Jl. Raya Lintas Timur plangkawati.

Labuhan Ratu VII, Kec. Labuhan Ratu

Kab. Lampung Timur Telp. 082380651111

Nama :
No RM :
Ruangan :
Tgl.Masuk :
Tgl.Keluar :

KOLOM DOKTER
DIAGNOSA UTAMA ICD-10 KEADAAN KELUAR
1…………………………………
1…… SEMBUH BELUM SEMBUH BAIK

DIAGNOSA SEKUNDER ICD-10 PROGNOSIS

1…………………………. 1……. Sangat memuaskan
2…………………………. 2……. Baik
3………………………… 3……. Sedikit harapan
4………………………… 4……. Tidak ada harapan
5………………………… 5…….
6………………………… 6……. LAMA RAWAT :……………..…HARI
7………………………… 7…….
8………………………… 8…….
9………………………… 9……. TANGGAL KELUAR :……../………/……….
STATUS PULANG
1.Dipulangkan
2. Atas permintaan sendiri
3. Melarikan diri
4. Selesai observasi
5. Pindah rs lain sebutkan
6. Meninggal : <48 jam > 48 jam
TINDAKAN ICD-9 LAMPUNG TIMUR,
1……………………………… AN.DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN
2……………………………… ANAK “MAWAR”
3……………………………… DOKTER PENANGGUNG JAWAB
4………………………………

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG