C. Genogram
D. Tipe Keluarga:
b. Penghasilan:
.........................................................................................................................................
1
c. Upaya lain:
..........................................................................................................................................
4
E. Hewan peliharaan
1. Kepemilikan hewan ternak dirumah, Jika jawaban “tidak ada” lanjut ke pertanyaan 3A1
( ) ada ( ) Tidak ada
2. Letak Kandang
( ) Dalam Rumah ( ) Luar Rumah
3. Sistem Pembuangan air limbah
( ) Terawat ( ) Tidak Terawat
3. KONDISI UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana Kesehatan Paling Dekat
( ) Puskesmas ( ) Praktek Swasta ( ) Pustu ( ) Lainnya,...................
2. Tempat Berobat Keluarga
( ) Puskesmas/Pustu ( ) Rumah sakit ( ) Dokter Praktek Swasta ( ) Lainnya..........
3. Kebiasaan Sebelum Berobat
( ) Beli Obat Bebas ( ) Jamu ( ) Tidak ada
4. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga
( ) Askes ( ) Jamkesmas ( ) Jamkesda ( ) Umum
5. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan
( ) Batuk Pilek ( ) Asma ( ) TBC ( ) Thypoid ( ) Asam Urat
( ) Hipertensi ( ) lainnya...................... ( ) Tidak ada
C. BALITA
1. Apakah ibu punya Balita, Jika jawaban “tidak” lanjut ke pertanyaan 3D12
( ) ya ( ) tidak
2. Kebiasaan ke Posyandu
( ) Ke Posyandu ( ) Tidak ke Posyandu
3. Imunisasi Balita
( ) Lengkap ( ) Belum lengkap ( ) Tidak Lengkap
4. Kepemilikan Kartu Menuju Sehat
( ) Ya ( ) Tidak
5. Hasil Penimbangan Balita
( )Hijau ( ) Diatas Hijau Kuning ( ) Dibawah titik-titik
( ) Dibawah merah
D. Remaja
1. Kegiatan Remaja di luar Sekolah
( ) Keagamaan ( ) Karang Taruna ( ) Olahraga ( ) Lain-lain,............
2. Penggunaan Waktu Luang
( ) Musik/ TV ( ) Olahraga ( ) Rekreasi ( ) Keagamaan
3. Kebiasaan Remaja
( ) Merokok ( ) Minum Alkohol ( ) Lainnya,................... ( ) Tidak Ada
E. Lansia
1. Keluhan Lansia, Jika jawaban “tidak ada” lanjut ke pertanyaan 3E4
( ) Ada ( ) Tidak Ada
2. Penyakit Yang Diderita......................................
3. Penanganan Penyakit Lansia
( ) Sarana Kesehatan ( ) Non Medis ( ) diobati sendiri
4. Penggunaan Waktu Senggang
( ) Berkebun ( ) Reaksi ( ) Senam ( ) Lainnya,........
6
PENGKAJIAN FISIK KELUARGA
Nama :........................................................................................................................
Umur :........................................................................................................................
I. Riwayat Kesehatan
1. Penyakit yang diderita
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Penyakit yang diderita sekarang
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
3. Tindakan kesehatan yang dilakukan untuk menangani penyakit tersebut
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
8
PENGKAJIAN
A. DATA DEMOGRAFI
1. Distribusi Penduduk Berdasarkan umur dan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
No. Umur
Laki-laki % Perempuan % Total %
1. 0-5
2. 6-12
3. 13-18
4. 19-35
5. 36-44
6. 45-59
7. 60-69
8. ≥70
Total
1. Belum sekolah
2. Tidak sekolah
3. TK
4. SD
5. SMP
6. SMA
7. Perguruan tinggi
Total
9
3. Distribusi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan
1. Pelajar/Mahasiswa
2. Tidak bekerja/IRT
3. PNS
4. TNI/POLRI
5. Pensiunan
6. Swasta
7. Petani
8. Tokoh Agama
9. Honorer
10. Belum Bekerja
Total
4. Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama Yang Dianut
1. Islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha
5. Konghuchu
Total
B. DATA LINGKUNGAN FISIK
1. Perumahan
a. Tipe rumah
1. Permanen
2. Semi permanen
3. Tidak permanen
Jumlah
1. Milik sendiri
2. Menumpang
3. Sewa
Jumlah
10
c. Jenis lantai rumah
1. Tanah
2. Papan
3. Tehel
4. Semen
Jumlah
1. Ada
2. Tidak ada
Jumlah
1. Terang
2. Remang-remang
Jumlah
1 Bersatu
2 Dekat
3 Terpisah
Jumlah
11
g. Halaman Di Sekitar Rumah
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah
1 Kebun
2 Kolam
3 Kandang
4 Tidak dimanfaatkan
Jumlah
1 PAM
2 Sumur
3 Air Mineral
Jumlah
1 Dimasak
2 Tidak dimasak
Jumlah
12
c. Sumber Air Untuk Mandi Dan Mencuci
1 PAM
2 Sumur
3 Air Sungai
Jumlah
Jumlah
.
e. Tempat Penampungan Air Sementara
1 Bak
2 Ember
3 Gentong
4 Lain-lain
Jumlah
1 Tertutup
2 Terbuka
Jumlah
13
g. Kondisi Air
No Kondisi Air Frekuensi (f) Persentase (%)
1 Warna
2 Berbau
3 Berasa
4 Tidak Berasa / Tidak
Berwarna
Jumlah
1 Tempat Pembuangan
2 Umum
3 Di Sungai
4 Di Timbun
5 Dibakar
Disembarang Tempat
Jumlah
1 Ada
2 Tidak Ada/ Sembarangan
Jumlah
1 Terbuka
2 Tertutup
Jumlah
14
d. Jarak Tempat Penempungan Sampah Dengan Rumah
1 1 WC
21 2 Sungai
3 Sembarang Tempat
Jumlah
1 Cemplung
2 Plengsengan
3 Leher Angsa
Jumlah
Tabel 26: Distribusi Kepala Keluarga berdasarkan Sistem Pembuangan Air Limbah Di
Desa Malitu Kec. Poso Pesisir Selatan
1 Resapan
2 Got
3 Sembarang tempat
Jumlah
15
5. Hewan Peliharaan
1 Ada
2 Tidak Ada
Jumlah
b. Letak Kandang
No Letak Kandang Frekuensi (f) Persentase
(%)
1 Dalam Rumah
2 Luar Rumah
3 Tidak ada
Jumlah
c. Kondisi Kandang
No Kondisi Kandang Frekuensi (f) Persentase (%)
1 Terawat
2 Tidak Terawat
3 Tidak ada
Jumlah
1 Puskesmas/Polindes
2 Praktek swasta
3 Pustu
4 Lain lain
Jumlah
16
b. Tempat Berobat Keluarga
1 Askes
2 Jamkesmas
3 Jamkesda
4 Umum
Jumlah
17
e. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1 Batuk Pilek
2 Asma
3 TBC
4 Thipoid
5 Asam Urat
6 Hipertensi
7 Lain-lain
8 Reumatik
9 Tidak ada
Jumlah
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
1 IUD
3 2 Suntik
4 3 Pil
4 Susuk
Jumlah
18
3. Balita
a. Jumlah Balita
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
b. Kebiasaan Ke Posyandu
No Kebiasaan Frekuensi (f) Persentase (%)
1 Ke Posyandu
2 Tidak Ke Posyandu
Jumlah
c. Imunisasi Balita
No Imunisasi Frekuensi (f) Persentase
(%)
1 Lengkap
2 Belum Lengkap
3 Tidak Lengkap
Jumlah
Sumber: Data Primer, 2013
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
19
4. Remaja
a. Kegiatan Remaja Diluar Sekolah
1 Keagamaan
2 Karang Taruna
3 Olahraga
4 Lain – lain
Jumlah
1 Music / TV
2 Olahraga
3 Rekreasi
4 Keagamaan
Jumlah
c. Kebiasaan Remaja
1 Merokok
2 Alkohol
3 Tidak ada
Jumlah
5. Lansia
a. Keluhan Lansia
No Keluhan Lansia Frekuensi (f) Persentase
(%)
1 Ada
2 Tidak Ada
Jumlah
20
b. Jenis Penyakit Yang Diderita Lansia
1 Asma
2 TBC
3 Hipertensi
4 DM
5 Reumatik
6 Asam Urat
7 Thypoid
8 Batuk
9 Ambeyan
10 Strok
Jumlah
1 Sarana Kesehatan
2 Non Medis
3 Diobati Sendiri
4 Tidak ada
Jumlah
1 Berkebun
2 Rekreasi
3 Senam
4 Lain –Lain
Jumlah
21
2. Analisa Data
22
3. BB balita rata – rata
digaris hijau.
4. Balita dalam keadaan
sehat.
PENAPISAN MASALAH
Minat Masyarakat
pemerintah
komunitas
KEPERAWATAN
KOMUNITAS
Keterangan :
Skor : 0-5
0 : Paling Rendah
5 : Paling Tinggi
3. Prioritas Masalah
Diagnosa Keperawatan 1 :
Resiko timbulnya penyakit terutama penyakit menular (diare, DHF, thypoid, ISPA dll)
23
Sistem pembuangan air limbah melalui got 54,2%
Diagnosa keperawatan 2 :
Resiko terjadinya peningkatan angka kesakitan pada lansia berhubungan dengan kurangnya
Jenis penyakit yang diderita lansia : asma, hipertemsi, DM, asam urat, batuk, ambeyen
dan stroke.
Lansia yang tidak mengisi waktu luang dengan kegiatan tertentu 13 orang.
Diagnosa Keparawatan 3 :
terhadap kesehatan balita yang ditunjang keaktifan kader kesehatan ditandai dengan :
24
4.Perencanaan
Diagnosa Hari,
No. Tujuan Sasaran Strategi Rencana Kegiatan T
Keperawatan Tanggal
25
d. Memelihara sakit
lingkungan yang
4. Motivasi masyarakat
sehat
untuk kerja bakti
5. Motivasi masyarakat
untuk pembuatan
tempat sampah
6. Motivasi masyarakat
26
perawatan kesehatan
pada balita
5.Pelaksanaan
27
4. Memotivasi masyarakat kegiatan
5. Memotivasi pembuatan
Evaluasi Proses
tempat sampah
1. Kegiatan
6. Memotivasi masyarakat
penyuluhan
untuk pembuatan SPAL
Peserta hadir
sebanyak 19
orang (76 %)
2. Penyuluhan
dilaksanakan
disalah satu
rumah warga RT
03
3. Peserta aktif
dalam kegiatan
kerja bakti,
pembuatan
tempat sampah
dan SPAL.
28
memelihara kesehatan lansia. penyakit hipertensi dan 2. Undangan
yaitu hipertensi, DM
Evaluasi Proses
dan stoke dan Rematik
1. Peserta hadir
3. Memberikan dorongan
aktif dalam
pada lansia untuk selalu
mengikuti
mengikuti posyandu
diskusi
4. Mengajarkan senam
29
untuk tetap mengikuti kegiatan
posyandu untuk
mendapatkan imunisasi
aktif dalam
mengikuti
penyuluhan
tentang balita
2. Penyuluhan
dilaksanakan
pada waktu
posyandu balita
Penilaian
Setelah dilaksanakan kegiatan Kuliah Kerja Kesehatan Mandiri dapat dilihat perubahan
perilaku masyarakat dalam hal pemeliharaan kebersihan lingkungan tempat tinggal masing-masing.
Demikian pula perubahan dalam pembuangan limbah rumah tangga. Masyarakat sangat antusias
menyambut kegiatan K3M karena terasa memberi manfaat baik bagi kehidupan warga masyarakat
pada umumnya.
30