VERIFIKASI DESA STBM (PILAR 1-5 STBM) KELURAHAN ……………………………….
WILAYAH KECAMATAN NGALIYAN KOTA SEMARANG
Nama KK : …………………………………………. Jml. KK : ……………
Tgl Kunjungan : ………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
NO KRITERIA
1 Lubang Kloset memiliki tutup agar seranga
tidak bisa menyentuh tinja ( LA)
2 Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10 m
dan menggunakan Septik Tang (ST)
3 Tempat Jongkok (kloset) terbuat dari bahan yg
kuat
4 Tinja bayi, BALITA, atau lansia (jika ada) di
buang kedalam kloset (WC)
5 Setiap orang di dalam rumah menggunkan WC
6 Terdapat akses untuk Anal Cleansing
(membersihkan dubur)
7 Tidak ada tinja manusia terlihat sekitar
rumah,kebun,sungai
NO KRITERIA PILAR 2
1 Tersedia air mengalir di dalam rumah untuk
cuci tangan
2 Tersedia sabun untuk cuci tangan
3 Ada Perlengkapan CTPS di dalam rumah
4 Setidaknya setiap anggota keluarga
(pengasuh,anak,bapak,anak kecil) tahu saat
penting kapan cuci tangan
NO KRITERIA PILAR 3
1 Selalu mengolah air sebelum minum
2 Air Minum yg telah diolah disimpan di dalam
Wadah yg tertup kuat/rapat
3 Makanan yg tersaji tertutup
4 Wadah minum dibersihkan secara rutin
NO KRITERIA PILAR 4
1 Sampah padat rumah tangga tidak dibuang
berserakan di halam rumah
2 Ada perlakuan dengan aman terhadap sampah
yang akan dibuang
NO KRITERIA PILAR 5
1 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah
karena limbah cair domestik
2 Limbah cair sudah diolah sebelum dibuang
Catatan : D O diolah?
Mengetahui
Ketua TIM STBM. …………………….
………………………………….
Jml. Jiwa : …………….. Jiwa
JAWABAN KETERANGAN
(YA/TIDAK)
Jelas, Jika leher angsa maka tutup tdk diperlukan lagi ( Leher Angsa )
Jelas,Jika < 10 m,maka penampungan tinja harus kedap air Contoh :
Septick Tank,Beton,Biofil,dll
Bukan terbuat dari bambu lapuk atau kayu lapuk ( LA )
Perilaku ( Quesioner/ dialog ) dan pengamatan
Lakukan pengamatan dgn melihat sekeliling
Tegantung kebiasaan pengguna , pengamatan fasilitas
Obervasi lapangan
JAWABAN KETERANGAN
(YA/TIDAK)
Lakukan pengamatan
Jika tidak ada sabun
Baskon,Kran air,wadah bambu,Jeriken,Gayung (YG PENTING AIR
MENGALIR)
Waktu Cuci tangan sedikitnya dua dari :
- Sebelum makan
- Setelah buang air besar
- Sebelum meberi makan bayi
- Setelah membersihkan kotoran bayi
- Sebelum menyiapkan makanan
JAWABAN KETERANGAN
(YA/TIDAK)
Pengolahan bisa slah satu dari :
 Merebus Air (mendidih 1-3 menit)
 Menyaring air
 Sodis (Matahari)
 Desinfeksi (misal dgn kaporit)
 (MENGGUNAKAN AIR SIAP DIMINUM /SESUAI PERMENKES ?)
Jelas, Tidak boleh tanpa tutup krn seranga dan kotoran bisa masuk
Jelas, Tidak boleh tanpa tutup krn seranga dan kotoran bisa masuk
Observasi dan dialog
Catatan : ini masuk No. 3
JAWABAN KETERNGAN
(YA/TIDAK)
Jelas (tempat Sampah Sesuai DO Permenkes Rumah Sehat)
Perlakuan melalui pengolahan boleh salah satu dari :
 Menimbun sampah di dalam lubang
 Mengubah sampah menjadi kompos
 Digunakan kembali atau dengan cara 3 R ( Jika memungkinkan)
 Cara lain
JAWABAN KETERANGAN
(YA/TIDAK)
Limbah cair yang tergenang dapat menjadi sumber dari vektor
penyakit,termasuk kran umum atau WC Umum
Pengolahan boleh salah satu dari :
 Limbah dibuang pada lubang resapan (tertutup atau terisi batu)
 Limbah dimanfaatkan untuk tanaman
 Limbah dibuang di saluran got/drainase yg ada (namun tidak
tergenang)
Verifikator, Ttd. Responden
……………………………… ………………………………