PRELIMINARY INCIDENT REPORT
LAPORAN AWAL INSIDEN
COMPANY :
PERUSAHAAN/
SUB-CONT
DATE OF OCCURRENCE :
TANGGAL KEJADIAN
INCIDENT INFORMATION
INFORMASI INSIDEN ( Tandai dan diisi sesuai ketentuan oleh Pelapor )
PERSONAL INJURY
INFORMASI KORBAN
NAME :
NAMA
OCCUPATION
JABATAN
CAUSES OF PERSONAL INCIDENT
CAUSES OF INSIDEN PERSONIL
 Injury (Cedera / Luka )
 Health problems (Gangguan
Kesehatan )
 Others (Lain) …………………………
DESCRITION OF THE OCCURRENCE :
PENJELASAN TENTANG KEJADIAN
REPORTED BY ( DILAPORKAN OLEH)
NAME / NAMA :………………………….
POSITION / JABATAN :………………………….
No. Form : 11.3-02 ; Rev : 3 ; Tgl : 23-11-2011
( Fill by Diisi sesuai ketentuan oleh Pelapor )
DEPARTMENT : LOCATION OF OCCURRENCE :
DEPARTEMEN LOKASI KEJADIAN
TIME : DATE REPORTED :
WAKTU TANGGAL PELAPORAN
PROPERTY EQUIPMENT/ SPILL/ DAMAGE
INFORMASI KERUSAKAN PERALATAN / TUMPAHAN/ PROPERTY
SEX : EQUIPMENT/MATERIAL/PROPERTY NAME OPERATION SYSTEM BY :
JENIS KELAMIN NAMA PERALATAN / BAHAN/ PROPERTY : SISTEM OPERASIONAL ALAT DG
 MALE / PRIA  MANUAL
 FEMALE / WANITA
 AUTO / OTOMATIS
AGE : TYPE OF EQUIPMENT/ MATERIAL MATERIAL CATEGORY :
UMUR TYPE PERALATAN/BAHAN/ KATEGORI BAHAN
PROPERTY :  BAHAN B3  NON- B3
THE INJURED LIMBS : DAMAGE INCIDENT INFLICTING DAMAGE OF EQUIPMENT PARTS :
ANGGOTA TUBUH YANG MENGALAMI PENYEBAB INSIDEN BAGIAN PERALATAN YANG RUSAK
CEDERA 1.
 Damage Equip.(Kerusakan Peralatan )
 Head (Kepala)  Eyes ( Mata ) 2.
 Fire/ Explosion (Kebakaran / Ledakan )
 Ears (Telinga )  Body (Badan )
 Spill (Tumpahan / Kontaminasi ) 3.
 Arms ( Lengan )  Hands (Tangan )
 Others (Lain) …................................
 Fingers (Jari Tangan )  Thigh ( Paha )
 Feet (Kaki )  Fingers Feet (Jari kaki )
 Inside Organs (Organ tubuh dalam )
 Lainnya………….
 INVESTIGATION OF INCIDENT REPORT
LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN
(Fill by Investigator’s Team / Diisi oleh Petugas / Tim Investigasi )

NUMBER OF INCIDENT : DATE OF OCCURRENCE : TIME : LOCATION OF OCCURRENCE : LOST TIME :

NOMOR INSIDEN TANGGAL KEJADIAN WAKTU LOKASI KEJADIAN WAKTU HILANG
………../ 11.03-02/……./20…… ………. Hour/Jam

INCIDENT CATEGORY :
 First Aid (P3K)  Minor  Major  Fatality  Equipment (Peralatan )  Spill ( Tumpahan Bahan / Limbah B3 )
 Fire / Explosion ( Kebakaran / Ledakan )
ARE THERE JSEA FOR THE WORK PROCESS OR WORK AREA (APAKAH TERDAPAT JSEA UNTUK PROSES KERJA /AREA KERJA ) ?
 YES ( YA )  NO ( TIDAK )
If the answer (YES ) fill number of JSEA :………………………………..
1. MAIN FACTOR OF INFLICTING INCIDENT OCCUR ( PENYEBAB UTAMA TERJADINYA INSIDEN)
a. UNSAFE ACT (Perbuatan yang berbahaya ) b. PERSONAL FACTOR (Faktor Manusia )
 Not use PPE (Tidak pakai alat pelindung diri)  Lack of skill knowledgement (Kekurangan pengetahuan / skill)
 Failure of used working tools (Pemakaian alat kerja yang salah)  Less motivation (Motivasi kerja yang kurang baik )
 Didn’t execute work instruction (Tidak menjalankan instruksi kerja )  Unwell health condition (Kondisi fisik yang kurang baik)
 Didn’t do with responsibilty (Melakukan pekerjaan yang bukan  Inadequate physical matter (Bentuk fisik yang tidak memadai )
tanggung jawabnya  Others (Lainnya) ........................................................
 Others (Lainnya )........................................................
c. UNSAFE CONDITION ( Kondisi yang berbahaya ) d. JOB FACTOR (Faktor Pekerjaan)
 Fire/ explosion (Kebakaran atau ledakan )  Wrong purchase of material ( Pembelian alat/material yang
 High temperature (Suhu yang panas) salah
 Inadequate Safety tools (Peralatan K3L yang kurang memadai )  Less maintenace (Perawatan alat yang kurang baik)
 Failure of woking tools (Kegagalan alat kerja atau material )  Inadequate procedure (PK / IK yang kurang memadai )
 Bad housekeeping (Housekeeping buruk )  Comunication problems (Kegagalan komunikasi )
 Others (Lainnya) ........................................................  Ergonomic problems (Berkaitan masalah ergonomi )
 Others (Lainnya) ........................................................
e. MANAGEMENT SYSTEM FAILURE (Kegagalan sistem manajemen) f. OTHERS (Lainnya)
 Management system didn’t exist (Tidak ada sistem manajemen )  ..........................
 Unimplemented Procedures (Prosedur tidak diimplementasikan)
 Others (Lainnya ) .........................................................
2. SAFE CONDITION OR ACT MUST BE DONE SO THAT THE INCIDENT DIDN’T OCCUR
KONDISI /TINDAKAN AMAN YANG HARUS DILAKUKAN AGAR INSIDEN TIDAK TERJADI :

3. CORRECTIVE ACTION NEEDS TO BE DONE

(TINDAKAN KOREKTIF YANG PERLU DILAKUKAN ) :

Authorized Action /Penanggung Jawab Tindakan : Planned Completion Date / Rencana Tanggal Penyelesaian :

4. HOW TO VERIFY THE EFFECTIVENESS OF ACTION

CARA MELAKUKAN VERIFIKASI EFEKTIFITAS TINDAKAN :

IF THERE LTKP, PLEASE MENTION LTKP NUMBER( BILA TERDAPAT LTKP SEBUTKAN NOMOR LTKP ) :

Performed by / Dilakukan Oleh : Date / Tanggal :

Approved by / Disetujui Oleh : Date / Tanggal :

No. Form : 11.3-02 ; Rev : 3 ; Tgl : 23-11-2011

No. Form : 11.3-02 ; Rev : 3 ; Tgl : 23-11-2011