SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Hubungan Keluarga :

Menyatakan dengan ini bersedia ditempatkan di ruang UGD sementara waktu, selama belum
ada Ruang Perawatan, untuk pasien

Nama :

Diagnosa :

Kamar yang di kehendaki :

Sukodono,

Yang membuat pernyataan

(.......................................)