KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086
Call Center : 1500135 Fax : (021) 3148991, 3914661 Website: www.rscm.co.id

Jakarta, 23 Oktober 2019

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No.1077/SK-IV/IV/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Clara Menna, dokter umum pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto
Mangunkusumo, berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Koja Jakarta Utara
tertanggal sebelas April dua ribu delapan belas, dengan nomor surat : 38/VER/IV/2018/Sekja,
menerangkan bahwa: pada tanggal sebelas bulan April tahun dua ribu delapan belas, pukul
sepuluh Waktu Indonesia Barat, telah melakukan pemeriksaan luar mayat; dan tanggal sebelas
April tahun dua ribu delapan belas, pukul tiga belas lewat tiga puluh enam menit Waktu
Indonesia Barat, telah melakukan pemeriksaan bedah mayat/ pemeriksaan dalam mayat,
bertempat di ruang bedah jenazah Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo, terhadap mayat dengan nomor
register RSUPN CM 1517SKIII/4/2018 dengan keterangan sebagai berikut: --------------------

Nama : Tn. ODR------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki ------------------------------------------------------------------------
Umur : ± 22 tahun ----------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia -----------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan swasta -------------------------------------------------------------
Alamat : Kemayoran Timur, Kemayoran, Jakarta Pusat ---------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN LUAR: ---------------------------------------------------------------------------------
1. Label mayat: tidak ada. -------------------------------------------------------------------------------
2. Bungkus mayat: satu helai kain kafan berwarna putih -------------------------------------------
3. Perhiasan mayat: tidak ditemukan. ------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat : satu buah celana pendek berwarna hitam, merk HEIRA ukuran tidak ada,
pada bagian depan terdapat dua buah kantong kiri dan kanan tanpa isi, pada sisi kiri basah
terdapat tulisan EIGER. -------------------------------------------------------------------------------
5. Benda di samping mayat: tidak ada. ----------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh, sukar dilawan.----------------------------------------
Lebam mayat terdapat…
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086
Call Center : 1500135 Fax : (021) 3148991, 3914661 Website: www.rscm.co.id

Lanjutan VeR No.1077/SK-IV/IV/2018

Halaman ke-2 dari 6 halaman

Lebam mayat terdapat pada tubuh bagian belakang dan leher bagian depan, berwana merah
keunguan, hilang pada penekanan. ------------------------------------------------------------------
7. Mayat adalah seorang laki-laki, berbangsa Indonesia, dengan ras Mongoloid. --------------
Berumur kurang lebih dua puluh dua tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi baik. ---
Panjang tubuh berukuran seratus enam puluh tujuh sentimeter, berat tubuh lima puluh lima
kilogram, zakar disunat.-------------------------------------------------------------------------------
8. Identitas khusus: pada dahi sisi kiri tiga puluh satu sentimeter dari garis pertengahan depan
dan dua koma lima sentimeter diatas alis, terdapat jaringan parut sewarna kulit berukuran
dua kali nol koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------
9. Rambut berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang dua belas sentimeter. -------------------
Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya tebal, panjang nol koma delapan sentimeter. -------
Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang nol koma tujuh sentimeter. ---------
Kumis berwarna hitam, tumbuhnya lurus, nol koma lima sentimeter. -------------------------
Jenggot berwarna hitam, tumbuhnya tipis, panjang tiga sentimeter. ---------------------------
10. Mata kanan tertutup, selaput bening mata jernih, teleng mata berwarna hitam bulat dan
berdiameter tiga milimeter, warna tirai mata coklat gelap, selaput bola mata berwarna putih
dan tampak pelebaran pembuluh darah, serta selaput kelopak mata tampak pelebaran
pembuluh darah. ---------------------------------------------------------------------------------------
Mata kiri tertutup, selaput bening mata jernih, teleng mata berwarna hitam bulat dan
berdiameter tiga milimeter, warna tirai mata coklat gelap, selaput bola mata berwarna putih
dan tampak pelebaran pembuluh darah, serta selaput kelopak mata tampak pelebaran
pembuluh darah. ---------------------------------------------------------------------------------------
11. Hidung berukuran sedang. ----------------------------------------------------------------------------
Telinga berbentuk oval. -------------------------------------------------------------------------------
Mulut tertutup, lidah tidak terjulur dan tidak tergigit. --------------------------------------------
12. Gigi-geligi:lengkap tiga puluh dua buah -----------------------------------------------------------
Pada rahang atas kanan, gigi empat dan dua terpasang logam kawat gigi. --------------------
Pada rahang atas kiri, gigi dua, tiga, dan empat terpasang logam kawat gigi. ----------------
Pada rahang bawah kanan, gigi tiga, dua dan satu terpasang logam kawat gigi. -------------
Pada rahang bawah kiri, gigi satu terpasang logam kawat gigi. --------------------------------
13. Dari lubang mulut tidak keluar darah ataupun cairan. --------------------------------------------
Dari lubang hidung tidak keluar darah ataupun cairan. ------------------------------------------
Dari lubang telinga kanan tidak keluar darah ataupun cairan. ----------------------------------
Dari lubang telinga kiri tidak keluar darah ataupun cairan.--------------------------------------
Dari lubang kemaluan keluar cairan berwarna putih keruh. -------------------------------------
Dari lubang pelepas tidak keluar darah ataupun cairan ------------------------------------------
14.Luka-luka: ….
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086
Call Center : 1500135 Fax : (021) 3148991, 3914661 Website: www.rscm.co.id

Lanjutan VeR No.1077/SK-IV/IV/2018

Halaman ke-3 dari 6 halaman
14. Luka-luka: ---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pada leher depan sisi kiri tiga sentimeter dari garis pertengahan depan dan empat
sentimeter di bawah jakun terdapat luka lecet ukuran satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter.
2. Pada leher depan sisi kiri lima sentimeter dari garis pertengahan depan setinggi jakun
terdapat memar merah kehitaman ukuran delapan sentimeter kali tiga sentimeter.
3. Pada leher depan mulai dari garis pertengahan depan hingga ke sisi kanan setinggi jakun
terdapat lima luka lecet, ukuran terbesar satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter
dan ukuran terkecil nol koma lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
4. Pada leher samping kanan lima sentimeter di bawah liang telinga terdapat memar
kebiruan berjalan miring dari arah depan bawah ke belakang atas sepanjang sebelas
sentimeter. Luka berakhir di leher belakang sisi kanan dua sentimeter dari garis
pertengahan belakang tepat pada batas tumbuh rambut belakang.
Kesimpulan: pada pasien mayat laki-laki umur sekitar dua puluh dua tahun ditemukan
luka-luka lecet dan memar di sekeliling leher akibat kekerasan tumpul. Sebab mati tidak
dapat ditentukan karena belum dilakukan bedah mayat.
15. Patah tulang: tidak ditemukan.
16. Lain-lain:
1. Darah diambil sebanyak sembilan milliliter dan didapatkan golongan darah O
2. Urin diambil sebanyak dua belas milliliter
3. Kulit wajah dan leher berwarna lebih gelap daripada bagian kulit lainnya
4. Jari di bawah kuku tangan dan kaki berwarna kebiruan.

PEMERIKSAAN DALAM: ------------------------------------------------------------------------------

17. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kekuningan, daerah dada setebal sepuluh milimeter,
daerah perut dua puluh milimeter. Otot-otot berwarna merah kecoklatan, cukup tebal. ----
Sekat rongga badan kanan setinggi tulang iga ke-lima dan kiri setinggi iga ke-enam. ------
Tulang dada utuh. --------------------------------------------------------------------------------------
Iga-iga utuh. --------------------------------------------------------------------------------------------
Dalam rongga dada sebelah kanan kosong, sebelah kiri kosong. -------------------------------
Kandung jantung tampak tiga jari diantara kedua paru, berisi cairan encer berwarna
kekuningan sebanyak sepuluh mililiter. ------------------------------------------------------------
18. Jaringan ikat bawah kulit daerah leher sisi kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan
depan, satu sentimeter di bawah jakun, terdapat dua buah resapan darah berukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter dan satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter. --------
Otot leher sisi kiri…
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086
Call Center : 1500135 Fax : (021) 3148991, 3914661 Website: www.rscm.co.id

Lanjutan VeR No.1077/SK-IV/IV/2018

Halaman ke-4 dari 6 halaman

Otot leher sisi kiri empat sentimeter dari garis pertengahan depan, satu setengah sentimeter
dibawah jakun terdapat satu buah resapan darah berukuran nol koma delapan sentimeter
kali nol koma lima sentimeter, meresap hingga lapisan dalam, dua sentimeter di bawahnya
terdapat resapan darah seluar dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
Otot leher sisi kanan enam sentimeter dari garis pertengahan depan setinggi jakun, terdapat
satu resapan darah satu kali satu sentimeter. Pada otot leher kanan terdapat dua berpesaran
kelenjar getah bening. ---------------------------------------------------------------------------------
19. Selaput dinding perut berwarna kelabu mengkilat. -----------------------------------------------
Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan, tebal. -------------------------------------------
Dalam rongga perut tidak terdapat cairan. ---------------------------------------------------------
20. Lidah berwarna kelabu kecoklatan, kenyal, penampang berwarna cokelat kemerahan.-----
Tulang lidah utuh. -------------------------------------------------------------------------------------
Rawan gondok utuh. -----------------------------------------------------------------------------------
Rawan cincin utuh. ------------------------------------------------------------------------------------
Kelenjar gondok berwarna merah kecoklatan, perabaan kenyal. -------------------------------
Penampang resapan darah ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter, berat sepuluh gram.
Kelenjar kacangan tidak ditemukan. ----------------------------------------------------------------
Kerongkongan berisi lendir cokelat, selaput lendir mengkilap. ---------------------------------
Ujung batang tenggorok terdapat bintik-bintik perdarahan. -------------------------------------
21. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat, berwarna ungu kemerahan, perabaan kenyal,
ukuran lingkaran katup serambi kanan sebelas sentimeter, ukuran lingkaran katup serambi
kiri sebelas sentimeter, ukuran lingkaran katup pembuluh nadi paru delapan sentimeter, dan
ukuran lingkaran katup batang nadi lima koma lima sentimeter. -------------------------------
Tebal otot bilik kanan lima milimeter dan tebal otot bilik kiri lima belas milimeter. -------
Pembuluh nadi jantung tidak teraba mengeras, tidak tampak penebalan, sekat jantung
berwarna coklat homogen.----------------------------------------------------------------------------
22. Paru kanan terdiri atas tiga baga, berwarna keunguan, perabaan spons, penampang
berwarna merah, pada pemijatan darah dan busa, berat tiga ratus dua puluh gram. Pada
permukaan kiri baga atas dan tengah terdapat perlengketan dengan sekat rongga badan.
Pada permukaan paru kanan depan tampak bintik-bintik hitam, dan pada permukaan antar
baga terdapat bintik-bintik perdarahan. -------------------------------------------------------------
Paru kiri terdiri atas dua baga, berwarna keunguan, perabaan spons, penampang berwarna
merah, pada pemijatan keluar darah dan busa, berat dua ratus delapan puluh gram. Pada
permukaan paru kiri depan tampak bintik-bintik hitam dan pada permukaan antar baga kiri
terdapat bintik-bintik perdarahan. ------------------------------------------------------------------

23. Limpa berwarna kelabu kecoklatan,….

 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086
Call Center : 1500135 Fax : (021) 3148991, 3914661 Website: www.rscm.co.id

Lanjutan VeR No.1077/SK-IV/IV/2018

Halaman ke-5 dari 6 halaman

23. Limpa berwarna ungu kehitaman, permukaan berkerut, perabaan kenyal padat, penampang
berwarna ungu kehitaman, gambaran limpa jelas dan pada pengikisan jaringan terikut, berat
dua ratus lima puluh gram. ---------------------------------------------------------------------------
24. Hati berwarna coklat kemerahan, permukaan licin, tepi tajam, perabaan kenyal, penampang
berwarna ungu kemerahan, gambaran hati jelas, berat seribu tujuh ratus gram. -------------
25. Kelenjar empedu berisi cairan coklat hijau, selaput lendir seperti beludru, saluran empedu
tidak tersumbat. ----------------------------------------------------------------------------------------
26. Kelenjar liur perut berwarna coklat kekuningan, permukaan berbaga-baga, perabaan
kenyal, penampang berwarna coklat kemerahan, gambaran kelenjar jelas, berat serratus
sepuluh gram. Pada permukaan depan tampak resapan darah seluas sembilan sentimeter
kali empat sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------
27. Lambung kosong, pada selaput lendir terdapat pelebaran pembuluh darah. -----------------
Pada usus dua belas jari terdapat isi lender kehitaman merah, selaput lender kelabu
kemerahan, terdapat pelebaran pembuluh darah. -------------------------------------------------
Pada usus halus sepertiga atas terdapat lendir berwarna kelabu, selaput lendir berwarna
kelabu kemerahan. ------------------------------------------------------------------------------------
Pada sepertiga tengah terdapat lendir berwarna kuning kehijauan, selaput lendir berwarna
kelabu kemerahan. ------------------------------------------------------------------------------------
Pada sepertiga bawah terdapat lendir kuning kehijauan, selaput lendir berwarna kelabu
kemerahan. ---------------------------------------------------------------------------------------------
Pada usus besar terdapat isi massa tinja berwarna coklat kehijauan. --------------------------
28. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapesium, berwarna kuning kecoklatan, penampang
berlapis, berat sepuluh gram. -------------------------------------------------------------------------
29. Kelenjar anak ginjal kiri berbentuk trapesium, berwarna kuning kecoklatan, penampang
berlapis, berat sepuluh gram. -------------------------------------------------------------------------
30. Ginjal kanan terdapat simpai lemak cukup tebal, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan
ginjal licin berwarna ungu, penampang berwarna ungu kemerahan, gambaran ginjal jelas,
piala ginjal kosong, saluran kemih kosong, berat seratus gram. --------------------------------
Ginjal kiri terdapat simpai lemak berukuran cukup tebal; simpai ginjal mudah dilepas;
permukaan ginjal licin berwarna ungu kemerahan, penampang berwarna ungu kemerahan;
gambaran ginjal jelas; piala ginjal kosong, tampak pemlebaran pembuluh darah; saluran
kemih tidak tersumbat; berat serratus dua puluh gram. ------------------------------------------
31. Kandung kemih kosong, selaput lendir kelabu mengkilat, tampak pelebaran pembuluh
darah. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
32. Prostat berukuran empat sentimeter kali dua sentimeter kali dua sentimeter, penampang
berwarna kelabu kecoklatan, perabaan kenyal. ----------------------------------------------------
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086
Call Center : 1500135 Fax : (021) 3148991, 3914661 Website: www.rscm.co.id

33. Kulit kepala bagian dalam: tidak tampak resapan darah. ----------------------------------------
Tulang tengkorak: utuh. -------------------------------------------------------------------------------
Selaput keras otak: tidak terdapat resapan darah dan utuh. --------------------------------------
Selaput lunak otak: utuh. -----------------------------------------------------------------------------
Otak besar: permukaan tampak pelebaran pembuluh darah, pada penampang terlihat batas
abu putih jelas. -----------------------------------------------------------------------------------------
Otak kecil: tonjolan sisi kanan lebih tinggi nol koma lima sentimeter daripada tonjolan sisi
kiri. Batas putih abu masih jelas, tampak pelebaran pembuluh darah. -------------------------
Batang otak: terdapat pelebaran pembuluh darah. ------------------------------------------------
Bilik otak: kosong. -------------------------------------------------------------------------------------
Berat otak : seribu lima ratus dua puluh. -----------------------------------------------------------
34. Saluran luka tidak ada. --------------------------------------------------------------------------------
35. Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. --------------------------------------------------------
36. Lain-lain: ------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pada pemeriksaan getah paru terdapat tanaman air (ganggang). ---------------------------

KESIMPULAN: -------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan terhadap mayat laki-laki berusia sekitar tiga puluh satu tahun, ras -----------
Mongoloid, bergolongan darah --
Lanjutan VeR No.1077/SK-IV/IV/2018
Halaman ke-6 dari 6 halaman

mongoloid, bergolongan darah O, identitas khusus berupa dengan jari telunjuk tangan kiri tidak
ada, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------------------------------
Selanjutnya, ditemukan tanda-tanda mati lemas dan tanda-tanda terendam, serta luka-luka
akibat gigitan hewan pengerat. Jaringan ikat bawah kulit daerah leher tampak berwarna lebih
gelap dari sekitarnya. Dalam rongga dada dan rongga perut terdapat cairan sebanyak seratus
delapan puluh milimeter kubik. Pada kerongkongan terdapat taoge dan sedikit pasir. Pada
batang tenggorok terdapat sedikit butiran pasir. Pada lambung ditemukan makanan setengah
tercerna menunjukkan korban telah makan kurang dari dua jam hingga empat jam sebelum
meninggal. Pada pemeriksaan getah paru ditemukan tanaman air (ganggang). -------------------
Sebab kematian mayat tersebut adalah akibat tenggelam dalam air dengan ditemukannya benda
asing dalam kerongkongan batang tenggorok, ganggang pada paru dari pemeriksaan
mikroskopis getah paru, dibentuk dan ditemukan tanda-tanda terendam. -------------------------
Perkiraan waktu kematian antara delapan belas jam hingga dua puluh empat jam sebelum bedah
mayat dilakukan (sebelum hari Senin, tanggal dua puluh tiga bulan Oktober tahun dua ribu
sebelas, pukul delapan lewat empat puluh lima menit Waktu Indonesia Barat). ------------------
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086
Call Center : 1500135 Fax : (021) 3148991, 3914661 Website: www.rscm.co.id

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana. -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

dr. Clara Menna

NIP: 1506726126