Health Care Financing

(Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan

Sesi 5

Dr. Mahlil Ruby

Kuliah Ekonomi Kesehatan
1
Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby
STIKIM 2014
Tujuan Pembelajaran
 Memahami isu-isu utama dari Pembiayaan
Kesehatan

 Mengetahui reformasi Pembiayaan Kesehatan

 Mengidentifikasi Struktur Pembiayaan Kesehatan

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 2

A. Isu-isu Pembiayaan kesehatan

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 3

 Definisi Operasional
Pembiayaan Kesehatan:
Semua biaya yang secara eksplisit di
alokasikan untuk meningkatkan atau
mencegah penurunan status kesehatan
masyarakat (Health Canada, 1996).
Dalam proses sering menghadapi kesulitan dalam batasan
pembiayaan kesehatan:

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 4

Governments and health systems

“Governments should be the stewards of their

national resources….In health this means being
ultimately responsible for the careful management
of their citizens’ wellbeing….For every country it
means establishing the best and fairest health system
possible. The health of the people must always be a
national priority”

WHO 2000
Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 5
Mengapa biaya kesehatan
meningkat?

Ageing
Population
Technology (transisi Demografi)

Patient Lingkungan
Awareness (ekonomi, fisik)
(sosek)

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 6

Masalah potensial…

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 7

Isu Pembiayaan Kesehatan
Pemerintah
I. Mengapa perlunya peran pemerintah dalam
pembiayaan kesehatan?
II. Bagaimana peran pemerintah dalam pembiayaan
kesehatan?
III. Berapa besar peran pemerintah dalam pembiayaan
kesehatan (existing & normative)?
IV. Masalah pembiayaan kesehatan
V. Bagaimana membagi peran pemerintah pusat dan
daerah dalam pembiayaan kesehatan?

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 8

Latar belakang:
 WHR 2000: besar biaya kesehatan berkorelasi
dengan kinerja sistem kesehatan suatu negara
 Sistem Kesehatan Indonesia menempati urutan ke
102
 Rendahnya biaya kesehatan yang dikeluarkan oleh
pemerintah
 Status kesehatan (AKI, AKB dan LE) masih
tertinggal dari negara-negara tetangga

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 9

I. Mengapa Perlunya Peran Pemerintah
dalam Pembiayaan Kesehatan?

1. Legal aspect
2. Adanya kegagalan pasar
3. Adanya hubungan timbal balik kesehatan dan
pembangunan ekonomi (Investasi)
4. Perubahan lingkungan dan sosial masyarakat

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 10

 1.1. Legal aspect
a. UUD 1945 Pasal 28H
(1) “Setiap Orang Berhak hidup sejahtera… serta berhak memperoleh pelayanan
kesehatan”
b. UU No. 36/2009 Pasal 4
“Setiap orang berhak atas kesehatan”

c. Komitmen global
• Deklarasi Hak Azasi Manusia PBB dan
• Konstitusi WHO 1948
“Kesehatan adalah hak asasi manusia yang paling fundamental”
• Konvensi PBB untuk Hak-hak Anak (1989)
“Semua anak berhak mendapatkan makanan yang cukup dan bergizi”
“Semua anak berhak mendapatkan jaminan kesehatan”
• World Summit for Children (1990):
Indonesia turut menyatakan komitmen untuk memprioritaskan
kesejharataan anak

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 11

1.2. Kegagalan PASAR
Tujuan utama mekanisme pasar adalah efisiensi
sehingga konsumen yang diuntungkan
Mekanisme pasar berlaku jika informasi (variasi harga,
variasi kualitas) yang cukup terhadap barang di
pasar.
Informasi dan efisiensi ini susah dicapai karena:
a. adanya karakteristik pelayanan kesehatan
(Evans,1984 ):
1. Uncertainty
2. Asymmetry of information
3. Externality
Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 12
a.1. Uncertainty
 Kebutuhan terhadap pelayanan kesehatan tidak bisa
dipastikan waktunya, tempatnya, dan biayanya. Sifat
ini yang melatarbelakangi mekanisme asuransi
kesehatan. Bapel menghimpun (pool) risiko
perorangan menjadi risiko kelompok. Dengan
membagi risiko ini kepada kelompok (membayar
premi) maka risiko tiap orang menjadi kecil/ringan
karena dipikul bersama.

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 13

a.2. Asymmetry of Information
 Konsumen berada dalam posisi lemah dan
provider (dokter, RS dll) mengetahui jauh lebih
banyak tentang manfaat dan kualitas pelayanan
yang dijualnya. Akibatnya, konsumen menjadi
mangsa provider (supply induce demand). Disini
peran pemerintah sebagai pemantau dan
pengendali untuk melindungi konsumen yang
lemah.

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 14

a.3. Externality
 Konsumsi pelayanan kesehatan tidak saja
mempengaruhi pembeli tetapi juga bukan pembeli.
Misalnya: pelayanan kesehatan penyakit TBC
terhadap individu tertentu, melindungi masyarakat
sekitarnya terhadap penularan penakit itu. Demikian
juga dengan rokok, selain berdampak negatif
terhadap perokok dan bukan perokok. Akibatnya
butuh subsidi dalam berbagai bentuk

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 15

Sifat eksternaliti ini memilahkan beberapa jenis produk
Pelayanan kesehatan yaitu:

Jenis Excluda Marginal Rivalry externality

produk bility cost
Public _ _ _ +
goods
Merit + + + +
Goods
Private + + + _
Goods

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 16

b. Aspek Sosial Pelayanan Kesehatan
 Bidang kedokteran tidak bisa membiarkan seseorang
yang perlu bantuan meski teknologi dan biaya tidak
ada. Dokter mencari teknologi baru yang biayanya
mahal shg berdampak pada tarif menjadi mahal.
Akibatnya tidak terjangkau oleh masyarakat tertentu.
 Keluarga dan pasien menyerahkan sepenuhnya
kepada keputusan dokter yang terbaik. Hubungan
pasien dan dokter yang tidak seimbang

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 17

c. Biaya Kesehatan tinggi terus
1. Meningkat jumlah penduduk
2. Masalah kesehatan makin besar baik secara
kuantitatif (penyakit infeksi) dan kualitatif
(degeneratif)
3. Perkembangan teknologi kedokteran (obat, bahan,
alat dan intervensi)
4. Demand masyarakat terhadap pelayanan bermutu
5. Padat karya sehingga komponen gaji menjadi
sangat tinggi (spesialisasi dll)

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 18

 d. Tidak mudah keluar masuk pasar

 Aspek kesinambungan. Sektor ekonomi lain, keluar

masuknya supplier dalam pasar tidak menjadi masalah
karena sesuai dengan permintaan pasar. Bagaimana jika
sektor kesehatan seperti itu? Di samping itu, jika daerah
yang menguntungkan mereka masuk pasar, jika daerah
yang terpencil mereka keluar dari pasar.
 Tidak semua produk kesehatan menarik bagi sektor
swasta, misalnya penyemprotan malaria, imunisasi dasar
penduduk pedesaan, dan sebagainya yang “need”
masyarakat terhadap kesehatan. Apakah ini harus
ditunggu mekanisme pasar?

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 19

 1.3. Hubungan timbal balik antara kesejahteraan,
ekonomi dan kesehatan
Pendidikan
Pendidikan Lanjut
Dasar
Mutu
Tenaga
Kerja
Kesehatan
Anak Produktifita
KESEJAHTERAAN
PENDUDUK s

Kesehata
n Ekonomi
Wanita Daerah
• Growth Rate
Pendidikan • Pemerataan
Wanita

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 20

Perkiraan Kerugian Jangka Pendek Akibat
Penyakit di Kabupaten Bogor

Penduduk : 3.398.077 jiwa

Biaya berobat
Biaya Kesehatan Rumah Tangga (1999) : Rp. 114.157.264.123

Kehilangan hari produktif karena sakit (1999)

prevalens : 22,3% per bulan
jumlah sakit: 757.142 orang
rata-rata hilang hari produktif: 4,4 hari
jumlah hari produktif yg hilang: 757.142 x 12 x 4.4 =
39.977. 097 hari
penghasilan rata-rata @ Rp 15,000 (UMR 1999)
total loss: 599.656.464.000
Total loss masyarakat pertahun : Rp. 713.813.728.123
TOTAL APB : Rp. 655.020.354.000

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 21

 Kerugian ekonomi dan sosial
jangka jangka
pendek panjang
Kerugian ekonomi Kerugian ekonomi
* Biaya kesehatan RT * Anggaran pendidikan mubazir
* Biaya kesehatan pemerintah * Mutu tenaga keja rendah
* Biaya kesehatan perusahaan * Hanya sebagai tenaga kasar
* Hilangnya waktu produktif * Economic growth lamban
* Daya saing di pasar global rendah

Kerugian sosial
Kerugian sosial
* Rasa nyaman terganggu
* Pengangguran
* Kegiatan sosial terganggu
* Kriminalitas
* Child labor
* Konflik sosial
* Prostitusi anak

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 22

Kerugian jangka panjang

Ibu Hamil
IQ
(Intelligence Quotient)
EQ
Bayi (Emotional Quotient)
Pertumbuhan &
Perkembangan
Fisik & Otak
Balita

Mutu
Pendidikan Tenaga Kerja

Tatanan Kehidupan

Sosial Ekonomi
Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 23
Dampak Gizi dan kesehatan terhadap
pertumbuhan dan perkembangan otak

ANAK

Gizi kurang & infeksi Gizi cukup & sehat

Anak
Anak cerdas
cerdas
“Otak
“Otak Kosong”
Kosong” bersifat
bersifat permanen
permanen
“Irreversible
“Irreversible loss
loss of
of Mutu
Mutu SDM
SDM
opportunity”
opportunity”

LOST
LOST GENERATION
(Generasi
GENERATION Penghasilan
(Generasi yg.
yg. hilang/Pekerja
hilang/Pekerja
kasar)
kasar)
Tinggi

Beban Sumberdaya
Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 24
1. Transisi demografi
2. Perubahan lingkungan
3. Dinamika Sosial-ekonomi
penduduk

Perubahan
masalah kes.
PEMBIAYAAN
Desentralisasi KESEHATAN

Globalisasi

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 25

Tabel-1. Prevalensi beberapa penyakit infeksi
Jenis Disparitas wilayah Disparitas strata ekon
Nasional
penyakit Ter-rendah Ter-tinggi Ter-rendah Ter-tinggi Q1 Q5
Filaria 1,10% 0,30% 6,4% DIY NAD 0,11% 0,09%
DBD 0,60% 0,30% 2,50% Bali NTT 0,59% 0,66%
Malaria 2,90% 0,20% 26,10% Jatim Papua Brt 3,05% 2,52%

ISPA 25,50% 17,50% 41,10% Sumsel NTT 27,01% 23,43%

Pneumonia 2,10% 0,77% 4,53% Lampung Grntalo 2,40% 1,69%
Tbc 0,99% 0,30% 2,50% Sumsel Pap.Brt 1,07% 0,82%
Campak 1,20% 0,44% 3,20% Pap.Barat Sulbar 1,45% 0,84%

Tifoid 1,60% 0,77% 2,96% Kepri NAD 1,70% 1,40%

Hepatitis 0,60% 0,20% 1,90% Lampung NTT/Sultg 0,60% 0,60%
Diare 9,00% 4,40% 18,90% Malut NAD 10% 7,90%

DBD: MALARIA
1. NAD : 1. NAD :
1,10% 3,66%
2. Nasional : 0,11 % 2. Nasional : 2,85 % ISPA
TB: PNEUMONIA
1. NAD : 1. NAD : 3,97 1. NAD : 36,6%
1,45% 2. Nasional: 2,13% 2. Nasional: 25,%
2. Nasional : 0,99 % Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 26
 Tabel-3. Prevalens beberapa penyakit non-infeksi
Disparitas wilayah Disparitas strata ekon
Jenis penyakit Nasional
Ter-rendah Ter-tinggi Ter-rendah Ter-tinggi Q1 Q5
Sakit sendi 30,3% 22,90% 41,70% Malut DKI 31,50% 38,40%
Hipertensi 31,70% 20,10% 39,60% Pap.Brt Kalsel 30,50% 33,00%
Stroke (/1000) 8,3% 3,80% 16,60% Papua NAD 7,70% 9,30%

Asma 3,50% 1,50% 6,50% Lampung Sulteng 3,90% 3,10%

Jantung 7,20% 2,60% 12,60% Lampung NAD 6,80% 7,30%
DM 1,10% 0,40% 2,60% Lampung DKI 0,80% 1,70%
Tumor 4,30% 1,50% 9,60% Maluku DIY 3,20% 5,90%

Psikotik 4,60% 0,90% 20,30% Maluku DKI

DM:
Glaukoma 4,60% 0,40% 18,50% Riau DKI
Thalasemia 1,50% 0,10% 13,40% Kalbar NAD 1. NAD :
Hemofili 1,30% 0,10% 9,50% SU, KB, Sulut DKI 1,7%
2. Nasionl:
Mntl/Emsnl 11,60% 5,10% 20% Kepri Jabar 1,1%10,10%
12,90%

Survei 1000 pasien di 20 Puskesmas,

di 11 Kab/Kota (2002)
Depresi 28.7%
PENYAKIT NON-INFEKSI  Depresi berulang 10.9%
ANCAMAN ESKALASI BIAYA YG Panik 18.4%
Stres pasca trauma 8.8%
TIDAK ADA LANGITNYA !! Cemas menyeluruh 7.7%
Narkoba 16.0%
Gangguan jiwa seluruhnya 51.1%
Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 27
PENYAKIT INFEKSI

PENYAKIT NON-INFEKSI

RE-EMERGING DISEASES:

(1) FRAMBOESIA BEBAN MULTIPLE

(2) LEPTOPSIROSIS (?) SISTEM KESEHATAN
(3) CHIKUNGUNYA
(4) DLL BEBAN MULTIPLE
PEMBIAYAAN KES
NEW-EMERGING
DISEASES:
MEMERLUKAN:
(1) FLU BURUNG 1. UPAYA KURATIF
(2) HIV/AIDS 2. UPAYA PROMOTIF &
(3) KERACUNAN BAHAN PREVENTIF
BERACUN/BERBAHAY 3. LINTAS SEKTOR
A 4. SDM, BIAYA, SARANA
(4) DLL 5. REGULASI
Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 28
 KEBIJAKAN GLOBAL, NASIONAL, LOKAL
GLOBAL  MDGs NASIONAL  SPM/RPJMN
1. Gizi No Jenis Pelayanan Indikator Kinerja

2. Kematian anak 1 Pelayanan Kesehatan Dasar 1. Cakupan kunjunan ibu hamil K4

2. Cakupan komplikasi kebidanan yg ditangani
3. Kematian Ibu 3. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
yg memiliki kompetensi kebidanan
4. Tbc/Malasia/HIV/AIDS 4. Cakupan pelayanan nifas
5. Cakupan neonatus dgn komplikasi yg ditangani
5. Air bersih 6. Cakupan kunjungan bayi
6. Obat essensial 7. Cakupan desa/kelurahan UCI
8. Cakupan pelayanan anak balita
9. Cakupan pemberan MP ASI anak usia 6 - 24 bulan
keluarga miskin
10. Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
11. Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat
12. Cakupan peserta KB aktif
13. Cakupan penemuan dan penanganan pendrita penyakit
14. Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin
2 Pelayanan Kesehatan Rujukan 15. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan masyarakat miskin
16. Cakupan pelayanan gawat darurat level 1 yg harus
diberikan sarana keehatan (RS) di Kab/Kota
3 Penyelidikan epidemiologi 17. Cakupan desa/kelurahan mengalami KLB yg dilakukan
dan penangulangan KLB penyelidikan epidemiologi < 24 jam
4 Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat 18. Cakupan desa siaga aktif

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 29

Trend Penyebab Kematian di
Indonesia 1992 - 2007
30

25

20

15
SKRT 1992
SKRT 1995
10 SKRT 2001
Riskesdas 2007

a l a n a a n an si si
at ka as
m na a s la f e k
r in a l r p u In
p e el eo
p ce na i rk
ec N Pe
n
Pe
r S
K

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 30

Dinamika masalah
kesehatan Kebutuhan pembiayaan
kes.
TRANSISI EPIDMLOGI: 1. Hipertensi, DM, Jiwa, Keccelakaan, Gizi
1. PTM 2. ISPA, Diare, DBD, Filaria, Malaria, dll
2. PM: (konvensiional, re- emerging, 3. Framboesia, leptospirosis, dll
new-emerging) 4. Flu burung, HIV/AIDS, dll

DETERMINAN 1. KB, KIA, Imm, Gizi, MTBS

1. TFR: 4,5 jt ibu, 4,5 jt bayi/thn 2. Kesling
2. Lingkungan (air, sanitasi, B-3) 3. Promkes
3. Perilaku: PHBS

DISPARITAS:
1. DTPK
1. Horizontal
2. Subsidi kes. Penduduk miskin
2. Vertikal

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 31

Dinamika masalah kesehatan
DESENTRALISASI:
1. Fokus pembiayaan: kuratif
2. PH: underfunded
3. Biaya operasional kegiatan
langsung sangat keci
4. Pembiayaan pddk miskin
non-quota pusat
5. Kapasitas fiskal bervariasi
6. Peraturan keuangan daerah
Kebutuhan pembiayaan
kes.
1. Pembiayaan Program Kesmas
2. Kecukupan biaya operasional
kegiatan langsung
3. Peran daerah dlm Jamkeda
4. Sentralisasi anggaran kesehatan?
5. Revisi peraturean keuangan daerah

GLOBALISASI 1. Pembiayaan “World class htlh

1. Outflow penduduk mampu ke service”
LN 2. Pembiayaan penapisan teknologi
2. Intrusi teknologi canggih

ANCAMAN KRISIS
PEMBIAYAAN KESEHATAN
Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 32
Indonesia 2020: usia tua 18,2 juta 
penduduk Australia sekarang
Bayi Balita SD-SLTP-SLTA PT Angk.Kerja Usila

Tahun Bayi 0-4 5-19 20-24 25-64 65+ Total

2005 4.081.620 20.408.100 62.941.300 21.123.900 104.457.300 10.967.700 219.898.300
2006 4.096.620 20.483.100 62.711.800 21.101.800 107.208.400 11.230.300 222.735.400
2007 4.111.700 20.558.500 62.515.100 21.080.200 109.916.800 11.519.400 225.590.000
2008 4.126.680 20.633.400 62.324.400 21.062.000 112.607.700 11.827.000 228.454.500
2009 4.141.960 20.709.800 62.130.800 21.045.200 115.264.000 12.144.400 231.294.200
2010 4.157.240 20.786.200 61.949.000 21.033.300 117.901.800 12.469.100 234.139.400
2011 4.165.440 20.827.200 61.706.600 21.162.800 120.419.600 12.856.400 236.972.600
2012 4.174.560 20.872.800 61.477.600 21.297.200 122.913.900 13.254.200 239.815.700
2013 4.183.360 20.916.800 61.250.600 21.434.400 125.362.200 13.681.900 242.645.900
2014 4.191.700 20.958.500 61.011.600 21.568.100 127.731.400 14.163.800 245.433.400
2015 4.197.920 20.989.600 60.762.300 21.698.800 130.016.400 14.712.900 248.180.000
2016 4.200.320 21.001.600 61.022.000 21.315.200 132.340.200 15.255.700 250.934.700
2017 4.201.200 21.006.000 61.260.100 20.924.600 134.651.000 15.828.600 253.670.300
2018 4.200.240 21.001.200 61.418.500 20.526.700 136.925.100 16.487.600 256.359.100
2019 4.197.260 20.986.300 61.658.000 20.121.800 139.948.000 17.272.800 259.986.900
2020 4.190.900 20.954.500 61.813.200 19.707.900 140.838.800 18.225.200 261.539.600
2021 4.183.400 20.917.000 61.952.200 19.801.500 142.337.800 19.094.100 264.102.600
2022 4.175.360 20.876.800 62.084.500 19.892.200 143.720.900 20.037.500 266.611.900
2023 4.166.040 20.830.200 62.203.800 19.979.700 144.986.900 21.040.100 269.040.700
2024 4.155.780 20.778.900 62.306.900 20.063.400 146.143.400 22.083.800 271.376.400
2025 4.143.540 20.717.700 71.406.500 Sesi 5 Ekokes Mahlil
20.145.800 Ruby
138.218.000 23.163.400 273.651.400
33
 II. Peran Pemerintah dalam pembiayaan kesehatan
KERANGKA PENDANAAN MENURUT WHO:

Piblic goods
no

yes Demand no
Katastropik
Cukup yes
yes
no no
yes Miskin
Cost- Asuransi,
Effektif Equity Regulated
no Market
yes yes
no
Dana Publik, Swasta,
Tidak
Publik Sosial komersial
Sumber WHR 2000

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 34

 Peran sebagai pembayar dan atau penyelenggara

H C Financing & D elivery: D om inan

F inancing

Publik Sw asta

Inggris, A ustralia, Indonesia, neg

D elivery

Publik berkem bang

M alaysia
M uangtai, Filipina
Sw asta A m erika
Jerman, Jepang,
K anada, Taiw an,
Perancis, dsb

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 35

 PERAN MENURUT JENIS BARANG/PRODUK

jenis Public Pelayanan Private

produk goods esensial goods
Peran gakin
Stewardship/ public public Public
regulation
Delivery Public/ Public/ Private
private private
financing public public prvate

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 36

 Ciri-ciri Public, merit dan private goods
Jenis Externality Excludabilit Rivalry
y
Public Ya tidak tidak
Merit Ya Ya Ya
Private Tidak Ya Ya

Externality: Intervensi/barang tersebut berdampak terhadap orang lain

Excludability: tidak dapat melarang orang lain untuk menikmati intervensi
Rivalry: tidak ada persaingan atau tidak mengurangi hak orang lain ketika
Intervensi itu dilakukan.

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 37

Konsep Public Goods, Merit Goods dan Private Goods

1. Environmental sanitation
Public goods 2. Vector control
3. Immunization
4. Health promotion
Merit good 1. CDC
(Quasi public 2. MCH
goods) 3. FP
4.<5 nutrition
1. Cosmetic surgery
Private goods 2. Medical check up
3. Luxury ammenity services
4.. Etc

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 38

 Pure Private
Goods
No/low fees Some/high fees

Cosmetic surgery
Open heart surgery
Kidney dialysis Curative
VIP IP care
2nd class IP care
OP hospital self-referrals Private sector
OP hospital referrals predominates
Hospital outpatient
Public sector
predominates Health center curative
Maternal and Child Health
Family Planning
Comm Disease Control Preventive
Environmental sanitation
Water supply

Pure Public Goods

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 39

 Cost effective intervention (WHR 2000)
1. TH/ of TB: DOTS
2. MCH/SAFE MOTHERHOOD : ANC, safe delivery
3. FP: CIE and FP services
4. SCHOOL HEALTH: Hlth Education, nutrition, worm
treatment , micronutrient and supplementary food
5. IMCI: Case mgt of ARI, diarrhea, malaria, measles,
under nutrition, immunization, breast feeding,
micronutrient & Fe, worm th/
6. PREVENTION OF HIV/AIDS: CIE for CSW & general
public, safe blood supply, mass th/ for STD
7. TH/ STD: case management: standard D/ and Th/
8. EPI plus: BCG, OPV, DPT, HepB, TT
9. MALARIA: case mgt + prevention (e.g. treated bed
net)
10. TOBACO CONTROL: CIE, tax on cigarette, legal action
11. NON-INFECTION & INJURY: screening and secondary
prevention

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 40

 Apa yang dibiayai

UKP UKM
Infeksi Promkes
Non-infeksi Vector control
Maternal Sanitasi umum
Untuk Gizi Kes. Lingkungan
siapa Immunisasi, dll Dll

Miskin Pemerintah Pemerintah Siapa yg

membiayai
Non miskin Masyarakat Pemerintah/Masy

Sistem asuransi Anggaran Dinkes

Risk pooling Peran serta masy
Resource pooling Public-private part,

Asuransi Mekanisme Dinkes

Jaminan Kes. Swasta
Sosial Pengelola LSM
Masyarakat
ascobatgani/07
Kapitasi
FFS Budget
Budget Outsourcing

Provider
* Pemerintah Provider
* Swasta * Pemerintah
* Swasta

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 41

SPM Kesehatan (Permenk741741/2008)
Target Target
No Jenis Pelayanan Indikator Kinerja 2010 2015
A Kesehatan dasar 1 % Kunjungan bumil K4 95
2 % Komplikasi kebidanan ditangani 80
3 % Tolong salin tenaga kesehatan 80
4 % Nifas 90
5 % Komplikasi neonatus ditangani 80
6 % Kunjungan bayi 90
7 % Universal child immunization 100
8 % Anak balita 90
9 % Pendamping ASI 6-24 bulan 100
10 % Balita gizi buruk 100
11 % Penjaringan Kesehatan SD 100
12 % KB Aktif 70
Penemuan dan penanganan
13 % penderita penyakit 100
14 % Kesehatan dasar miskin 100
B Kesehatan rujukan 1 % rujukan pasien miskin 100
2 % Gawat darurat level 1 kab/kota 100
C Epidemiologi & KLB 1 % Penyelidikan KLB < 24 jam 100
D Promkes & pemberdayaan 1 % Desa siaga aktif 80

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 42

 III. Besaran Pembiayaan Kesehatan (UU Kes
5% & 10%) Totaal Health Expenditure (2007) Health Expenditure per capita
THE as % Gov't % Private % OOP of % Gov't THE/Cap Gov't HE per Non-gov't % Gov't % Private
No Country
%GDP HE HE Private HE of US$ cap HE per cap
HE Total GE
1 Australia 8,9 67,5 32,5 55,5 17,6 3.986 2.691 1.295 0,68 0,32
2 Canada 10,1 70,4 29,6 49,6 18,1 4.409 3.086 1.323 0,70 0,30
3 China 4,3 44,7 55,3 92,0 9,9 108 49 59 0,45 0,55
4 Indonesia 2,2 54,5 45,5 66,2 6,2 42 23 19 0,55 0,45
5 Japan 8,0 81,3 18,7 80,8 17,9 2.751 2.237 514 0,81 0,19
6 Malaysia 4,4 44,4 55,6 73,2 6,9 307 136 171 0,44 0,56
7 Mexico 5,9 45,4 54,6 86,3 15,5 564 256 308 0,45 0,55
8 New Zealand 9,0 78,9 21,1 71,7 18,0 2.790 2.202 588 0,79 0,21
9 Phillipine 3,9 34,7 65,3 83,7 6,7 63 22 41 0,35 0,65
10 Rusia 5,4 64,2 35,8 83,0 10,2 493 316 177 0,64 0,36
11 Singapore 3,1 32,6 67,4 93,9 7,2 1.148 375 773 0,33 0,67
12 South Korea 6,3 54,9 45,1 79,2 12,1 1.362 748 614 0,55 0,45
13 Thailand 3,7 73,2 26,8 71,7 13,1 136 100 36 0,74 0,26
14 USA 15,7 45,5 54,5 22,6 19,5 7.285 3.317 3.968 0,46 0,54
15 Vietnam 7,1 39,3 60,7 90,2 8,7 58 23 35 0,40 0,60
AVERAGE 6,5 55,4 44,6 73,3 12,5 1.700 1.039 661,4 0,6 0,4
Source: WHR, 2010

ANCAMAN/TANTANGAN:
1. Aging population: PTM (DM, hipertensi, jantung, stroke, Ca, dll)
2. Intervensi “hilir” (kuratif, rely on insurance, lack of PH program
intervention)
Ke dua ancaman ini ada di
Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby
Indonesia43
KORELASI BELANJA KESEHATAN DGN BBRAP INDIKATOR KESEHATAN
Negara maju: korelasi lemah
Negara berkembang: korelasi positif
No Country THE/cap Le at MMR IMR <5 MR
birth
1 USA 7.285 78 11 7 8
2 Canada 4.409 81 7 5 6
3 Australia 3.986 82 4 4 5
4 New Zealand 2.790 81 9 5 6
5 Japan 2.751 83 6 3 3
6 Average 1.700 76 65 11 13
7 South Korea 1.362 80 14 5 5
8 Singapore 1.148 81 14 2 3
9 Mexico 564 76 60 15 17
10 Rusia (Fed) 493 68 28 9 11
11 Malaysia 307 73 62 6 6
12 Thailand 136 70 110 13 14
13 China 108 74 45 18 21
14 Phillipine 63 70 230 26 32
15 Vietnam 58 73 150 12 14
16 Indonesia 42 67 226 31 41

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 44

 JENIS PROGRAM NTT BALI LAMPUNG
PR.1 Program Kesehatan Masyarakat 12,14% 2,89% 4,58%
PR 1.1 KIA 1,73% 0,17% 0,35%
PR 1.2 Gizi 1,94% 0,22% 0,24%
PR 1.3 Imunisasi 0,22% 0,05% 0,09%
PR 1.4 TBC 0,08% 0,04% 0,07%
PR 1.5 Malaria 0,88% 0,03% 0,13%
Hasil DHA PR 1.6 HIV/AIDS
PR 1.7 Diare
0,11%
0,02%
0,06%
0,00%
0,00%
0,00%
di 3 PR 1.8 ISPA 0,00% 0,01% 0,02%
0,02% 0,16% 0,07%
propinsi
PR 1.9 Demam Berdarah
PR 1.10 Penyakit Menular Lain 0,32% 0,26% 0,08%

JENIS PR 1.11 Penyakit Tidak Menular

PR 1.12 KB
0,01%
0,99%
0,00%
0,53%
0,01%
0,47%
PROGRAM PR 1.13 UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)
PR 1.14 Kesehatan Remaja
0,22%
0,02%
0,04%
0,02%
0,04%
0,00%
PR 1.15 Kesehatan Lingkungan 3,27% 0,16% 0,30%
PR 1.16 Promosi Kesehatan 0,25% 0,72% 1,02%
PR 1.17 Penanggulangan Bencana 0,04% 0,01% 0,01%
PR 1.18 Surveilans 0,03% 0,02% 0,04%
PR 1.19 Program Kesehatan Masyarakat Lainnya 2,00% 0,40% 1,65%
PR 2 Program Upaya Kesehatan Perorangan 32,14% 45,53% 66,56%
PR 2.1 Pelayanan Rawat Jalan 3,09% 1,31% 2,94%
PR 2.2 Pelayanan Rawat inap 2,19% 0,73% 1,85%
PR 2.3 Pelayanan Rujukan 0,36% 0,42% 0,10%
PR 2.4 Pengobatan Umum (tidak jelas masuk PR 2.1- 2.3) 26,50% 43,07% 61,68%
PR 3 Program Yang Menyangkut Capacity Building/Penunjang 55,72% 51,57% 28,84%
PR 3.1 Administrasi & Manajemen 24,78% 27,55% 15,80%
PR 3.2 Sistem Informasi Kesehatan 1,67% 0,06% 0,02%
PR 3.3 Capacity Building 1,25% 0,16% 0,17%
PR 3.4 Pengadaan dan Pemeliharaan Infrastruktur 18,75% 12,28% 7,58%
PR 3.5 Pengawasan (Monitoring dan Supervisi) 1,15% 0,01% 0,01%
PR 3.6 Obat dan Perbekalan Kesehatan 7,41% 4,38% 2,49%
PR 3.7 Jaminan Kesehatan 3,27% 7,07% 2,69%
PR 3.8 Program Capacity Building/Penunjang Lainnya 0,49% 0,06% 0,09%
Grand Total 100,00% 100,00% 99,98%

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 45

IV. MASALAH GENERIK PEMBIAYAAN KES Pemerintah

1. Tidak cukup: benchmark:

US $34/kapita; dari semua sumber (WHO, 2000)
US$ 12 – 15 /cap; dari sumber pemerintah (WB,
1993) dan UU Kesehatan (5% pusat dan 10%
daerah)
TIDAK
2. Banyak untuk gaji : 50% - 60% BERRBA
3. Banyak untuk fisik: SIS
KINERA
4. Banyak untuk kegiatan TIDAK langsung
5. Kekurangan Anggaran Operasional langsung
6. Tidak sesuai masalah prioritas: banyak untuk
kuratif, lain-lain program kekurangan
7. Tergantung pada sistem OOP (Out of pocket
payment)
Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 46
 MASALAH GENERIK PEMBIAYAAN KES
MEKANISME PENGGANGGARAN (DESENTRALISASI FISKAL)
Desentralisasi
TIDAK MENDUKUNG ANGGARAN BERBASIS KINERJA Fiskal

ANGGARAN PUSAT

Provinsi
DANA
DEKONSENTRASI

Kabupaten/
DBH Kota
Anggaran DAU
Perimbangan APBD
DAK

PAD

TP
Bansos
PBI
BOK
Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 47
 MASALAH DLM
DESENTRALISASI FISKAL PAD
DAU
* Pajak daerah & pendapatan lain
* 60% - 80% utk bayar gaji * Jmlnya kecil
* Juga utk dana pendamping DAK disebagian besar daerah
* 2 – 10% dari total APBA
DAK
* Komplementer DAU
* Hanya utk fisik
* Atas dasar usulan daerah Kekurangan anggaran operasional
* Tapi dlm praktek ditentukan pusat Ineffective, slow progress in Tb,
* pengaruhi pemanfaatan DAU malaria, dhf, malnutrition & re-
emerging diseases, etc
BANSOS Kecenderungan utk belanja fisik,
* Dialokasikan utk Jamkesmas/Jamkesda Heavy spending for hospital
In-efisiensi teknis
* Bukan premi
DANA DEKON
* Dana pusat & propinsi, bukan daerah Mengancam
* Dikelola oleh pusat & propinsi pencapaitan
* Utk pelatihan, kordinasi, kdng2 belanja fisik target pemb.
* Mempengaruhi kegiatan rutin daerah Kes.nasional/M
TP DGs
* Untuk belanja fisik
Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 48
Ringkasan issue strategis
pembiayaan
1. 3 area masalah kesehatan:
(1) Masalah berkaitan dgn investasi manusia jangka panjang:
a. KB
b. KIA (ANC, Immunisasi, Linakes, K-nifas, K-neonatus, K-bayi)
c. Gizi : bumil, ibu menyusui, bayi, balita
(2) Masalah penyakit infeksi:
a. ISPA
b. Diare
c. Malaria, Tb, pneumonia MEMERLUKAN:
d. HIV/AIDS (?) Pencegahan 1. Temuan kasus dan pengobatan
e. DBD (kuraTIF)
f. Dll 2. Intervensi thd determinan:
(3) Masalah penyakit non-infeksi: a. Lingkungan
a. Hipertensi, b. Perilaku
b. Jantung c. Intervensi lintas sektor
b. Stroke 3. Pengembangan sistem kesehatan
c. Mental emosional
d. Dll
Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 49
V. Peran Pusat dan Daerah
 Pasal 11 ayat 2 UU 22/1999:”Bidang pemerintah yg
wajib dilaksanakan oleh daerah kabupaten dan kota
meliputi PU, kesehatan…” Wajib disini berarti harus
dilaksanakan oleh daerah
 PP 25 hanya mengatur wewenang pusat dan provinsi
dalam bidang kesehatan
 Wewenang Kab/kota tidak dirinci dlm PP 25/2000
 Ps 2 ayat 4 huruf b PP 25/2000:”… penetapan
pedoman untuk menentukan standar
pelayanan minimum dalam bidang yang wajib
dilaksanakan oleh kabupaten/kota.”
Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 50
Pusat
 Membiayai lebih besar daerah yang fiskal gapnya
besar (daerah miskin)
 Matching grant biaya kesehatan gakin
 Mengawasi pembiayaan kesehatan yang sesuai SPM.
 Ada konsekuensi politik dan ekonomi bagi daerah
yang tidak mengalokasikan biaya kesehatan yang
memadai
 Mengembangkan suatu pola pembiayaan kesehatan
(asuransi/jaminan kesehatan sosial) yang equity,
bermutu dan berkesinambungan

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 51

DAERAH
 Menyadari adanya limited resources, maka program atau
pelayanannya harus prioritas (masalah kesehatan, komitmen
global, komitmen nasional, gakin)
 Menghitung biaya kesehatan sesuai dengan kebutuhan,
bukan plafond. Ketidak cukupan biaya tersebut dapat
dimobilisasi dari masyarakat/swasta, pusat dan donor.
 Meningkatkan akuntabilitas publik/masyarakat dalam
pembiayaan kesehatan melalui partisipasi sejak perencanaan
sampai evaluasi
 Meningkatkan kemampuan SDM daerah dalam perencanaan
dan penganggaran
 Peningkatan anggaran kesehatan secara gradual dan
signifikan

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 52

B. REFORMASI PEMBIAYAAN KESEHATAN
SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN YG:

1.Allocative efficiency: promotif, preventif,

kuratif, rehabilitatif
2.Responsive terhadap “health needs”
penduduk
3.Cost effective, performance oriented
(berbasis kinerja)
4.Eauitable  disparitas horizontal
5.Fair (berkeadilan)  diparitas vertikal
6.Mendukung daya saing (competitive)
7.Sustainable

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 53

 PERSPEKTIF PENYAKIT DAN DTERMINAN SUMBER PEMBIAYAAN
1 Pembiayaan PTM: dominan sbg private goods Asuransi sosial & komersial Kemampuan Puskemas
2 Pembiayaan PM: merit goods, eksternalitas >> Pemerintah + Asuransi sosial utk D/ dini dan Th/
3 Pembiayaan KIA: human capital, merit goods Pemerintah + Asuransi sosial
4 Pembiayaan KB: Human capital, merit goods Pemerintah + Asuransi sosial
5 Pembiayan Kesling: public goods APBN + APBD, swasta (CSR)
6 Pembiayaan Promkes: public goods APBN + APBD, swasta (CSR)

PERPEKTIF DISPARITAS SUMBER PEMBIAYAAN

1 Pembiayaan kesehatan untuk DTPK Sharing pusat & daerah (kapasitas fiskal) Lintas sektor
2 Pembiayaan kesehatan penduduk miskin Sharing pusat & daerah (kapasitas fiskal) Jamkesmas, Jamkesda

PERSPEKTIF DESENTRALISASI SUMBER PEMBIAYAAN

1 Pembiayaan program PH Anggaran pusat: utk daerah tak mampu "BOK"
2 Kecukupan biaya operasional kegiatan langsung Anggaran pusat: utk daerah tak mampu "BOK"
3 Peran daerah membiayai penduduk miskin Tergantunh kapasitas fiskal daerah Jamkesda
4 Reviisi landasan peraturan anggaran kesehatan DAK, Dana Jamkesmas, Dana BOK

PERSPEKTIF GLOBALISASI SUMBER PEMBIAYAAN

1 Pembiayaan "world class" health services Anggaran pusat: RS "center of excellent" APBN
Daerah yg mampu: RS "center of excellent" APBD
Investasi Swasta (PMDN, PMA)
2 Pembiayaan Health Technology Assessment (HTA) Anggaran Pusat APBN

REFORMASI
PEMBIAYAAN
KESEHATAN
Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 54
ISSUA AKTUAL PEMBIAYAAN
KESEHATAN
Umum
1. Pembiayaan program Kesmas + KIA/KB  supply
side
2. Pembiayaan Peningkatan akses (DTPK)  supply
side
3. Pembiayaan penduduk miskin (demand side)
4. Revisi peratusan keuangan pemerintah/daerah
5. Asuransi kesehatan sosial (demand side)

Khusus
6. Pembiayaan “world class services”: APBN &
APBD
7. Pembiayaan HTA: APBN
8. Peran lintas sektor (terutama untuk promkes,
kesling)
9. Peran swasta Sesi
(CSR, Promkes, Kesling)
5 Ekokes Mahlil Ruby 55
 PEMBIYAAAN PROGRAM KESMAS, KIA/KB
1. Sifatnya sangat “urgent”
 ancaman eskalasi biaya
 ancaman gagal investasi modal manusia: 4,5
jt ibu, 4,5 jt bayi/tahun  irreversible loss of
opporunity
2. Tidak bisa menunggu: kalau komitment daerah
berjalan lambat  alasan kuat untuk
“resentralisasi anggaran PH, KIA/KB
3. Sudah dirintis dengan dana “BOK” yang
sekarang di titip melalui mekanisme “Tugas
Perbantuan” (TP)
4. Evaluasi sedang berjalan
5. Perlu landasan hukum yang lebih kuat
a. Jangka Pendek  Perpres (urgent, segera)
b. Jangka menengah: revisi peraturan
keuangan
Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 56
PEMBIYAAAN PENINGKATAN AKSES  DTPK

1. Pemetaan kapasitas fiskal DTPK

2. Pembiaayaan: sharing pusat dan daerah sesuai
kapasitas fiskal daerah
3. Pembiyaan sistem insentif tenaga kesehatan
untuk ditempatkan di DTPK
PEMBIYAAAN KESEHATAN PENDUDUK MISKIN

1. Jamkesmas dan Jamkesda: sharing sesuai

kapasitas fiskal daerah (demand side approah)
2. Kecukupan biaya operasional untuk “outreach”
penduduk miskin yang terpencil (Puskesling,
dll)  sudah terintegrasi dalam dana BOK
3. Kejelasan status dana Jamkesmas & Jamkesda

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 57

REVISI PERATURAN KEUANGAN PEMERINTAH (DAERAH)

1. Legitimasi “fund chanelling” dana pusat

kedaerah yg dapat dipergunakan untuk biaya
operasional langsung
 Mata anggaran baru: Bantuan Biaya
Operasional
Kesehatan (BOK) disamping MA TP,
Bansos, dll
2. Legitimasi dana Jamkesmas (dari pusat)
 Mata anggaran baru: Subsidi premi
jaminan kesehatan
penduduk miskin, dsamping Bansos dan
TP
3. Klausul bahwa dana DAK hanya untuk belanja
barang modal (fisik) diperlonggal  DAK boleh
untuk biayaSesi 5operasional
Ekokes Mahlil Ruby 58
ASURANSI KESEHATAN SOSIAL  SISTEM JAMINAN
KESEHATAN
1. Percepatan pengeluaran berbagai PP yang
diperlukan
2. Laju pengembangan disesuaikan dengan
perkembangan peningkatan askses dan mutu
pelayanan (supply side)
3. Membenahi Jamkesda yg sekarang jumlahnya
sekitar 300  agar mengintegrasikan ke JKN

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 59

C. Struktur Pembiayaan dan Pembayaran
Pelayanan Kesehatan

 2 metode utama pembiayaan Kesehatan:

› Prepayment:
 private health insurance
 social health insurance
 Taxation/APBN
› Out of Pocket
 2 metode pembayaran:
› Retrospective: lemah dalam insentif pengendalian biaya.
› Prospective: Kapitasi, global budget, perdiem, cost per
case (INA CBGS, DRGs)
Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 60
Healthcare Financing systems
Models of Countries using
Healthcare Properties
the model
Systems

Canada, Denmark,
Taxation-funded Finland, Greece, Italy,
Public model Norway, Portugal, Spain,
public health service
Sweden, UK

Public and private providers Austria, Belgium, France,

Mixed model reimbursed by competing Germany, Japan, The
compulsory insurance funds Netherlands, Switzerland

Private healthcare funded USA

Private insurance through premiums paid
into private insurance
model companies

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 61

Dominan Sistem Pembiayaan Kesehatanan
Dominan Dominan
No. Negara
Asuransi/SHI Pajak
1 Austria X
2 Belanda X
3 Belgia X
4 Denmark X
5 Finlandia X
6 Inggeris X
7 Irlandia X
8 Israel X
9 Itali X
10 Jerman X
11 Luxemburg X
12 Norwegia X
13 Perancis X
14 Portugal X
15 Spanyol X
16 Swedia X
17 Swis X
18 Yunani X

Sesi 5 Ekokes Mahlil Ruby 62