Partus Lama ( Distosia)

1.1. Definisi
Pada umumnya, perjalanan persalinan normal dengan P3 adekuat akan
berlangsung aman spontan belakang kepala.
a. Primigravida : 18 jam
b. Multigravida : 12-14 jam
Distosia adalah persalinan sulit yang ditandai dengan hambatan kemajuan
persalinan. (Martaadisoebrata et al, 2013)

1.2. Anatomi Fisiologi

Keseluruhan sistem reproduksi dirancang dengan satu tujuan akhir-
reproduksi. Setiap organ dan struktur emiliki konstribusi yang sfesifik untuk
mencapai tujuan ini, mulai dari struktur yang membantu membangkitkan gairah
seks dan pelumasan vagina hingga kekuatan otot yang mendorong bayi keluar dari
dalam rahim sampai aterm.
1.1.1 Genetalia Eksterna
Vulva adalah nama yang diberikan untuk struktur genetalia eksterna. Kata
ini berarti penutup atau pembungkus. Vulva membentang dari mons pubis disebelah
anterior hingga perineum di sebelah posteriror dan pada masing-masing sisinya, di
batasi oleh labia mayora. Dalam batas ini terdapat labia minora, klitoris,
vestibulum, dan fourchette. Lubang yang ada pada vestibulum merupakan muara
orifisum uretra serta orifisum vagina dan juga saluran kelenjar parauretralis (Skene)
serta Bartholin.

a. Mons Pubis
Merupakan bantalan jaringan lemak yang disertai jaringan
lemak yang terletak di atas simfisi fubis. Struktur ini ditutupi oleh
kulit dan rambut pubis. Mons pubis berfungsi sebagai bantal pada
waktu melakukan hubungan seks. Kulit mons pubis mengandung
kelenjar keringat yang khusus dan sekresi kelenjar tersebut akan
 memberikan aroma yang khas. Sekresi ini dianggap mempunyai
makna seksual tertentu pada laki-laki.
b. Klitoris
Merupakan tonjolan kecil jaringan erektif yang terletak pada
titik temu labia minora di sebelah anteriror. Jaringan klitrois sangat
kaya dengan pembuluh darah dan saraf sehingga salah satu zona
erotik yang utama pada wanita.
c. Vestibulum
Vestibulum adalah nama yang diberikan pada rongga yang
dikelilingi oleh labia minora. Orofisum vagina bermuara kke dalam
vestibulum. Muara tersebut ditutupi oleh lipatan selaput tipis yang
disebt hymen; selaput tipis ini tidak menutupi seluruh lubang vagina.
d. Pereneum
Terbentuk dari korpus pereneum. Titik temu otot-otot dasar
panggul dibagian sentral, yang ditutupi oleh kulit pereneum. Struktur
ini membentang dari fourchette (titik temu labia minora di sebelah
posterior).
1.1.2 Genetalia Interna
a. Vagina
Merupakan saluran fibromuskuler elastis yang membentang ke
atas dan ke belakang dari vulva hingga uterus. Serviks atau leher
uterus menjulur kedalam ujung proksimal vagina. Dinding anteriror
vagina memiliki panjang kurang lebih 7,5 cm dan dinding
posteriornya 9 cm. Kedua dinding ini dalam keadaan normal
menempel satu sama lain dalam keadaan normal menempel satu
sama lain namun dapat dipisahkan dengan mudah. Dinding vagina
tersusun dalam lipatan (rugae). Susunan ini memungkinkan vagina
untuk mengembang sampai luas sekali jika dibutuhkan, sehingga
dapat dilalui kepala bayi ketika melahirkan.
Dinding vagina terdiri atas empat lapisan :
 - Lapisan epitel gepeng berlapis; pada lapisan ini tidak terdapat
kelenjar tetapi cairan akan merambas melalui epitel untuk
memberikan kelembapan.
- Jaringan konektif aroelar yang dipasok pembuluh darah dengan
baik.
- Jaringan otot polos berserabut longitudinal dan sirkuler.
- Lapisan luar jaringan ikat fibrosa berwarna putih yang
bercampur dengan fasia felvis sekitarnya.
Vagina memiliki empat fungsi utama :
- Lintas bagi spermatozoa; spermatozoa biasanya akan tertimbun
pada saat senggama dalam ruangan yang dihasilkan oleh foniks
posteriror.
- Saluran keluar bagi janin dan produk pembuahan lainnya pada
saat persalinan.
- Saluran keluar bagi haid.
- Dengan sekretnya yang asam, vagina merupakan barrier untuk
menghalangi infeksi secara asenderan.
b. Uterus
Merupakan organ muskuler yang berongga, beridinding tebal
dan terletak diantara kandung kemih dan disebelah anteriornya dan
rektum disebelah posteriornya. Uterus terdiri atas dua bagian, yaitu
korpus atau badan dan serviks atau leher. Serviks terbentuk oleh
bagian sepertiga bawah uterus, dan separuh serviks menjulur
kedalam vagina.
Uterus mempunyai panjang kurang-lebih 7,5 cm, lebar 5,5 cm
dan kedalaman 2,5 cm dinding uterus sangat tebal, yaitu sekitar 1,2
cm, sehingga kavum uteri berukuran sangat kecil.
Fungsi uterus terdiri dari :
- Menyediakan tempat yang sesuai bagi ovum yang sudah dibuahi
agar ovum tersebut dapat menanamkan diri.
 - Memberikan perlindungan dan nutrisi kepada embrio/janin
sampai tercapai maturitas.
- Mengendalikan perdarahan dari tempat pelekatan plasenta
melalui kontraksi otot-otot yang saling berjalin tersebut.
c. Tuba Falopii
Dikenal juga dengan istilah oviduct (saluran telur) dan kadang-
kadang disebut tuba uterina. Saluran ini terdapat pada setiap sisi
uterus dan membentang dari kornu uteri ke arah dinding lateral
pelvis. Tuba falopii dibungkus oleh peritoneum yang membentuk
ligamentum latum. Panjang tuba sekitar 10 cm, tetapi tidak berjalan
lurus; tuba berjalan melengkung dan berputar ke arah
posterior.ujung distalnya terbuka kedalam kavum peritonei dan
dapat bergerak bebas. Pada ujung tersebut terdapat fibria ini
memeluk ovarium pada saat ovulasi sehingga membantu menarik
ovum agar masuk kedalam tuba. Lumen tuba falopii sangat sempit,
khususnya pada tempat tuba memasuki uterus. Pada titik ini, yang
disebut pars interstisialis tuba, lumennya berukuran kurang dari 1
mm.
Tuba falopii berfungsi sebagai saluran tempat lewatnya
sperma untuk bertemu dengan ovum dan pada tempat pertemuan ini
terjadi fertilisasi (pembuahan). Tuba juga mendorong ovum kedalam
uterus dengan dengan gerakan muskulernya yang dibantu oleh sillia
dan cairan

d. Ovarium
Merupakan kelenjar kelamin (gonad) atau kelenjar seks wanit.
Ada dua buah ovarium yang masing-masing terdapat pada setiap sis
dan berada di dalam kavum abdomen belakang ligamentum latum
dekat dekat ujung fimbria tuba falopii. Ovarium terletak dalam
kavum peritonei. Ovarium atau indung telur merupakan struktur
 berwarna putih kelabu dnegan permukaan yang tidak teratur dan
berukuran sekitar 3 cm kali 1,5 cm. Kedua ovarium melekat pada
uterus lewat ligamentum ovarii yang berjalan dari permukaan
posterior uterus didekat kornu uteri.
Fungsi ovarium adalah :
- Produksi, penyimpanan serta pematangan folikel-folikel
ovarium dan pelepasan ovum.
- Produksi hormon ovarium, yaitu estrogen dan progesteron.
( Farrer, 2001)
1.3. Klasifikasi Klinis
Penyebab distosia dapat dibagi kedalam 3 golongan besar menurut
gangguan terhadap 3 macam faktor (kelainan 3P), yakni :
a. Kekuatan (power) pendorong janin yang kurang memadai, baik ketika
keluar dari rongga rahim maupun melalui jalur lahir sehingga
persalinan berlangsung melebihi batas pada waktu fisiologis. Kelianan
ini dapat disebabkan oleh :
- Kelainan his, yang merupakan sebab distosia yang terpenting
dan tersering;
- Kekuatan mengejan kurang kuat, misalnya kelainan dinding
perut akibat luka parut baru, diastasis mukulus rektus abdominis,
atau kelainan keadaan umum ibu, seperti sesak napas atau
kelelahan ibu.
b. Kelainan janin (passenger) itu sendiri, yang dapat berupa :
- Kelainan letak janin (letak sungsang; letak lintang)
- Kelainan presentasi janin (muka, dahi, bokong)
- Kelainan posisi (ubun-ubun kecil dibelakang)
- Kehamilan ganda (gemelli)
- Bayi besar (makrosomia)
- Cacat bawaan (hidrosefalus, monstrum dll)
Kelainan-kelainan ini akan menyulitkan bayi melalui jalan lahir
atau bahkan sama sekali tidak memungkinkan bayi melalui jalan lahir,
 sehingga tidak jarang persalinan harus diselesaikan dengan seksio
sesarea.
c. Kelainan ukuran maupun bentuk panggul/jalan lahir (passage)
Kelainan dapat terjadi pada ukuran antero-posterior maupun
transversal bidang-bidang panggul. Panggul sempit dapat terjadi bila
ukurannya lebih kecil dari ukuran normal atau terdapat kelainan bentuk
panggul itu sendiri.
Kelainan jalan lahir juga dapat disebabkan oleh neoplasma organ
genetalia interna (uterus atau ovarium) maupun visera lain di rongga
panggul yang berukuran besar, sehingga mengganggu turunnya bayi
ketika melalui jalan lahir.
(Martaadisoebrata et al, 2013)

1.4. Distosia Karena Tidak Memadainya Kekuatan-Kekuatan Pendorong Anak

Keluar Dari Jalan Lahir
1.4.1. Distosia Karena Kelainan HIS
Baik tidaknya his dapat dinilai dari :
1. Kemajuan Persalinan – kemajuan pembukaan; turunnya bagian
terendah janin;terjadi tidaknya putaran paksi dalam bila janin sudah
smapai di bdang Hodge II atau lebih rendah.
2. Sifat HIS – frekuensi, kekuatan dan lamanya his. Kekuatan his
dinilai dengan cara menekan dinding rahim pada puncak kontraksi
(Acme).
3. Caput Succedeneum – ukuran.
Penilaian kekuatan his dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik, yakni
menilai secara manual sifat-sifat his dengan palpasi atau bantuan KTG. Kekuatan
his tidak boleh dinilai dari perasaan nyeri penderita.
His dikatakan kurang kuat bila :
1. Terlalu Lemah – dinilai dengan palpasi pada puncak his;
2. Terlalu Pendek – dinilai dari lamanya kontraksi;
3. Terlalu Panjang – dipantau dari waktu sela antara 2 his.
 Dalam pemantauan persalinan, ketiga sifat diatas perlu dinilai secara
objektif dengan melakukan penilaian manual, yakni palpasi abdomen sekurang-
kurangnya selama 10 menit.
Menurut WHO (The Partograph, WHO, 1998), his dinyatakan memadai
bila terdapar his yang sekurang-kurangnya 3 kali dalam kurun waktu 10 menit dan
masing-masing lamanya >40 detik.
Interval hia yang terlampau pendek dan atau lamanya >50 detik dapat
membahayakan kesejahteraan rahim.
His yang terjadi terus-menerus tanpa istirahat di antara 2 his berturut-turut
disebabkan tetania uteri. (Martaadisoebrata et al, 2013)
1.4.2. Inersia Uteri
Merupakan pemanjangan fase laten atau fase aktif atau kedua-duanya dari
kala pembukaan. Pemanjangan fase laten dapat disebabkan karena serviks belum
matang atau penggunaan analgetik terlalu dini. Pemanjangan fase aktif ditemukan
pada disproporsi sefalopelvik atau kelainan anak.
1. Penyebab
a. Penggunaan analgetik terlalu cepat
b. Kesempitan panggul
c. Letak defleksi (muka atau dahi)
d. Kelainan posisi (PPOP/Position Occipito Posterior Persistens,
Transver Arrest)
e. Regangan dinding rahim berlebihan (hidramnion, kehamilan
ganda)
f. Rasa takut ibu
2. Pembagian
a. Inersia Uteri Hipotonis – kontraksi terkoordinasi tapi lemah. Pada
KTG, tekanan tampak kurang dari 15 mmHg. Pada palpasi,
frekuensi his teraba jarang, dan pada puncak kontraksi dinding,
rahim masih dapat ditekan kedalam his disebut baik bila tekanan
intrauterin 50-60 mmHg pada KTG. Oleh karena itu biasa terjadi
dalam Fase Aktif atau Kala II, kelainan ini dinamakan juga
 kelemahan his sekunder. Jarang terjadi asfiksia anak, dan reaksi
terhadap pitosin baik sekali.
b. Inersia Uteri Hipertonis – kontraksi tidak terkoordinasi, misalnya
kontraksi segmen tengah lebih kuat dari segmen atas. Inersia uteri
ini sering disebut inersia spastis. Pasien biasanya sangat kesakitan.
Inersia hipertonis terjadi dalam Fase Laten, makan boleh
dinamakan inersia primer. Tanda-tanda gawat janin (fetal distress)
cepat terjadi.
Tabel 1. Garis Besar Perbedaan Natara Inersia Uteri Hipotonis dan Hipertonis
Hipotonis hipertonis
Kejadian 4% dari persalinan 1% persalinan
Saat Terjadi Fase aktif Fase laten
Nyeri Tidak nyeri Nyeri berlebihan
Gawat Janin (Fetal
Lambat Cepat
Distress)
Reaksi Terhadap Oksitosin Baik Tidak baik
Pengaruh Sedatif Sedikit Besar

3. Penyulit
a. Inersia uteri dapat menyebabkan kematian atau kesakitan;
b. Kemungkinan infeksi dan kematian perinatal bertambah;
c. Ibu kehabisan tenaga dan dehidrasi – ditandai oleh peningkatan
denyut nadi, demam, asetonuria, nafas cepat, meteorismus dan
penurunan turgor.
4. Terapi
a. Inersia Uteri Hiponis
Bila penyebabnya buka kelainan panggul/kelainan jani yang tidak
memungkinkan persalinan pervaginam, asal ketuban positif, dilakukan pemecahan
ketuban terlebih dahulu. Bila upaya ini tidak berhasil, baru kemudian drip pisotin
diberikan.
 Pemeberian drip oksitosin sebaiknya hanya dilakukan di fasilitas
kesehatan yang mampu mengawasi persalinan secara ketat, karena penyulit yang
mungkin terjadi adalh gawat janin atau ruptur uteri.
Sebelum pemberian oksitosin drip, kandung kencing dan rektum
harus dikosongkan; skor Bishop (pelvic score) juga harus ditentukan. Oksitosin drip
kurang berhasil pada skor bishop yang rendah.
Tabel 2. Skor Bishop
Faktor skor
1 2 3 4
Pembukaan
0 1-2 3-4 5-6
serviks (cm)
Pendataran
0-30 40-50 60-70 >80
serviks (%)
Turunnya bagian
terendah -3 -2 1 atau 0 +1 atau 2
(station)
Konsistensi
Kaku Kenyal Lunak
serviks
Arah serviks Kebelakang Tengah-tengah Ke depan

b. Inersia Uteri Hipertonis

Pengobatan yang terbaik ialah petidin 50 mg atau tokolitik
seperti ritodrin untuk merelaksasi dan mengistirahatkan kontraksi rahim agar timbul
his yang normal.
Namun, bila his tidak membaik dalam waktu tertentu, lebih
baik dilakukan seksio sesarea. (Martaadisoebrata et al, 2013)

1.5. Distosia Karena Kelainan Posisi, Presentasi atau kelainan Janin

1.5.1. Kelainan Posisi (Positio Occipito Posterior Presistens)
Dalam kebanyakn persalinan dengan posisi oksipito posterior, kepala akan
mengalami putaran paksi, sehingga anak lahir dengan oksiput dibawah simfisis.
Namun, karena sudat pemutarn besar (umumnya 135°), kala II biasanya sedikit
lebih lama. Putaran paksi ini baru terjadi di Hodge III (+) bahkan kadang-kadang
baru terjadi di Hodge VI.
Bila pada posisi oksipito ubun-ubun kecil berputar ke belakang, kita
menyebutnya sebagai posisi oksipito posterior presisten.
Penyebab tidak terjadinya putaran paksi ialah panggul antropoid, panggul
andorid, kesempitan bidang tengah panggul, ketuban pecah sebelum waktunya,
fleksi kepala kurang, inersia uteri.
Adakalanya oksiput berputar kebelakang dan anak lahir dengan muka di
bawah simfisis ini terutama terjadi bila fleksi kepala kurang. Untuk mengurangi
ruptur perinei totalitas, episiotomi harus dibuat lebih lebar karena dalam hal ini
perineum diregangkan oleh sirkumferensia oksipito frontalis.
Hanya sebagian kecil (4%) posisi oksipito posterior yang memerlukan
pertolongan pembedahan.
1. Terapi
a. Ekstraksi Dengan Fosepf
1. Anak dilahirkan dengan oksiput tetap di belakang
Cara ini terutama dilakukan bila ada faktor-faktor yang
menyulitkan rotasi kedepan, seperti panggul antropid atau
android;
2. Anak dilahirkan dengan oksiput sebelah depan
Cara ini dilakukan bila tidak ada faktor-faktor yang
menghalangi rotasi. Penilaian ada atau tidaknya faktor yang
menghalangi rotasi sangat sukar, sehingga dalam praktik
baiknya forsep dipasang biparietal lalu ditarik. Bila kepala tidak
ada cenderung memutar kedepan, kita lahirkan kepala dengan
oksiput dibelakang. Bila ternyata sewaktu menarik kepala ada
kecendrungan memutar ke depan, kita bantu rotasi dengan
forseps. Cara yang dilakukan adalah menurut teknik Scanzoni.
b. Ekstrasi Dengan Vakum
 Pada ekstrasi dengan ekstraktor vakum, kita ikuti arah putaran
ubun-ubun kecil dan hanya menarik kepala kebawah menurut arah
yang sesuai dengan tingkat penurunan kepala.
1.5.2. Kelainan Presentasi
Letak defleksi terdiri dari presentasi muka, presentasi dahi, dan presentasi
puncak kepala (indeferen).
1. Presentasi Muka
Merupakan presentasi kepala dengan defleksi maksimal sehingga
oksiput menyentuh punggung dan muka terarah ke bawah (kaudal
terhadap ibu). Punggng dalam posisi lordosis dan biasanya terdapat
dibelakang.
a. Diagnosis
1) Dalam Kehamilan
Presntasi muka terkadang dicurigai dalam kehamilan bila :
a) Tonjolan kepala teraba sesisi dengan punggung dan diantara
belakang kepala dan punggung teraba sudut yang runcing
(Sudut Fabre); tonjolan kepala ini bertentangan dengan sisi
bagian-bagian kecil.
b) Bunyi jantung anak terdengar disisi bagian-bagian kecil
2) Dalam Persalinan
Dengan pemeriksaan dalam, pada pembukaan yang cukup besar
teraba orbita, hidung, tulang pipi, mulut, dan dagu. Oleh sebab
agak lunak, muka harus dibedakang dari bokong.

b. Penyebab
1) Presentasi Muka Primer – akibat kelainan anak yang tidak
dapat diperbaiki, seperti :
- Struma kongetinalis;
- Kelainan tulang leher;
- Lilitan tali pusat yang banyak dileher;
 - Meningokel;
- Anensefali;
- Anakbesar
2) Presentasi Muka Sekunder – anak normal tetapi ada kelinan,
seperti :
- Panggul picak (plaripelid);
- Dinding perut kendor, sehingga rahim jatuh ke depan;
- Bagian-bagian menumbung (letak majemuk);
- Hidramnion
Letak defleksi mungkin juga dapat terjadi karena tonus otot-otot
ekstensor anak lebih kuat dari otot-otot fleksor.
c. Terapi
Bila menemukan presnteasi muka, sebaiknya diperika ada-tidaknya
kelainan panggul. Bila tidak ada kelainan panggul, perngolaan
persalinan bersifat konservatif, mengingat bahwa ada persentasi
muka anak masih dapat lahir spontan. Pun jika dagu terdapat
disebelah belakang, masih ada kemungkinan bahwa dagu memutar
ke depan dan perslainan berlangsung spontan. Namun, sebagai
salah satu upaya menurunkan angka kematian prenatal, kala II
ditetapkan tidka boleh lebih dari 1 jam.
2. Presentasi Dahi
Merupakan presentasi kepala dengan defleksi sedang, sehingga dahi
menjadi bagian terendah. Biasanya presentasi dahi bersifat sementara;
dengan majunya perasalinan presentasi ini berubah menjadi presentasi
muka atau belakang kepala. Presentasi dahi menetap agak jarang
terjadi.
a. Diagnosis
Dalam kehamilan, presentasi dahi jarang dapat diketahui karena
kita mampu mencurigai letak defleksi ini cukup dari palpasi, yakni
bila :
 1) Tonjolan kepala anak teraba disisi punggung anak
(bertentangan dengan bagian-bagian kecil).
2) Bunyi jantung dan dan bagian-bagian kecil anak terdapat di satu
sisi.
3)
b. terapi
bila pada persalinan dijumpai presentasi dahi, persalinan dilakukan
dengan seksio sesarea, mengingat potensi bahaya bagi ibu dan anak.
3. Kelainan Letak
A. Letak Sungsang (Presentasi Bokong)
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai
bagian yang terendah (presentasi bokong).
Letak sungsang dibagi sebagai berikut :
1) Presentasi Bokong Murni (Frenk Breech) – bagian depan hanya
menampilkan bokong, sementara kedua tungkai lurus ke atas;
2) Presentasi Bokong Kaki (Complet Breech) – disamping bokong,
kaki pun turut teraba. Presentasi bokong kaki disebut sempurna
bila kedua kaki ikut teraba (kedua tungkai atau lutut teraba) atau
tidak sempurna (salah satu kaki atau lutut teraba);
3) Presentasi Lutut
4) Presentasi Kaki (Incomplte Breech Presentation). Bergantung
terabanya kaki atau lutut,
Dari presentasi bokong, presentasi bokong murni paling sering
dijumpai. Punggung biasanya terdapat dikiri depan.

a. Penyebab
1) Prematuritas – bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban
masih banyak dan kepala anak relatif besar;
2) Hidramnion – anak mudah bergerak;
3) Plasenta Previa – menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu
atas panggul;
 4) Kelainan Bnetuk Rahim – contohnya uterus bikornis;
5) Panggul Sempit – hal ini masih disangsikan oleh berbagai
penulis;
6) Kelaianan Bnetuk Kepala – hidrosefalus dan anasefalus karena
kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
b. Terapi
Yang paling penting ialah berusaha memperbaiki letak anak dalam
kehamilan sebelum eprsalinan dengan versi luar.
Teknik versi luar :
1) Persiapan
a. Kandung kencing harus dikosongkan terlebih dahulu;
b. Pasien ditidurkan telentang;
c. Bunyi jantung anak diperiksa terlebih dahulu;
d. Kaki dibengkokan pada lutut dan pangkal paha supaya
dinding perut kendor.
2) Mobilisasi – bokong dibebaskan dahulu;
3) Sentralisasi – kepala dan bokong akan dipegang dan didekatkan
satu sama lain hingga badan anak membulat dan dengan
dmeikian lebih mudah diputar
4) Versi – anak diputar sehingga kepala anak terdapat dibawah;
arah pemutaran hendaknya ke arah yang mudah dan paling
sedikit tahanannya.

B. Letak Lintang (Presentasi Bahu)

Pada letak lintang, sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir
tegak lurus sumbu panjang ibu. Pada presentasi bahu, bahu menjadi
bagian terendah, dan disebut juga presentasi akromion; bila
punggung terdapat disis depan disebut dorsoanterior; dan bila
punggung terdapat dibelakang disebut dorsoposterior.
 1) Penyebab
a. Dinding perut kendur, seperti pada multiparitas;
b. Kesmepitan panggul;
c. Plasenta previa;
d. Prematuritas;
e. Kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus;
f. Mioma uteri;
g. Kehamilan ganda.
2) Terapi
Setelah diagonis letak lintang ditegakkan, versi luar segera
diupayakan dalam kehamilan agar sedapat-dapatnya diubah
menjadi letak kepala. Namun, bila tidak mungkin, versi
berupaya mengubah menjadi letak sungsang.
Bila versi luar tidak mungkin dilakukan pada kehamilan dan
partus sudah mulai, pasien selekas mungkin di bawa ke rumah
sakit. Dalam persalinan, versi luar masih dapat dicoba asal
pembukaan <3-4 cm dan ketuban masih utuh.
4. Lingkaran Retraksi dan Lingkaran Kontriksi
A. Lingkaran Retraksi Patologis
Bila retraksi rahim berlebihan sewaktu persalinan, misalnya karena
rintangan jalan lahir, terjadilah lingkaran retraksi patologis, yang
juga dikenal dengan nama lingkaran Bandl.
B. Lingkaran Kontriksi
Merupakan kekejangan melingkar sebagian otot rahim dan dapat
terjadi di Kala I, II, amupun III. Pada bayi letak kepala, lingkaran
ini menjepit anak dianatar kepala dan bahu. Lingkaran kontriksi
menghalangi penurunan anak, sehingga menyebabkan distosia.
Tabel 3. Perbedaan Lingkaran Kontriksi dan Lingkaran Ratraksi
Lingakaran Kontriksi Lingkaran Retraksi
Spasme otot sekitar yang melingkar Dibatas segmen bawah dan segmen
atas rahim
Daerah lingkaran lebih tebal daripada Segmen atas rahim yang terletak di atas
bagian diatas dan dibawahnya lingkaran menebal dan keras
Dinding rahim dibawah lingkaran tidak Dinding rahim dibawah lingkaran
teregang teregang dan tipis
Dapat terjadi di kala I, II, dan III Umumnya terjadi di kala II
Lingakaran tidak berubah temapt Lingkaran lama-lama meninggi
Jarang teraba dengan palpasi dari luar Teraba dengan palpasi dari luar
Keadaan umum pasien baik Keadaan umu ibu/anak buruk
Penyebab : KDP (Ketuban Pecah Dini); Penyebab : Disproporsi antara kepala
tindakan intrauterin dan panggul/CPD

5. Presntasi Majemuk (Compound Presentation)

Keadaan apanila ekstremitas teraba disamping bagian terendah. Tangan
yang menumbung pada presentasi bahu tidak disebut letak majemuk,
begitu pula adanya kaki disamping bokong pada presentasi sungsang.
A. Penyebab
Letak majemuk terjadi bila pintu atas panggul tidak tertutup baik
oleh bagian depan anak, seperti pada :
1) Multipara akibat lokasi kepala pada mula persalinan sering kali
masih tinggi;
2) Disproporsi sefalovelfik;
3) Anak prematur;
4) Hidramnion.

6. Tali Pusat Menumbung (Prolapsus Foeniculi)

Terabanya tali pusat disamping atau lebih rendah dari bagian depan
ketika ketuban sudah pevah disebut tali pusat menumbung.
Bilamkeadaan ini terjadi pada ketuban yang masih utuh, disebut tali
pusat terkemuka.
A. Penyebab
 Segala keadaan menyebabkan pintu atas panggul kurang tertutup
oleh bagian depan dapat menimbulkan prolapsus feoniculi seperti
pada :
1) Disproporsi Sefalovelfik;
2) Letak lintang;
3) Letak kaki;
4) Kehamilan ganda;
5) Tali pusat majemuk;
6) Hidramnion.
B. Terapi
Tali pusat menimbung merupakan indikasi menyelesaikan
persalinan dengan segera bila anak masih hidup. Sebaliknya, bila
anak sudah mati, persalinan dapat ditunggu berlangsung spontan.
Tali pusat menumbung pada letak kepala :
1) Pembukaan Belum Lengakap
Seksio sesarea segera dilakukan bila bunyi jantung anak sudah
sangat buruk.
2) Pembukaan Sudah Lengkap
Sesksio sesarea dilakukan selagi kepala masih tinggi. Ekstraksi
forseps atau vakum juga dapat dilakukan bila syarat-syarat
dipenuhi.
7. Janin Besar (makrosomia)
Anak dikatakan berukuran besar bila berbobot lebih dari 4000 g.
Berbagai penyebab anak besar antara lain :
- Diabetes melitus;
- Keturunan (orang tua berbadan besar);
- Multiparitas
A. Terapi
Bila anak diduga besar melalui palpasi dalam asuhan
antenatal, ibu harus menjalani pemeriksaan untuk mengetahui ada
tidaknya diabetes melitus. Bila panggul normal, biasanya
 diusahakan persalinan normal pervaginam karena ukutan anak
sangat sulit ditentukan menurut palpasi leopold. Pemeriksaan USG
dapat membantu menegakkan diagnosis bila anak letak kepala dan
kepala belum masuk pintu atas panggul.
8. Distosia Bahu
Merupakan penyakit penyulit yang berat karena seringkali baru
diketahui ketika kepala sudah lahir dan tali pusat terjepit antara panggul
dan badan anak.
A. Etiologi
Umumnya terjadi pada makrosomia, ketika ukuran badan bayi lebih
besar dari ukuran kepala bayi dan bukan semata-mata karena bobot
yang >4000 gram. Distosia bahu juga dapat terjadi pada bayi yang
disertai kehamilan serotinus.
B. Upaya Melahirkan Bahu Dapat Dilakukan Dengan Cara-Cara
Berikut :
1) Penekanan di daerah suprapubis oleh pembantu penolong;
2) Perasat Mc Roberts;
3) Perasat Wood;
4) Berusaha melahirkan bahu belakang;
5) Bila anak mati dilakukan kleidotomi.
9. Hidrosefalus
Berarti terjadi pertambahan cairan otak di dalam ventrikel, sehingga
ukuran kepala menjadi besar. Hidrosefalus, sering disertai cacat bawaan
lain, seperti spifina bipida. Horosefalus sering menimbulkan distosia,
bahkan ruptur uteri, dan anak sering dilahrikan dalam letak sungsang
karena kepala terlalu besar untuk masuk kedalam pintu atas panggul.
Penyebabnya belum jelas, tetapi salah satu diataranya adalah
toksoplasma.

1.6 Distosia Karena Kelainan Jalan Lahir

1. Distosia Karena Panggul Sempit
Dalam obstetri, makna panggul sempit secara anatomis tidak sepenting
makna panggul sempit secara fungsional, yang menunjukkan
ketidakserasian perbandingan antara kepala dan panggul.
Kesempitan panggul dibagi sebagai berikut :
A. Kesempitan Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul dikatakan sempit bila kon jugata vera <10 cm
atau bila diameter transversa <12 cm. Kinjugata vera dilalui oleh
diameter biparietalis yang panjangnya ± 9½ cm dan terkadang
mencapai 10 cm.
B. Penyebab Timbulnya Kelainan Panggul Dapat Dibagi Menjadi :
1) Kelainan akibat gangguan pertumbuhan
a. Panggul sempit seluruhnya – semua ukuran panggul kecil;
b. Panggul picak – ukuran muka belakang sempit, sementara
ukuran melintang tetap normal;
c. Panggul sempit picak – semua ukuran kecil tetapi muka
belakang lebih sempit;
d. Panggul corong – pintu atas panggul normal, sementara
pintu bawah panggul sempit;
e. Panggul belah – simfisis terbuka
2) Kalinan akibat penyakit tulang atau panggul
a. Panggul rhakitis – panggul picak, panggul sempit, seluruh
panggul sempit picak dll;
b. Panggul osteomalasia – panggul sempit melintang;
c. Panggul artikulasi sakroiliaka – panggul sempit miring.
3) Kelainan panggul akibat kelainan tulang belakang
a. Kifosis tulang pinggang menyebabkan panggul corong;
b. Skoliosis tulang punggung menyebabkan panggul sempit.
4) Le;ainan panggul akibat kelainan anggota bawah
a. Koksitis, luksasi, dan atrofi salah satu anggota bawah dapat
menyebabkan panggul mirinh/sempit.
C. Prasangka Panggul Sempit
 Anda harus mengingat kemungkinan panggul sempit bila :
a. Pada primipara kepala anak belum turun setalh minggu ke-36;
b. Pada primipara ada perut menggantung;
c. Pada multipara persalinan yang dulu-dulu sulit;
d. Ada kelainan letak pada hamil tua;
e. Terdapat kelainan bentuk badan ibu;
f. Tanda obsorn positif.
2. Kesempitan Bidang Tengah Panggul
Bidang tengah panggul terbentang diantara pinggir bawah simfisis dan
spina os ischii serta memotong sakrum kira-kira dipertemuan ruas
sakral ke-4 dan ke-5.
Ukuran-ukuran yang terpenting dibidang ini ialah :
a. Diameter transvera - 10½ cm;
b. Diameter anteroposterior mulai dari pinggir bawah simfisis ke
pertemuan ruas sakral ke-4 dan ke-5 - 11½ cm;
c. Diameter sagitalis posterior mulai dari pinggir bawah simfisis ke
pertemuan ruas sakral ke-4 dan ke-5 – 5 cm.
Bidang tengah panggul dikatakan sempit bila :
a. Jumlah diameter transversa dan sagitalis posterior ≤13,5 cm
(normal : 10,5 + 5 cm = 15,5 cm).
b. Diameter antarspina <9 cm.
A. Terapi
Bila persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul,
sebaiknya dipergunakan ekstraktor vakum; ekstraksi forseps lurang
memuaskan karena porsef memperkecil ruang jalan lahir. Upaya
ini tergolong sebagai ekstraksi vakum percobaan, artinya tidak
boleh dipaksakan.
3. Kesempitan Pintu Bawah Panggul
Pintu bawah panggul terdidi atas 2 segitiga dengan jarak antar kedua
tuber isiadika sebagai dasar bersama. Ukuran-ukuran yang penting
ialah :
 a. Diamter transversa – 11 cm;
b. Diameter anteroposterior mulai dari pinggir bawag simfisis hingga
ke ujung os sakrum - 11½ cm;
c. Diameter sagitalis posterior mulai dari pertengahan diameter
antartuber iskidaka ke ujung os sakrum - 7½ cm.
Pintu bawah panggul dikataka sempit bila jarak dianatar tuber os ishicii
<8 cm. Bila jarak berkurang, arkus pubis dengan sendirinya akan
meruncing.
4. Kombinasi Kesempatan Pintu Atas Panggul, Bidang Tengah, dan Pintu
Bawah Panggul.
1.7 Distosia Karena Kelainan Alat Kandungan
1. Vulva
Atresia (tertutupnya) vulva apat merupakan kelainan bawaan atau
diperoleh, misalnya karena radang atau trauma. Atresia sempurna
tenunya menyebabkan kemandulan, semetara atresia inkomplet hanya
menyebabkan distosia.
2. Vagina
Divagina dapat terjadi :
- Atresia;
- Pembentukan sekat;
- Tumor vagina.
3. Serviks
Kelainamn penting yang terkait dengan persalinan antara lain :
a. Atresia;
b. Conglutinatio Orificil Externi;
c. Sikatriks di serviks;
d. Kekakuan seviks pada primipara.
4. Uterus
a. Refleksio Uteri
b. Prolaps Uteri
5. Tumor Alat Kandungan
 (Martaadisoebrata et al, 2015)
1.8 Rencana Asuhan Keperawatan
1.8.1 Pengkajian Dasar Data Klien
1. Aktivitas/Istirahat
Melaporkan keletihan, kurang energi.
Latergi, penurunan penampilan.
2. Sirkulasi
Tekanan darah dapat meningkat.
Meungkinmenerima magnesium sulfat untuk hipertensi karena
kehamilan.
3. Eliminasi
Distensi usus atau kandung kemih mungkin ada.
4. Integritas Ego
Mungkin sangat cemas dan ketakutan.
5. Nyeri/Ketidaknyamanan
Mungkin menerima narkotik atau anastesi peridural pada awal
persalinan.
Mungkin menunjukkan persalinan palsu dirumah.
Kontraksi jarang, dengan intensitas ringan sampai sedang (kurang dari
tiga kontraksi dalam periode 10 menit).
Dapat terjadi sebelum awitan persalinan (disfungsi fase laten primer)
atau setelah persalinan terjadi (disfungsi fase aktif sekunder)
Fase laten persalinan dapat memanjang : 20 jam atau lebih lama pada
nulipara (rata-rata 8½ jam), atau 14 jam pada multipara (rata-rata 5½
jam).
Tonus istirahat miometrial mungkin 8 mmHg atau kurang, dan kontraksi
dapat terukur kurang dari 30 mmHg atau terjadi masing-masing lebih
dari 5 menit. Sedangkan tonus istirahat dapat lebih besar dari 15 mmHg,
pada peningkatan kontraksi 50 sampai 85 mmHg dengan peningkatan
frekuensi atau penurunan intensitas.
6. Keamanan
 Dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34 minggu dalam upaya
mengubah presentasi bokong menjadi kepala.
Penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam pada nuli para atau
kurang dari 2 cm/jam pada multipara. Tidak ada kemajuan yang terjadi
dalam 1 jam atau lebi pada nuli para atau dalam 30 menit pada
multipara.
Pemeriksaan vagina dapat menunjukkan janin dalam malposisi.
Serviks mungkin kaku/tidak siap.
Dilatasi mungkin kurang dari 1,2 cm/jam pada primipara atau kurang
dari 1,5 cm/jam untuk multipara, pada fase aktif.
7. Seksualitas
Dapat primigravida atau grand multipara.
Uterus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion, gestasi
multipel, janin besar, atau grand multiparitas.
Dapat mengalami tumor uterus tidak teridentifikasi.
8. Pemeriksaan Diagnostik
Tes pranatal : dapat memostikan polihidramnion, janin besar atau
gestasi multipel.
Tes stres kontraksi/tes nonstres : mengkaji kesejahteraan janin.
Ultrasound atau pelvimetri sinar x : mengevaluasi arsitektur pelvis,
presentasi janin, posisi, dan formasi.
Pengambilan sampel kulit kepala janin : mendeteksi atau
mengesampingkan asidosis.
9. Prioritas Keperawatan
1. Mengidentifikasi dan mengatasi pola uterus abnormal.
2. Memantau respon fisik maternal/janin terhadap pola kontraksi dan
lamanya persalinan.
3. Memberikan dukungan emosional untuk kelainan/pasangan.
4. Mencegah komplikasi.
5. Diagnosa Keperawatan, Intervnsi, Dan Rasional
1. Cedera, Resiko Tinggi Terhadap, Maternal
 a. Faktor resiko dapat meliputi :
Perubahan tonus otot/pola kontraksi, obstruksi mekanis pada
penurunan janin, keletihan maternal.
b. Kemungkinan di buktikan
Tidak dapat diterapkan : adanya tanda/gejala untuk menegakkan
diagnosa aktual.
c. Hasil yang diharapkan
Mencapai dilatasi serviks sedikitnya 1,2 cm/jam untuk primipara,
1,5 cm/jam untuk multipara pada fase aktif, dengan penurunan janin
sedikitnya 1 cm/jam untuk primipara, dan 2 cm/jam untuk multipara.
2. Intervensi Keperawatan danRasional
1. Mandiri
- Tinjau ulang riwayat persalinan, awitan, dan durasi.
Rasional : membantu dalam mengidentifikasi kemungkinan
penyebab, kebutuhan pemeriksaan diagnostik, dan intervensi
yang tepat.
- Catat waktu/jenis obat. Hindari pemberian narkotik atau
anestetik blok epidural sampai serviks dilatasi 4 cm.
Rasional : pola kontraksi hipertonik dapat terjadi pada respons
terhadap rangsangan oksitosin; sedatif yang diberikan terlalu
dini dapat menghambat atau menghentikan persalinan.
- Evaluasi tingkat keletihan menyertai, serta aktivitas dan istirahat,
sebelum awitan persalinan.
Rasional : kelelahan ibu yang berlebihan menimblkan disfungsi
sekunder, atau mungkin akibat dari persalinan lama/persalinan
palsu.
- Kaji pola kontraksi uterus secara manual atau secara elektronik.
Rasional : disfungsi kontraksi memperlama persalinan,
meningkatkan resiko komplikasi maternal/janin.
 - Catat kondisi serviks. Pantau tanda amnionitis. Catat
peningkatan suhu atau jumlah sel darah putih; catat bau dan
warna rabas vagina.
Rasional : serviks kaku atau tidak siap tidak akan dilatasi,
menghambat penurunan janin/kemajuan persalinan. Terjadinya
amnionitis secara langsung dihubungkan dengan lamanya
persalinan, sehingga melahirkan harus terjadi dalam 24 jam
setelah pecah ketuban.
- Catat penonjolan, posisi janin, dan presentasi janin.
Indikator kemajuan persalinan ini dapat mengidentifikasi
timbulnya penyebab persalinan lama.
- Palpasi abdomen klien pada klien kurus terhadap adanya cincin
retraksi patologis di antara segmen uterus.
Rasional : pada persalinan terambat, depresi cincin patologis
dapat terjadi pada hubungan segmen atas dan bawah,
menandakan ancaman ruptur uterus.
- Tempatkan klien pada posisi rekumben lateral dan anjurkan tirah
baring atau ambulasi sesuai toleransi.
Rasional : relaksai dan peningkatan perfusi uterus dapat
memperbaiki pola hipertonik.
- Anjurkan klien berkemih setiap 1-2 jam. Kaji terhadap
kepenuhan kandung kemih diatas simfisis pubis.
Rasional : kandung kemih penuh dapat menghambat aktivitas
uterus dan mempengaruhi penurunan janin.
2. Kolaborasi
- Siapkan klien terhadap amniotomis, dan bantu klien dalam
prosedur, bila serviks dilatasi 3-4 cm.
Rasional : pecah ketuban menghilangkan distensi uterus
berlebihan dan memungkinkan bagian presentasi mendekat dan
perslinan maju pada tidak adanya disproporsi sefalopelvik..
 - Berikan narkotik atau sedatif, seperti morfin, feobarbital, atau
sekobarbital, untuk tidur, sesuai indikasi.
Rasional : dapat membantu membedakan antara persalinan sejati
dan palsu.

Daftar Pustaka
Farrer H. Perawatan Maternitas Edisi 2. Jakarta : EGC. 2001.
Deonges ME, Moorhouse, MF. Rencana Perawatan Maternal Bayi Pedoman Untuk
Perencanaan Dokumentasi Perawatan Klien Edisi 2. Jakarta : EGC. 2001.
Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF, Effendi JS. Obstetri Patologi Ilmu
Kesegatan Reproduksi Edisi 3. Jakarta : EGC. 2015.