Bedah Rekonstruksi

Hasil yang optimal diperoleh ketika pendekatan multidisiplin diterapkan

pada rekonstruksi defek mandibula. Bone graft (cangkok tulang) harus
disesuaikan untuk mendukung protesa yang diinginkan, baik protesa cekat
maupun protesa lepasan. Karena implant osseointegrasi memainkan peranan
penting dalam mempertahankan dukungan dan menstabilkan protesa, graft yang
dipilih harus menunjang volume tulang yang sesuai dan kontur tulang untuk posisi
dan angulasi implan yang baik. Bagian oral dari bone graft harus dihadapkan
dengan epitel berkeratin, terlepas dari apakah GTSL konvensional atau restorasi
implan akan digunakan. Baru – baru ini, teknik computer-aided design and
computer-aided manufacture (CAD/CAM) yang memungkinkan tim untuk
mencapai tujuan-tujuan ini dengan lebih baik telah berevolusi. Pelat dan minipelat
rekonstruksi dapat dibentuk sebelum bedah, osteotomy dari bone graft yang
digunakan dapat direncanakan dalam model tiga dimensi dan diduplikasi saat
bedah menggunakan panduan bedah prafabrik, dan panduan pengeboran implant
dapat dipersiapkan menggunakan teknologi CAD – CAM (lihat Bab 3 dan 7).

Graft tulang bebas

Rekonstruksi mandibula merupakan tantangan yang signifikan bagi dokter
bedah dan pasien. Tujuan utamanya adalah untuk merestorasi bentuk wajah dan
kontinuitas mandibular sehingga tujuan estetika dan fungsional tercapai. Namun,
tujuan - tujuan ini memainkan peranan sekunder untuk memastikan bahwa proses
penyakit yang berujung pada kebutuhan rekonstruksi telah ditangani secara tepat.
Kemajuan bedah telah meningkatkan kemampuan dokter bedah untuk mencapai
tujuan – tujuan ini, dan penggunaan implant osseointegrasi lebih lanjut
meningkatkan potensi fungsional pasien. Telah ditunjukkan bahwa implant dental
telah berhasil beroseointegrasi dengan tulang cangkokan.210-215 Pertimbangkan
harus diberikan tidak hanya untuk merestorasi kontinuitas mandibula tetapi juga
untuk menunjang volume dan kualitas tulang yang memadai untuk penempatan
implant osseointegrasi.
Pemindahan jaringan bebas telah merevolusi rekonstruksi defek gabungan
lidah dan mandibular. Namun, rekonstruksi mandibular dengan graft tulang bebas
menghasilkan hasil yang luar biasa dan, dalam beberapa hal, menawarkan
beberapa keunggulan dibandingkan graft mikrovaskular. Graft bebas
membutuhkan pembedahan yang kurang luas. Prosedur – prosedur ini kurang
sensitif terhadap teknik dan tidak bergantung pada peralatan, keterampilan,
pelatihan, atau instrumentasi khusus. Akhirnya, graft tulang bebas dapat dengan
lebih baik dibentuk untuk mencapai tujuan geometri akhir secara lebih mudah
karena pemeliharaan suplai darah periosteal dan viabilitas graft tulang karena hal
tersebut bukan pertimbangan. Graft tulang bebas merupakan pilihan rekonstruktif
yang dapat diprediksi, khususnya pada pasien yang memiliki bed resipien jaringan
lunak yang tervaskularisasi dengan baik.
Kemajuan dalam teknik citra medis sekarang memungkinkan banyak
pasien untuk dilakukan rekonstruksi dengan segera. Hal ini meningkatkan hasil
rekonstruktif akhir karena jaringan parut dan kontraksi jaringan tidak akan terjadi
dan oleh karena itu tidak akan merugikan lokasi graft resipien. Di masa lalu,
prosedur rekonstruksi ditunda untuk memungkinkan pemantauan klinis dari lokasi
reseksi tumor. Dengan ketersediaan perutean computed tomography, magnetic
resonance imaging, dan positron emission tomography, penyakit rekuren dapat
dideteksi dalam jaringan yang dicangkokkan dan akan memiliki lebih sedikit
peluang untuk tidak terdeteksi.

Tujuan rekonstruksi mandibula

Dua tujuan utama rekonstruksi mandibula adalah restorasi (1) bentuk dan
(2) fungsi. Mandibula mempertahankan kontur wajah melalui dukungan dari
jaringan lunak yang melapisinya. Bentuk, ukuran, dan posisi akhir mandibula
yang dicangkokkan merupakan faktor yang sangat penting dalam memaksimalkan
estetika. Tulang graft harus diposisikan sedekat mungkin sesuai dengan posisi asli
dari mandibula asli, sebisa mungkin.
Pertimbangan anatomis yang paling penting adalah posisi dari graft
sepanjang tepi bawah corpus mandibula dan simfisis, karena jaringan lunak yang
menggantung pada tepi bawah berkontribusi secara signifikan terhadap bentuk
wajah. Selain itu, bila dukungan tulang diposisikan dan dikontur secara tepat,
rehabilitasi prostetik dari alveolus dan gigi – geligi akan menjadi semakin mudah,
yang menghasilkan dukungan pipi dan bibir yang lebih akurat untuk selanjutnya
meningkatkan estetika.
Tantangan untuk dokter bedah rekonstruktif terletak pada ketinggian
mandibular yang direkonstruksi. Meskipun bentuk mandibula bertambah baik saat
tulang diposisikan sepanjang tepi bawah, potensi implan dapat terganggu bila
tulang yang dicangkokkan tidak berukuran besar. Pertimbangan harus diberikan
pada jenis tulang graft yang digunakan; keputusan ni berdasarkan pada preferensi
dokter bedah dan konfigurasi lokasi donor potensial.
Bila graft tulang bebas dipertimbangkan, defek jaringan lunak ekstraoral
dan intraoral harus diatasi terlebih dahulu untuk menunjang bed jaringan resipien
yang tervaskularisasi untuk graft tulang di masa mendatang. Hal ini dapat dicapai
dengan flap pedicled myocutaneous. Tanpa adanya defek jaringan lunak yang
signifikan, reposisi akurat dari lapisan otot, fascia, jaringan ikat yang melapisinya
setelah reseksi tumor akan memudahkan prosedur rekonstruksi di masa depan.
Penempatan graft tulang mandibula yang tepat penting untuk hasil
fungsional yang baik. Baik tulang cangkokkan dan segmen mandibular asli yang
tesisa harus beada dalam lokasi tiga dimensi yang tepat. Hal ini akan memastikan
interkuspasi dan oklusi gigi – geligi yang tersisa secara akurat dan membangun
relasi yang penting yang dibutuhkan untuk rekonstruksi prostetik di masa depan.
Hal ini juga akan menghasilkan penempatan kondil yang tepat dalam fossa
glenoidales, yang dengan demikian meminimalisir disfungsi sendi
temporomandibula.
Pengenalan implan gigi yang andal dan dapat diprediksi telah
memengaruhi cara rekonstruksi graft tulang mandibular direncanakan dan
dilaksanakan. Tulang graft harus diposisikan secara akurat bila implan akan
ditempatkan pada lokasi tepat mereka. Bila tidak dilaksanakan secara tepat,
protesa fungsional dapat terganggu atau bahkan mustahil dicapai.
Dokter bedah rekonstruksi harus juga mempertimbangkan volume dan
kualitas akhir tulang graft. Hal ini akan memengaruhi pilihan dari lokasi donor
untuk graft tulang mandibular yang tervaskularisasi dan non-vaskularisasi.
Sebagai contoh, bila jumlah tulang yang signifikan dibutuhkan untuk
rekonstruksi, karena iliac crest posterior menghasilkan kuantitas tulang yang lebih
besar.
Implan gigi juga telah mengubah cara dokter bedah rekonstruksi
melakukan pendekatan jaringan lunak intraoral. Kesehatan jaringan lunak peri-
implan lebih mudah dipertahankan bila jaringan – jaringan ini berkeratin dan
melekat pada periosteum. Oleh sebab itu, dokter bedah rekonstruksi dan
prostodontis harus menyadari potensi dan keterbatasan rekonstruksi mandibula
dan bekerja sama untuk mencapai hasil terbaik untuk pasien yang membutuhkan
reseksi dan rekonstruksi mandibula.

Biologi bone grafting

Biologi dari regenerasi tulang setelah autogenous grafting merupakan hal
yang kompleks, namun konsepnya secara keseluruhan mudah. Bila tulang
autogenous diperoleh dan ditempatkan pada defek tulang resipien yang jauh yang
dikelilingi oleh bed jaringan lunak tervaskularisasi, tulang baru akan terbentuk
untuk menjembatani defek yang ada. Sel – sel tulang yang berasal dari tulang asli
yang berdekatan (osteokonduksi), diinduksi dari sel – sel pluripotensi yang
terletak di dalam jaringan lunak sekitar (osteoinduksi), atau berasal dari beberapa
sel – sel donor yang selamat dari transplantasi. Kemungkinan, semua tiga proses
memainkan peranan penting, namun faktor – faktor utama dapat bergantung pada
jenis tulang yang ditransplantasi (misalnya, kortikal dibandingkan dengan tulang
kanselous).
Teori dua fase dari osteogenesis menunjukkan bahwa beberapa sel tulang
bertahan hidup dari transplantasi dan membentuk osteoid inisial dalam pola acak
selama fase pertama.216 Hal ini diikuti oleh fase ke dua, saat osteoid diresorbsi dan
digantikan oleh tulang yang diturunkan dari sel – sel dalam bed resipien. Dengan
demikian, konsentrasi selular awal dari graft tulang bersifat sangat penting, karena
semakin tinggi densitas sel – sel yang ditransplantasi, semakin besar jumlah sel –
sel yang akan bertahan hidup untuk mengendapkan tulang selama fase pertama.
Untuk alas an ini, graft tulang kanselous – sumsum tulang memiliki potensi
osteogenik yang lebih besar.
 Ketika tulang kortikal dicangkok, lebih sedikit sel – sel yang
ditransplantasi, sehingga lebih sedikit sel – sel yang bertahan hidup. Tulang hidup
yang terakhir terbentuk kemungkinan merupakan hasil dari resorpsi dari graft oleh
osteoklas dari tulang asli yang berada di dekatnya, diikuti oleh deposisi tulang
baru oleh osteoblas dari tulang hidup yang berdekatan.
Konsep osteoinduksi menyiratkan bahwa beberapa faktor pada tulang yang
dicangkok menginduksi sel mesenkim dalam bed jaringan lunak sekitar untuk
berubah menjadi osteoblas. Proses ini didokumentasikan dengan baik, dan protein
– protein yang bertanggung jawab untuk induksi, yang ditemukan dalam tulang
demineral organik, disebut sebagai bone morphogenetic proteins oleh Urist.217
Untuk pembaca yang tertarik dalam ulasan biologi dari bone grafting yang lebih
mendetail, ulasan terbaik telah dipublikasi oleh Ellis.218

Situs donor
Meskipun tulang pengganti atau bahan grafting tulang sintetis telah
digunakan, bahan graft yang paling umum digunakan untuk rekonstruksi
mandibula adalah tulang autogenous yang diperoleh dari individu yang sama.
Sumber – sumber untuk tulang meliputi permukaan lapisan luar dari cranium,
tulang rusuk, tibia, dan iliac crest. Dari sumber – sumber tersebut, iliac crest
merupakan sumber yang paling umum, meskipun pencangkokan tibia kanselous
dapat menunjang volume tulang yang cukup dengan morbiditas pascaoperatif
minimal dan memberikan potensi untuk pengambilan cangkok yang berhasil di
bawah anastesi lokal.219-221 Keunggulan iliac crest meliputi jumlah keseluruhan
dari tulang kanselous atau tulang kortikal yang dapat diperoleh dan prosedur yang
relatif aman dan morbiditas yang minimal.
Tulang kalvarial digunakan untuk onlay grafting atau rekonstruksi orbita
ketika tulang kortikal murni dibutuhkan dalam jumlah yang lebih sedikit. Tulang
rusuk mengalami resorpsi dalam jumlah yang lebih besar dibandingkan dua
sumber lainnya dan digunakan saat tudung kartilago yang melapisi ujung tulang
diinginkan, seperti pada rekonstruksi kondil mandibular.
Baik ilium anterior atau posterior dapat digunakan, dan tiap ilium
memiliki kelebihan dan kekurangannya masing – masing. Keuntungan utama dari
iliac crest posterior adalah tulang dalam jumlah besar tersedia. Morbiditas
minimal sehubungan dengan gangguan gaya berjalan, nyeri, dan kehilangan
darah.222 Kekurangan utamanya adalah kebutuhan untuk memposisikan pasien
dalam posisi tengkurap untuk mengambil tulang dan dalam posisi supinasi untuk
reseksi dan rekonstruksi mandibula. Hal ini mengharuskan membalikkan pasien
yang sedang dianastesi di tengah – tengah operasi bila rekonstruksi segera
direncanakan. Keuntungan ilium anterior adalah lokasinya yang nyaman ketika
mandibular direkonstruksi. Namun, ilium anterior tidak memiliki kuantitas tulang
yang cukup yang dibutuhkan untuk merekonstruksi defek dalam jumlah besar.
Teknik bedah yang terlibat dalam pengadaan berbagai graft tulang
autogenous berada di luar cakupan teks ini, namun informasi ini dapat ditemukan
dalam artikel teknis oleh Marx.223

Teknik rekonstruksi graft tulang bebas

Teknik yang digunakan untuk rekonstruksi graft tulang bebas dari
mandibula yang direseksi bergantung pada jenis tulang yang dipilih oleh dokter
beda untuk rekonstruksi. Bila dokter bedah memilih autogenous block graft,
sebagai lawan dari graft kanselous-susmsum tulang terkompresi, graft dibentuk
dan diadaptasikan untuk menjangkau defek tulang mandibular, mendekati sedekat
mungkin posisi mandibula asli yang direseksi. Hal ini dapat meliputi penggunaan
beberapa blok besar tulang untuk defek lateral atau ramus yang besar atau
beberapa blok yang lebih kecil untuk defek melengkung, seperti simfisis
mandibula. Block graft dapat diperbaiki ke tulang asli yang berdekatan dengan
minipelates, screw, atau wire.
Secara alternatif, pelat rekonstruksi besar dapat diadaptasikan untuk
menjangkau seluruh defek; dalam kasus ini, block graft diamankan menggunakan
screw hingga aspek medial pelat. Bila rekonstruksi hendak ditunda, pelat
rekonstruksi dapat ditempatkan pada saat reseksi tumor awal untuk
mempertahankan posisi dua segmen mandibula. Selama prosedur rekonstruksi
selanjutnya, block bone graft diambil dan ditempatkan di belakang pelat
rekonstruksi, yang tidak perlu dilepas.
 Sangat penting dipastikan bahwa tidak ada mobilitas antara tulang yang
dicangkok dan tulang asli selama penyembuhan graft tulang. Pelat rekonstruksi
menawarkan kekakuan yang cukup untuk mencegah mobilitas ini. Namun, bentuk
fiksasi lainnya, seperti minipelates dan wire, tidak mendukung stabilitas yang
diperlukan, sehingga fiksasi maksilomandibularis dengan arch bars atau piranti
fiksasi pin eksternal dibutuhkan bila tidak ada pelat rekonstruksi yang
ditempatkan atau bila minipelates atau wire digunakan.
Ketika dokter bedah rekonstruksi memilih rekonstruksi tulang dari defek
mandibula menggunakan graft kanselous-sumsum tulang terkompresi, beberapa
tipe konformer, seperti tray, diperlukan untuk menunjang kontur dan kekakuan
pada tulang kanselous dan sumsum tulang amorf yang diperoleh. Tray
rekonstruksi titanium prafabrik dari berbagai ukuran tersedia. Tray – tray ini
dicekatkan pada segmen mandibular yang tersisa menggunakan berbagai screw
tulang kecil.
Peneliti lainnya menyarankan penggunaan tulang cadaver dari bank tulang
untuk menahan tulang autogenous yang diperoleh. Tray dapat dibuat dari
mandibular cadaver, atau tulang rusuk cadaver dapat bengkokan, dibentuk, dan
diadaptasikan untuk menahan tulang graft autogenous yang terkompresi.224
Beberapa dokter bedah lebih menyukai penggunaan tray Dacron – urethane untuk
menahan graft tulang.205,225
Tiga prinsip penting harus diikuti, terlepas dari jenis tulang atau fiksasi
yang dipilih oleh dokter bedah. Pertama, graft tulang harus dikelilingi oleh bed
jaringan lunak yang tervaskularisasi baik untuk meningkatkan keberlangsungan
hidup graft dan meminimalisir resorpsi. Ke dua, graft harus dilindungi dari
kontaminasi yang berlangsung melalui isolasi dari rongga mulut. Ke tiga, graft
tulang harus diimmobilisasi selama fase penyembuhan melalui fiksasi rigid (kaku)
atau fiksasi maksilomandibula.
Bila jaringan lunak yang tersedia tidak cukup untuk menutupi graft
sebagai hasil dari reseksi bedah, maka jaringan lunak harus ditambah dengan flap
staged myocytaneous atau flap bebas sebelum pencangkokan (grafting) tulang
bebas dilakukan. Bila terdapat jaringan lunak yang cukup melapisi graft namun
vaskularisasi terbatas, seperti yang umum terjadi setelah reseksi mandibular untuk
ORN, terapi oksigen hiperbarik dapat dipertimbangkan sebelum grafting tulang
bebas.

Waktu rekonstruksi dan penempatan implant

Proses CAD-CAM (lihat Bab 3 dan 7) memungkinkan prostodontis dan
dokter bedah untuk merencanakan perencanaan awal dan melakukan grafting
autogenous bebas secara simultan dengan penempatan implant dan bedah ablasi.
Namun, tidak terdapat opini yang pasti terkait waktu dari berbagai prosedur bedah
yang harus dilakukan untuk merekonstruksi pasien yang dijadwalkan untuk
menjalani reseksi mandibular. Beberapa pertanyaan yang timbul:
 Perlukah rekonstruksi tulang dilakukan pada waktu reseksi atau haruskan
rekonstruksi tulang ditunda?
 Perlukah implant gigi ditempatkan dalam graft tulang pada waktu
rekonstruksi, atau haruskan penempatan implant gigi ditunda?
 Bila implant ditunda, berapa lama waktu yang diperlukan sebelum
penempatan implant?
Jawaban atas pertanyaan – pertanyaan ini dan pertanyaan – pertanyaan
lainnya harus ditangani oleh tim dokter bedah – prostodontis sebelum tindakan
dan bergantung pada faktor – faktor individu pasien, sifat dari tumor yang akan
direseksi, dan kemampuan serta pengalaman tim dokter bedah – prostodontis.
Diskusi apapun mengenai rekonstruksi mandibula primer dibandingkan
dengan rekonstruksi mandibula yang ditunda harus menitikberatkan risiko dan
keuntungan bagi pasien. Pendukung rekonstruksi tulang yang ditunda dengan
graft tulang bebas berpendapat bahwa peningkatan risiko infeksi dan kehilangan
graft akibat komunikasi oral yang terjadi pada saat reseksi, ditambah dengan
risiko rekurensi tumor dan kebutuhan untuk reseksi, radiasi, atau kemoterapi lebih
lanjut yang dapat menyebabkan kehilangan graft, melebihi manfaat dari
rekonstruksi segera (immediate). Salah satu menunjukkan tingkat infeksi yang
lebih dari 40% pada graft yang berkomunikasi dengan rongga mulut.236 Lawson
dkk227 melaporkan bahwa grafting tulang immediate (segera) hanya sekitar
setengah tingkat keberhasilan dari graft yang ditunda (delayed graft), khususnya
disebabkan oleh infeksi. Bila rekonstruksi yang ditunda direncanakan, segmen
tulang asli residual harus dipertahankan dalam lokasi anatomi yang tepat melalui
penggunaan pelat rekonstruksi.
Pendukung rekonstruksi immediate memercayai bahwa risiko infeksi
mengalami penurunan yang besar bila jaringan yang tersisa cukup setelah reseksi
untuk memungkinkan penutupan permukaan oral yang berlapis – lapis dengan
ketat, rapi, dan tidak berada di bawah tegangan. Para dokter bedah ini mengatakan
bahwa rekonstruksi immediate (segera) akan menunjang hasil kosmetik yang
superior karena kontraktur bekas luka (jaringan parut) dibatasi atau dicegah.
Selain itu, semakin banyak bed jaringan lunak yang tidak rusak (memiliki bekas
luka/jaringan parut), dengan lebih banyak vaskularisasi akan menyediakan situs
resipien yang lebih baik untuk graft tulang. Manfaat psikologis berkaitan dengan
tampilan dan kepercayaan diri pasien serta eliminasi operasi mayor ke dua
merupakan argumen tambahan yang digunakan oleh dokter – dokter yang
menyukai rekonstruksi immediate.
Perlukah implant gigi ditempatkan dalam graft tulang bebas pada waktu
rekonstruksi mandibula? Meskipun prosedur ini telah dilakukan dengan sukses,228
dari sudut pandang biologi murni, tampaknya implant gigi akan memiliki
probabilitas yang lebih besar menjadi osseointegrasi pada tulang yang hidup
(viable) dibandingkan graft tulang yang nonvaskularisasi.
Kami lebih menyarankan penempatan implant ditunda selama 6 hingga 12
bulan untuk memungkinkan graft menjadi tervaskularisasi dan viable. Selama
periode ini, protesa gigi provisional dirancang sepenuhnya untuk tujuan kosmetik
dan dukungan bibir dapat dibuat. Kami menyarankan penundaan untuk dua
alasan: (1) tingginya tingkat rekurensi tumor yang dijumpai dan (2) kemampuan
untuk memposisikan implant lebih akurat. Bila protesa provisional digunakan,
jaringan lunak yang berada di atas graft tulang harus dipantau dengan cermat
untuk meminimalisir peluang perforasi jaringan lunak dan paparan graft.
Sebelum penempatan implant, tempelate bedah dibentuk oleh prostodontis
untuk memastikan bahwa implan diposisikan dengan tepat. Bila pelepasan pelat
rekonstruksi atau tray hendak dilakukan, hal ini dapat dilakukan selama bedah
implant. Jaringan lunak yang berlebih di atas graft dapat dibongkar pada waktu
ini. Pertimbangan juga dapat diberikan untuk mereposisi mukosa bukal dan dasar
mulut ke lokasi yang lebih ideal untuk memungkinkan posisi yang lebih alami
dari sulkus, baik secara bukal maupun secara lingual. Pembongkaran akhir dan
penipisan jaringan – jaringan yang berada di atas implan dapat diselesaikan pada
prosedur tahap dua untuk menyingkap implant.
Kebutuhan pelepasan pelat atau tray rekonstruksi bersifat kontroversi.
Beberapa dokter bedah memercayai bahwa tidak perlu untuk melepaskan alat –
alat tersebut kecuali terdapat suatu maslaah. Dokter lainnya memercayai bahwa
pelat rekonstruksi besar sangat kaku sehingga mereka melindungi graft tulang di
bawahnya dari tekanan fisiologis normal yang berperan untuk
mempertahankannya, menyebabkan terjadinya disuse atrophy tulang. Konsep ini
dikenal sebagai stress shielding. Beberapa dokter hang menggunakan graft tulang
kanselous terkompresi dalam tray titanium juga secara elektif melepaskan tray
setelah graft mengalami konsolidasi (kuat). Tray – tray ini tidak sekaku pelat
rekonstruksi, dan beberapa fleksi dari tray dapat terjadi.
Beberapa pasien akan membutuhkan pelepasan pelat rekonstruksi karena
pelat rekonstruksi akan membatasi sayap bukal protesa atau mencegah
penempatan implant dalam posisi yang tepat. Selama pengunyahan, khususnya
pada pasien dengan implant gigi, mandibular mengalami sedikit fleksi karena
peningkatan beban/tekanan oklusal. Meskipun tekanan – tekanan alami ini
kemungkinan bermanfaat bagi maturasi graft tulang, fleksi dan ekstensi yang
konstan dari tray dapat melemahkan logam dan menyebabkan fatigue pada
akhirnya dan fraktur selanjutnya.

Komplikasi
Infeksi luka merupakan komplikasi yang paling mencemaskan dalam
periode segera pasca pencangkokan (grafting), karena hal ini dapat menyebabkan
kehilangan graft tulang seluruhnya. Bahkan setelah pasien tampaknya telah pulih
dari prosedur bedah, perhatian penuh harus tetap diberikan karena infeksi lanjut
dapat terjadi. Bila prostodontis memiliki kekhawatiran mengenai infeksi, dokter
bedahnya harus segera dihubungi karena intervensi dini merupakan hal yang
krusial. Bila infeksi terjadi, antibiotik yang tepat, drainase dini dari cairan
terlokalisir, dan irigasi yang tepat serta penanganan luka harus dilakukan dalam
usaha untuk mencegah kehilangan graft.
Dehisensi jaringan lunak merupakan kekhawatiran lainnya, khususnya
pada pasien yang menggunakan protesa tissue-borne di atas area yang dilakukan
graft. Dehisensi luka dapat memperkenalkan bakteri rongga mulut pada situs graft
dan menyebabkan infeksi. Jaringan lunak yang melapisi harus dipantau secara
dekat bila protesa akan dipakai dalam waktu dekat. Sering kali, area awal dari
kerusakan jaringan lunak dapat tidak diperhatikan oleh pasien bila area ini tidak
sensitif dari awal sebelum perawatan. Prostodontis dan dokter bedah harus
mengikuti perkembangan pasien secara dekat dan menyesuaikan protesa atau
melepaskan protesa bila masalah mulai berkembang.
Fraktur graft selalu menjadi kekhawatiran namun merupakan komplikasi
yang relatif langka. Fraktur graft biasanya merupakan hasil dari graft dengan
kuantitas yang tidak memadai dan kualitas yang buruk, meskipun bahkan graft
yang paling kuat akan fraktur di bawah tekanan yang cukup. Seperti halnya
fraktur mandibula lainnya, reduksi dan fiksasi untuk mengimobilisasi segmen
fraktur dibutuhkan.
Paparan tray titanium yang digunakan dalam kombinasinya dengan graft
tulang bebas selama periode segera pasca bedah dapat menyebabkan kehilangan
graft. Penanganan konservatif (irigasi, antibiotik, dan sebagainya) harus
diupayakan hingga 8 minggu dengan harapan bahwa osteogenesis akan terjadi.
Tray kemudian dilepas, meninggalkan tulang yang digraft. Terapi ini
diindikasikan untuk paparan intraoral dan ekstraoral. Piranti fiksasi eksternal
mungkin dibutuhkan untuk periode setelah pelepasan tray untuk menunjang
stabilitas bagi graft. Penundaan dalam pelepasan tray memungkinkan graft untuk
mengalami maturasi. Pelepasan dini dapat mengganggu osteogenesis dan non
union atau kehilangan graft dapat terjadi.
Komplikasi dapat dikaitkan dengan situs donor graft tulang. Pembahasan
menyeluruh dari komplikasi ini berada di luar cakupan teks ini, namun pembaca
yang tertarik dirujuk ke artikel yang ditulis oleh Dodson dan Kaban 229 dan Criccio
dan Lundgren.230
Rekonstruksi corpus mandibula
Reseksi bedah karsinoma dari lateral lidah kemungkinan membutuhkan
reseksi dari porsi corpus mandibula bila tumor luas. Kontur mandibular yang
relatif lurus antara angulus dan kaninus membuatnya menjadi salah satu area yang
lebih mudah untuk direkonstruksi dengan graft tulang bebas. Pelat rekonstruksi
atau tray dapat digunakan untuk menstabilisasi graft tulang. Seperti halnya semua
reseksi dan rekonstruksi mandibula, pemeliharaan yang tepat harus diberikan
untuk memastikan bahwa segmen mandibula asli yang tersisa mempertahankan
posisi aslinya untuk hasil konsmetik dan fungsional yang terbaik.
Tulang graft ditempatkan pada posisi tepi inferior mandibular asli untuk
meningkatkan estetika. Gigi – gigi posterior berada sedikit lingual terhadap tepi
bawah mandibular; konsep ini penting untuk diingat selama rekonstruksi
mandibula, khususnya saat implan gigi dipertimbangkan. Untuk alasan ini tulang
graft harus diposisikan dengan aspek superiornya miring sedikit ke lingual. Bila
graft tidak ditempatkan dengan kemiringan lingual, implan gigi yang terletak
paling posterior tidak hanya akan keluar dari tulang pada aspek lingual
mandibular tetapi juga membutuhkan inklinasi lingual yang signifikan untuk
mencegah crossbite posterior. Inklinasi ini akan mencegah tekanan oklusal dari
diarahkan sepanjang sumbu panjang implan, yang menyebabkan mereka
mengalami kegagalan di kemudian hari.

Rekonstruksi simfisis
Region simfisis lebih sulit untuk direkonstruksi dibandingkan corpus
mandibula karena lengkungan mendadak dari tulang dalam area ini. Bila jumlah
jaringan lunak yang tervaskularisasi baik yang tersedia cukup banyak, graft tulang
kanselous yang dikompakkan (dipadatkan) dapat secara efektif dipadatkan dan
dibentuk di sekitar lengkung simfisis dengan bantuan crib (Gambar 2 – 49).
Gambar 2-49. Defek simfisis anterior direstorasi menggunakan tray titanium dan
graft tulang kanselous – sumsum tulang yang dipadatkan. (a) Fragmen mandibula
yang terpapar. (b) Tray titanium digunakan untuk merestorasi regio simfisis. (c)
pemadatan graft sumsum kanselous ke dalam tray.

Segmen mandibular asli bilateral harus dipertahankan dalam lokasi asli

mereka. Hal ini dapat diselesaikan dalam berbagai cara, meliputi fiksasi
maksilomandibula, pelat pengunci rekonstruksi, splinting, atau piranti fiksasi
eksternal (untuk pasien edentulous). segmen mandibula tidak boleh dibiarkan
berputar secara bukal ketika salah satu dari teknik ini diterapkan.
Rotasi bukal merupakan risiko yang khas dengan penggunaan fiksasi
maksilomandibula, karena wire biasanya mempertahankan gigi mandibula dalam
oklusi yang tepat dengan gigi maksilaris berada pada aspek bukal gigi. Arah dan
lokasi dari tekanan yang dihasilkan memiliki kecenderungan alami untuk merotasi
segmen mandibular ke bukal. Masalah ini dapat dengan mudah dicegah dengan
bantuan splint logam tuang (cast metal splint). Splint ini, difabrikasi dari cast
yang dibuat sebelum reseksi, yang menunjang kekakuan yang cukup untuk
mencegah rotasi selama penyembuhan graft tulang (Gambar 2-50). Gigi – gigi
tiruan dapat ditambahkan pada splint untuk meningkatkan estetik.

Gambar 2-50. (a dan b) splint cast lingual dirancang untuk menstabilkan

mandibula dan mencegah rotasi bukal dari segmen – segmen residual.
 Graft tulang untuk rekonstruksi simfisis harus ditempatkan pada posisi
yang sama seperti mandibula asli dan dagu untuk hasil estetik yang terbaik.
Karena tulang dagu yang normal selalu berada anterior terhadap insisivus
mandibula, implan pada regio ini dapat memiliki inklinasi lingual yang signifikan
kecuali aspek ini ditangani pada saat rekonstruksi graft tulang. Peningkatan lebar
tulang graft pada regio simfisis akan mencegah masalah ini.
Setiap usaha harus dibuat untuk melekatkan genioglossus dan otot
suprahyoid pada tray rekonstruksi untuk mempertahankan posisi lidah anterior
yang memadai dan suspensi hyoid superanterior. Keduanya merupakan faktor
penting dalam mempertahankan jalan napas. Selain itu, resuspensi muskuler
membantu dalam fungsi penelanan, mengurangi risiko aspirasi dengan menunjang
lokasi yang lebih anterior dari laring selama penelanan, dan hal ini memberikan
kontur garis leher yang secara estetik lebih baik.

Rekonstruksi ramus dan angulus

Angulus dan ramus mandibular biasanya direseksi selama perawatan
karsinoma tonsil. Bila kondil asli dapat diselamatkan dari sudut pandang
onkologi, mobilitas rahang akan ditingkatkan mengikuti prosedur grafting.
Manfaat ini berasal dari pelestarian perlekatan otot fungsional dari temporalis dan,
pada beberapa kasus, otot pterygoideus selain meniskus asli. Meskipun ramus
mandibula alami datar dan lebar, hasil kosmetik dan fungsional yang luar biasa
harus diperoleh dengan rekonstruksi bila hanya tepi posterior ramus dan angulus
direstorasi.
Bila reseksi sangat luas hingga melibatkan kondil, graft tulang rusuk
costochondral diindikasikan. Setelah graft tulang rusuk ditempatkan, sendi harus
dimobilisasi lebih dini. Namun, bila graft tulang kanselous tekompresi juga
dibutuhkan untuk merekonstruksi regio ramus dan angulus, bagian graft ini harus
diimobilisasi secara keseluruhan selama penyembuhan. Konflik ini dapat
diselesaikan dengan cara melakukan rekonstruksi.
Selama prosedur rekonstruksi pertama, tray titanium yang dikemas dengan
tulang kanselous terkompresi dapat digunakan untuk merekonstruksi tepi posterior
ramus dan angulus mandibular. Tray titanium dapat dicocokkan dengan kondil
titanium yang ditempatkan dalam fossa glenoidalis. Kondil artifisial ini akan
berfungsi dalam fossa dan mempertahankan ruang untuk graft rusuk
costochondral untuk waktu kemudian.
Prosedur ke dua dilakukan 6 hingga 12 bulan kemudian untuk melepaskan
tray logam asli dan kondil dan untuk mengamankan graft rusuk costochondral ke
aspek posterior dari graft tulang ramus yang telah padat (solid). Tudung kartilago
dari rusuk dibentuk dan diposisikan untuk disesuaikan ke dalam fossa. Terapi fisik
kemudian diajukan.

Flap jaringan bebas

Kemajuan besar dalam rekonstruksi mandibula adalah pengembangan
teknik pada bedah mikrovaskular yang memungkinkan graft composite dari
volume jaringan yang lebih besar. Dalam transfer jaringan bebas mikrovaskular
(flap bebas), tulang, otot, jaringan ikat, dan kulit atau permukaan yang dilapisi
epitel sekarang dapat digraft secara autogenous dan tetap viabel dengan tingkat
keberhasilan yang tinggi.231 Hal ini telah sangat meningkatkan hasil rekonstruktif,
karena jaringan yang digraft tidak lagi terbatas pada batasan anatomi dari flap
pedicle yang berdekatan. Sebelumnya, prosedur graft tulang dilakukan untuk
mengikuti rekonstruksi jaringan lunak menggunakan flap pedicle. Graft serentak
dari jaringan keras, jaringan lunak, dan kulit sekarang dapat dilakukan.
Rekonstruksi dengan graft tulang bebas tradisional membutuhkan bed
resipien jaringan lunak yang tervaskularisasi baik. Hal ini merupakan faktor
pembatas ketika terdapat defek jaringan lunak signifikan atau ketika vaskularisasi
terganggu oleh pembedahan atau terapi radiasi sebelumnya. Aplikasi teknik bedah
mikrovaskular, stabilisasi internal rigid, dan definisi serta penggunaan yang lebih
baik dari situs donor osseus composite telah memudahkan rekonstruksi dari defek
kepala dan leher yang kompleks ini. Kelebihan – kelebihan dari rekonstruksi
immediate menggunakan jaringan lunak dan osseus yang tervaskularisasi dengan
baik didokumentasikan dengan baik. Penyembuhan yang dapat diprediksi, bahkan
dalam menghadapi jaringan yang terradiasi dan kontaminasi oral, memungkinkan
kembalinya bentuk dan fungsi lebih awal, yang sangat meningkatkan kualitas
hidup bagi pasien.
Sejumlah variabel, termasuk usia pasien, stadium tumor, kondisi fisik, dan
status psikologis, harus dievaluasi secara hati – hati sebelum memulai bedah
ablatif dan rekonstruksi yang besar kepala dan leher. Meskipun banyak pasien
yang menjalani reseksi composite merupakan lansia dan memiliki gangguan
kesehatan, mayoritasnya merupakan kandidat rekonstruksi flap bebas.231,232 Pasien
dengan prognosis dan harapan hidup yang baik direkonstruksi secara agresif;
tujuannya adalah rehabilitasi oral dan fasial yang menyeluruh, yang terdiri atas,
restorasi artikulasi ucapan, kemampuan mengunyah dan menelan makanan keras,
dan kontrol saliva. Rekonstruksinya menggunakan flap osseus composite, dan
pada tahap lebih lanjut, rehabilitasi prostetik.
Pasien dengan reseksi mandibula segmen pendek, pasien yang berusia
lanjut, pasien yang edentulous, dan pasien dengan prognosis yang kurang baik
dapat dalam beberapa kasus ditangani menggunakan plat rekonstruksi pengunci
mandibula yang dilapisi oleh flap pedicle atau flap bebas jaringan lunak.

Situs donor
Sejumlah flap bebas telah dijelaskan untuk rekonstruksi defek mandibula
composite. Meskipun kami mendukung yang akan dijelaskan, iliac crest, dorsalis
pedis/metatarsal ke dua, lengan lateral, arteri ulna, dan situs – situs lainnya telah
berhasil digunakan untuk transfer jaringan bebas pada titik – titik pusat lainnya.
Rekonstruksi bedah direncanakan dengan bantuan studi radiografi dan
pada beberapa kasus pembuatan model bedah. Bila model digunakan, template
dibuat dari axial computed tomogram mandibular. Template – template ini, beserta
spesimen yang direseksi, dapat membantu dalam memandu intraoperatif, dan
dalam beberapa kasus praoperatif, membentuk porsi osseus dari flap bebas. Stent
bedah digunakan untuk menempatkan secara tepat fragmen mandibula residual
dan menyelaraskan dengan tepat segmen graft213 (Gambar 2-51).
 Gambar 2.51. Penggunaan template bedah untuk memposisikan dengan tepat
fragmen residual dan menyelaraskan dengan baik segmen graft. (a dan b) template
bedah. Perhatikan indeks oklusal maksila dan manidbula. (c) defek reseksi
composite lateral. Sebelum reseksi, template diposisikan dan mandibula
ditempatkan pada oklusi sentris. Screw hollow yang dilapisi titanium dan plat
rekonstruksi (THORP) diadaptasikan, dan lubang screw ditempatkan. (d) THORP
dikencangkan. Flap bebas telah disisipkan. Perhatikan kehadiran template. Relasi
maksilomandibula praoperatif telah dipertahankan.

Fibula, Flap fibular composite diberi asupan oleh pembuluh peroneal (fibular)
(Gambar 2-52). Flap dapat dipindahkan dengan tulang sendiri atau dengan kulit
dan otot (Gambar 2-53). Flap composite dapat melibatkan hingga 25 cm tulang,
lebih dari 250 cm permukkan kulit tungkai lateral, porsi dari otot soleus, dan
seluruh otot flexor hallucis longus bila diperlukan untuk defek yang kompleks.

Gambar 2-52. Suplai darah untuk flap fibular composite. (a) suplai darah pokok
untuk fibula adalah arteri peroneal. Pembuluh periosteal segmental melingkari
fibula sepanjang fibula. (b) Pembuluh darah dari tungkai lateral. Perhatikan
pembuluh septokutan yang perforasi. Skin island dipusatkan di atas pembuluh –
pembuluh darah ini. (Diadaptasikan dari Swartz dan Janis234 dengan izin.)
 Gambar 2-53. Flap fibular composite. (a) Skema flap bebas osteomyokutan
fibula. Perhatikan bahwa skin island dan perjalanan arteri peroneal. (b) flap
perfusi in situ. Osteotomy dilakukan in situ dengan flap yang tervaskularisasi.
Osteotomi distabilisasi menggunakan miniplate dan screw. Panah menunjukkan
anastomosis pembuluh. (c) template disiapkan untuk digunakan. (d) defek reseksi
anterior composite. Fragmen mandibula posterior telah diposisikan dalam
template. (e) flap fibula disisipkan dengan skin island yang dirotasi di atas aspek
superior dari komponen tulang untuk penutupan intraoral. Otot flexor halluces
telah digunakan untuk menggantikan otot submental yang direseksi dan
memisahkan rongga mulut dari leher, dengan anastomosis mikrovaskular (panah)
telah dilakukan.
Panjang tulang dan suplai darah periosteal yang luas memungkinkan
rekonstruksi seluruh mandibular.235 Osteotomi multiple dapat dilakukan untuk
replikasi kontur dari mandibular yang direseksi tanpa risiko devaskularisasi dari
segmen tulang. Setidaknya 6 cm tulang ditinggalkan pada proksimal dan distal
untuk mempertahankan stabilitas sendi masing – masing. Sifat dan ketebalan
kortikal fibula membuatnya menjadi resipien yang terbaik untuk implant
osseointegrasi, dan tingkat keberhasilannya tampak lumayan bagus.236-238 kedua
tungkai dapat digunakan sebagai situs donor, meskipun pilihan dapat ditentukan
oleh vaskularisasi dari ekstremitas bawah, sisi, lokasi, dan perluasan reseksi
tumor, dan preferensi rekonstruksi dokter bedah. Ketika leher ipsilateral
kekurangan pembuluh, pedicle dapat diperpanjang menggunakan tulang distal dan
mendiseksi periosteum.
Skin island didasarkan pada perforator septokutan, yang berasal dari crural
septum dari vaskularisasi peroneal. Bagian cutaneous dari flap dapat digunakan
untuk defek intraoral, eksternal, dan kombinasi. Otot flexor halluces longus secara
rutin diambil dengan flap. Posisinya sepanjang tepi inferior tulang membuatnya
sebagai pengganti ideal untuk jaringan lunak submental dan submandibula dan
berperan sebagai partisi tambahan antara rongga mulut dan leher. Dengan
mengambil 2 cm cuff flexor hallucis dan soleus juga dapat meningkatkan suplai
vaskuler ke skin paddle dengan cara memelihara perforator muskulokutan yang
melintasi lokasi ini.
Flap fibular composite merupakan situs donor yang diutamakan untuk
defek orofasial-mandibula yang paling kompleks. Untuk defek mandibular lateral
yang tidak melibatkan sejumlah mukosa oral yang signifikan, flap osseus
mungkin sudah cukup, namun flap osteocutaneous diutamakan. Penambahan skin
island memungkinkan penutupan intraoral bebas tegangan absolut yang
meningkatkan mobilitas lidah. Hal ini juga memungkinkan pemantauan flap yang
terbenam secara lebih efektif. Situs donor dapat ditutup secara langsung ketika
kurang dari 4 hingga 5 cm dari kulit disertai tulang, namun split thickness skin
graft pada situs harus dipertimbangkan dalam sebagian besar situasi.
Flap osteomyokutan fibula juga direkomendasikan untuk defek composite
lateral dan simfisis yang melibatkan sejumlah besar mukosa intraoral, lidah, dan
kulit eksternal. Semakin ukuran defek mukosa membesar, demikian halnya
kebutuhan skin paddle yang diambil semakin besar. Skin island dengan lebar 10
hingga 12 cm tersedia untuk defek yang lebih luas. Skin graft diperlukan untuk
menutup situs donor.

Radial forearm. Flap radial forearm fasciocutaneous disuplai oleh arteri

radialis, vena comitans, dan vena superfisialis (Gambar 2-54). Flap dapat diambil
dengan ataupun tanpa tulang dan dapat melibatkan tendon dan otot. Flap
composite dapat melibatkan 10 hingga 12 cm tulang, seluruh kulit volar dan radial
forearm, tendon palmaris longus, bagian – bagian dari otot – otot flexor radialis
dan flexor pollicis longus. Saraf cutaneous medial dan lateral dapat dilibatkan
untuk membuatnya menjadi flap yang memiliki sensasi perasa.
 Gambar 2-54. Flap radial forearm. (a) flap radial forearm direncanakan untuk
rekonstruksi defek lidah subtotal. Flap didasarkan pada arteri radialis, vena
comitans, dan vena sefalik. (b) flap ditinggikan in situ. (c) Bibir bawah
direkonstruksi dengan flap radial forearm. (d) Hasil akhir setelah revisi flap.
(Gambar 2-54c dan 2-54d astas perkenan Dr John Lorant, Los Angeles, CA.)

Sekitar sepertiga dari keliling (aspek radialis) dari radius diambil sebagai
graft monocortical. Beberapa perforator arteri radialis melintasi otot flexor pollicis
longus dalam regio ini untuk mensuplai periosteum tulang. Hal ini
mempertahankan viabilitas dari graft tulang, namun osteotomi tunggal merupakan
yang disarankan karena kekhawatiran mengenai terganggunya/terputusnya suplai
darah. Tulang dapat dilipat dengan sendirinya untuk meningkatkan ketebalannya,
meskipun persediaannya tidak cocok untuk implan osseointegrasi.
Skin island dipusatkan di antara arteri radialis dan vena sefalik (ketika ada)
dan melibatkan perluasan volar ulnar saat diperlukan. Bila vena sefalik tidak
tersedia, flap dipindahkan ke arah ulna, dan vena volar superfisial demikian
halnya vena comitantes dapat digunakan untuk arus keluar vena. Cutaneous
paddle dipelihara oleh perforator yang melintasi septum intermuskuler lateral.
Komponen fasciocutaneous flap lebih tipis pada bagian distal disertai perforator
yang juga dalam jumlah banyak.
Skin island radial forearm merupakan pengganti ideal untuk lapisan
(lining) intraoral dan dapat juga digunakan untuk defek eksternal dan kombinasi
(lihat Gambar 2-28c, 2-40b, 2-46a, 2-46c, dan 2-48). Ekstermitas atas non-
dominan merupakan situs yang diutamakan untuk pengambilan flap, meskipun
kedua sisi dapat digunakan karena terdapat dampak jangka panjang yang minimal
pada fungsi. Situs pengambilan yang non-dominan juga memungkinkan
komunikasi yang lebih baik melalui kemampuan menulis bagi pasien pada periode
segera setelah tindakan, saat mereka tidak mampu untuk berbicara yang
disebabkan oleh lokasi pembedahan dan adanya trakeotomi pada beberapa
keadaan.
Flap yang hanya melibatkan jaringan lunak fasciocutaneous dengan pelat
rekonstruksi mandibula diutamakan untuk rekonstruksi defek posterolateral
composite pada pasien dengan penyakit lanjut dan harapan hidup terbatas atau
pasien edentulous dengan kekuatan mastikasi yang diantisipasi kurang dari yang
akan menjamin penggantian tulang (lihat Gambar 2-42). Flap composite
digunakan (lebih hemat) untuk defek tulang segmental lurus yang melibatkan
mukosa bukal maupun dasar mulut.239
Ketipisan jaringan merupakan kelebihan dan kekurangan utama flap ini.
Flap ini merupakan pengganti sempurna untuk lining intraoral namun tidak
memiliki volume yang cukup untuk reseksi composite yang lebih luas. Selain itu,
tulang tidak cukup tebal untuk implant, defek segmen panjang, atau defek yang
membutuhkan osteotomi multiple.

Scapula. Flap parascapula atau scapula composite disuplai oleh arteri

scapula circumflex, melalui cabang – cabang terminal dalam, cabang – cabang
cutaneous transversal dan descenden, dan vena comitantes (Gambar 2-55). Sekitar
12 – 14 cm tulang scapula lateral, 400 cm kulit punggung, dan otot latissimus
dorsi dan otot serratur anterior dapat dilibatkan dalam flap untuk defek yang besar
dan kompleks. Pembuluh – pembuluh thoracodorsal harus dilibatkan ketika otot
latissimus atau otot serratus digunakan. Pedicle dapat ditelusuri ke arteri dan vena
subscapula induk untuk panjang pedis tambahan dan peningkatan mutu pembuluh.
 Gambar 2-55. Flap scapula composite. (a) diseksi dari flap osteocutaneous
scapular. (b) Flap diterima dan siap diamankan. (c) defek hemimandibulectomy-
hemiglossectomy direkonsturksi dengan flap scapula. Kemampuan berbicara dan
menelan direstorasi dalam batas normal.

Tepi lateral scapula bergantung pada cabang terminal intramuskuler

(dalam) dari arteri scapula circumflex untuk suplai darah periostealnya. Suplai
darah tulang yang kuat dan sehat memungkinkan osteotomi multiple namun
ketebalannya membatasi penggunaannya pada defek manidbula yang luas. Kontur,
korteks tipis, dan pola kalsifikasinya membuatnya menjadi resipien yang kurang
baik untuk implan osseointegrasi.
Bagian cutaneous dari flap dapat diarahkan pada bidang manapun namun
biasanya direncanakan secara horizontal atau miring. Cabang – cabang cutaneous
axial transverse dan descenden berjalan dalam jaringan subkutan untuk menyuplai
wilayah masing – masing, dan mobilitas independen dari kulit yang bergantung
pada tulang membuatnya menjadi situs donor primer untuk rekonstruksi yang
sulit. Skin island sangat cocok untuk defek composite yang melibatkan bagian
besar dari lidah melalui reseksi terus menerus (lihat Gambar 2-55). Defek
kraniofasial masif dapat direkonstruksi dengan flap fasciocutaneous dan otot.
Kelemahan utama dari flap scapular adalah pengambilan flap biasanya
harus dilakukan setelah reseksi selesai dilakukan. Hal ini menambahkan waktu
yang signifikan pada prosedur yang telah berlangsung lama dan sulit. Anatomi
regional yang kompleks juga memainkan peranan penting dalam kenyamanan
dokter bedah dengan situs donor ini.
 Rectus abdominis. Pembuluh – pembuluh epigastrika inferior dalam
menyuplai flap myocutaneous rectus abdominis. Skin island biasanya dipusatkan
pada regio periumbilical karena perforator myocutaneous yang menyuplai bagian
cutaneous dari flap adalah yang paling banyak di daerah tersebut. Flap umumnya
diorientasikan secara vertikal, namun perluasan horizontal dan oblique sering
ditambahkan. Flap biasanya digunakan bersamaan dengan pelat rekonstruksi
mandibula untuk defek composite besar yang menyeluruh. Flap muscle sparing
perforator juga dapat digunakan, yang dengan demikian mengurangi morbiditas
pasien dan mengurangi ketebalan flap.

Paha anterolateral. Cabang descenden dari arteri dan vena femoral

circumflex descenden lateral menyuplai flap ini. Flap ini merupakan flap
fasciocutaneous yang memeroleh popularitas yang menyebar luas dalam dekade
terakhir; flap ini kini menantang radial forearm sebagai situs donor pilihan untuk
rekonstruksi jaringan lunak kepala dan leher. Flap ini berbagi berbagai kelebtihan
dengan flap forearm, meskipun lebih tebal dari forearm, flap ini dapat ditipiskan
dan dikontur in situ. Pengambilan relatif sederhana, dan morbiditas situs donornya
minimal. Ukurannya yang besar membuatnya ideal untuk rekonstruksi defek
hemiglossectomy (lihat Gambar 2-33b).

Komplikasi
Komplikasi - komplikasi dari prosedur – prosedur rekonstruksi mayor ini
dibagi ke dalam komplikasi yang terkait dengan manifestasi sistemik dari bedah
dan komplikasi yang terjadi pada situs resipien dan donor. Dalam populasi pasien
ini, sistems kardiovaskuler, respirasi, dan serebrovaskuler merupakan sistem yang
memiliki risiko terbesar. Masalah – masalah pada situs bedah berkaitan dengan
infeksi, pendarahan, thrombosis pembuluh darah, dan penyembuhan luka.
Merupakan hal yang cukup luar biasa bahwa prosedur operatif yang berlangsung
lama ini, dalam lingkungan yang terradiasi, terkontaminasi oral, sangat ditoleransi
dengan baik.
Komplikasi situs resipien meliputi kehilangan flap sebagian (partial)
maupun total, dehisensi luka, fistula, selulitis, dan hematoma. Komplikasi situs
donor bervariasi berdasarkan situs namun serupa dengan komplikasi yang
dijelaskan pada situs resipien, selain keterbatasan fisik dan fungsional dalam
rentang gerak ekstrimitas donor.

Vestibuloplasti dan tongue release

Vestibuloplasti dan tongue release bermanfaat ketika kontinuitas
mandibula telah dipertahankan atau direstorasi.240 Pembuatan vestibulum
memungkinkan pasien untuk mengumpulkan sekresi saliva secara lebih efisien
dan memungkinkan perluasan sayap gigi tiruan, yang dengan demikian
menunjang rehabilitasi dental yang lebih stabil. Pembuatan mukosa yang melekat
pada permukaan ridge dengan kulit atau graft palatal meningkatkan stabilitas,
dukungan, dan retensi protesa. Estetik juga dapat ditingkatkan, karena restorasi
prostodonti sekarang dapat dibentuk untuk menunjang kontur dan dukungan untuk
bibir bawah dan pipi.
Peningkatan fungsi berbicara kurang terlihat kecuali pada kasus defek
jaringan lunak anterior (Gambar 2-56). Pada pasien – pasien ini, biasanya inervasi
motorik dan sensorik lidah masih utuh dan disfungsi lidah yang terjadi umumnya
berkaitan dengan mobilitas terbatas dari lidah.

Gambar 2-56. Perbandingan vestibuloplasti untuk defek lidah lateral dan anterior.
(a) Pada pasien ini, setengah lidah direseksi. Kontinuitas mandibula
dipertahankan. Tongue release dan vestibuloplasti, menggunakan graft skin split-
thickness, telah memungkinkan pasien untuk mengendalikan sekresi saliva secara
lebih efisien dan kontruksi yang dikehendaki dari gigi tiruan lengkap mandibula.
Artikulasi berbicara telah meningkat sedikit. (b) Tongue release dan
vestibuloplasti menggunakan graft kulit split-thickness telah memberikan pasien
 ini fungsi lidah yang hampir normal. Mobilitas normal hampir sepenuhnya
terestorasi.

Tongue release dan vestibuloplasti dapat membantu pasien dengan defek

dikontinuitas mandibula yang tidak terestorasi. Manfaat utamanya adalah
meningkatkan kendali sekresi saliva. Tongue release untuk pasien dengan basis
reseksi lidah menawarkan peningkatan minimal untuk pasien – pasien dengan
defek diskontinuitas dan sulit untuk dilakukan pembedahan.
Graft epitel bebas telah digunakan pada vestibuloplasti mandibula dengan
maksud pencegahan relapse dengan cara menunjang penutupan segera epitel dari
sulkus yang diperdalam (lihat Gambar 2-56). Penggunaan graft bebas dari mukosa
palatal atau bukal untuk perluasan vestibulum kurang umum, khususnya pada
defek onkologi, karena jumlah bahan graft yang tersedia tidak cukup untuk
melapisi kembali lapisan vestibulum yang baru dibuat.

Graft combined skin dan vestibuloplasti

Penggunaan graft kulit split-thickness yang berhasil sebagai graft epitel
bebas di atas diseksi supraperiosteal telah didokumentasikan dengan baik dalam
literatur. Schuchardt,241 mengusulkan bahwa permukaan periosteal, namun bukan
bed jaringan lunak, agar dilapisi dengan kulit. Untuk mencapai hal ini, ia menjahit
tepi mukosa bebas ke periosteum pada kedalaman vestibulum yang baru dibuat.
Kombinasi vestibuloplasti dengan graft kulit dan penurunan bersamaan
dasar mulut dijelaskan oleh Trauner,242 Rehrmann,243 dan Obwegeser.244
Keuntungan utama dari graft kulit adalah kedalaman sulkus tidak mengalami
regresi setelah pembedahan. Kontraksi jaringan merupakan alasan utama untuk
regresi sulkus, dan luka berkontraksi ketika tepi – tepinya bebas bermigrasi atau
ketika granulasi jaringan terbentuk.245 Penempatan graft kulit split-thickness
meminimalisir pembentukan jaringan granulasi. Selama pembedahan secara
teknik tepat, kontraksi akan dicegah bila tepi insisi diamankan. Graft kulit juga
memungkinkan penyembuhan untuk berjalan secara lebih cepat.
Graft kulit split-thickness untuk vestibuloplasti biasanya memanfaatkan
kulit dari area paha atau bokong. Graft harus tipis untuk mencegah terlibatnya
folikel rambut yang terletak di dermis. Paha pasien diisolasi, kulit dilubrikasi
dengan mineral oil, dan dermatom digunakan untuk mengambil graft kulit dengan
ketebalan 0,0125 hingga 0,015 inci.
Perhatian kemudian diarahkan ke prosedur perluasan vestibulum.
Deskripsi mendetail dari prosedur bedah berada diluar cakupan teks ini, namun
penjelasan sempurna telah ditunjang oleh Davis dkk.246
Setelah diseksi, cetakan dari ridge alveolar yang meluas dan vestibulum
yang diperdalam dibuat menggunakan stent yang telah disiapkan sebelumnya dan
reliner gigi tiruan provisional. Stent yang diadaptasikan kembali dibersihkan dan
dicat menggunakan benzoin tingtur yang akan berperan sebagai adesif untuk graft
kulit. Setelah bahan adesif telah kering, graft kulit ditempatkan pada stent
sehingga sisi kasar akan berkontak dengan periosteum, dan graft kulit
dipotong/diratakan.
Stent yang membawa graft didudukkan dengan hati – hati dan diamankan
dengan jahitan circumferential yang mencakup tulang. Sepuluh hari kemudian
stent dilepas, dan kelebihan kulit dipotong menggunakan gunting.
Graft kulit tidak akan cocok dengan tulang kortikal yang terpapar. 247
Penerimaan graft bergantung pada revaskularisasi yang cepat, tulang yang tidak
memiliki periosteum (denuded) menunjukkan bed yang kurang tervaskularisasi.248
Permukaan periosteal dari perluasan vestibulum harus tetap utuh atau
keberhasilkan dari graft kulit pada regio ini akan terancam. 249 Drill dapat
digunakan untuk membur tulang (bare bone) dan menstimulasi perdarahan
korteks terluar tulang, namun usaha – usaha untuk secara langsung melakukan
graft ke tulang (bare bone) harus dibatasi. Sequestrum tulang terjadi pada area
yang lebih besar, dan jaringan granulasi yang mengisi defek mencegah
penerimaan graft.
Kecelakaan teknis, seperti robeknya periosteum selama vestibuloplasti,
merupakan kemungkinan yang paling nyata bahkan bagi dokter bedah yang
berpengalaman. Bila robekan besar yang tidak dapat dijahit kembali terbentuk
pada periosteum selama vestibuloplasti, disarankan untuk melakukan dekortikasi
situs yang denuded sebelum graft kulit ditempatkan.250
 Situs donor biasanya sembuh sekitar 3 minggu tanpa komplikasi. Namun,
bekas luka (jaringan parut) akan tetap ada, dan situs donor harus berada di area
yang tidak mencolok. Kadang – kadang, ketika graft terlalu tebal, appendages
kulit (folikel rambut) akan menjadi tampak, setelah graft sembuh. Kemungkinan
kehadiran appendages meningkat dengan ketebalan kulit. Kemungkinan ini harus
didiskusikan sebelum tindakan untuk menghindari ketidakpuasan pasien.

Fisiologi Fungsi Oral Setelah Reseksi Bedah

Sifat dan tingkat disabilitas setelah reseksi bergantung pada lokasi dan
ukuran tumor, dampak radiasi maupun kemoterapi, struktur dan volume jaringan
yang direseksi, desain reseksi bedah, dan metode rekonstruksi. Secara umum, lesi
posterior melibatkan porsi besar dari basis lidah, fossa tonsilaris, dan palatum
lunak dengan perluasan ke dinding faring posterior, mandibula, atau kombinasi
dari struktur – struktur ini menghasilkan disabilitas yang paling signifikan. Dalam
keadaan ini, kehilangan porsi besar dari lidah, dasar mulut, dan mandibula dengan
kehilangan selanjutnya dari inervasi yang berasal dari glossofaringeal, hipoglosus,
lingual, alveolaris inferior, dan nervus marginal mandibularis memberikan
komplikasi pada fungsi oral.
Di sisi lain, porsi besar dari lidah anterior (50% hingga 60%) dapat hilang
tanpa defisit fungsional yang signifikan. Sensorik dan mobilitas lidah yang tersisa
dan integritas mandibula merupakan faktor kuncil dalam rehabilitasi fungsional.
Seiring volume jaringan lidah yang lebih besar hilang, gangguan fungsi oral dan
risiko yang menyertai aspirasi biasanya ditemui. Saat ini, pasien glossectomy total
tanpa rekonstruksi flap jarang ditemui.
Sebagian besar flap yang digunakan untuk merekonstruksi lidah mati rasa
dan menunjukkan berbagai derajat mobilitas. Namun, bila ditangani secara hati –
hati, mereka biasanya meningkatkan rehabilitas fungsional ketika disertai oleh
protesa augmentasi palatal yang didesain secara fisiologis (Gambar 2-57). Dengan
penggunaan protesa ini, peningkatan kemampuan berbicara yang paling sering
diamati; penelanan dan, hingga pada tingkat yang jauh lebih rendah, mastikasi
juga dapat ditingkatkan.
 Lesi anterior yang melibatkan lidah, dasar mulut, dan mandibula biasanya
menghasilkan gangguan fungsional yang tidak begitu parah dibandingkan lesi
posterior karena gangguan yang terjadi lebih sedikit pada struktur, inervasi
sensoris, maupun motorik. Namun, lesi yang lebih besar yang mengganggu bibir,
mencegah penutupan bibir fungsional dan kontrol saliva, bisa sangat
melumpuhkan (lihat Gambar 2-27). Pasien – pasien ini biasanya menunjukkan
defisit dalam artikulasi berbicara, drooling, dan bicara cadel yang sekunder
terhadap akumulasi berlebihan saliva (pooling saliva) dan penutupan bibir
inadekuat. Penutupan bibir yang inkompeten, baik itu terkait sensoris, motorik,
ataupun secara struktural, dapat menjadi disabilitas mayor yang memengaruhi
kemampuan berbicara, mastikasi, dan kepercayaan diri serta sering kali menjadi
tantangan bagi rehabilitasi prostetik pasien.
Untuk tujuan fungsional, mandibula dianggap sebagai kerangka stabilisasi
pergerakan yang mendukung fungsi lidah. Evolusi prinsip pembedahan onkologi
yang aman dari menjaga kontinuitas mandibula bila memungkinkan telah banyak
meningkatkan fungsi rongga mulut dan keadaan lidah pasca bedah. Prosedur –
prosedur ini melibatkan mandibulotomi median dan lateral untuk memperoleh
akses ke tumor dan pendekatan kembali segmen mandibula beseerta penggunaan
pelat untuk mempertahankan kontinuitas. Prosedur – prosedur inner table dan
pemotongan superior dan inferior juga mempertahankan integritas mandibula.
Pembedahan yang dirancang dan dilakukan dengan baik mengurangi volume
kehilangan jaringan, mempertahankan pergerakan mandibula yang lebih normal,
meningkatkan relasi dengan struktur berlawanan pada lengkung maksila, dan
menunjang kerangka stabilisasi yang utuh untuk lidah dan jaringan sekitar.
Ketika ukuran tumor dan reseksi memungkinkan untuk penutupan primer,
perhatian harus diberikan pada kerapatan penutupan luka, keterbatasan potensial
dari mobilitas dan volume jaringan yang tersisa, dan pengaruh – pengaruhnya
terhadap fungsi. Ketika volume jaringan yang tersisa proporsional, graft kulit
split-thickness dapat digunakan untuk meningkatkan mobilitas dan membatasi
kontraktur bekas luka. Penganjur prosedur ini melaporkan hasil fungsional yang
baik ketika diaplikasikan sesuai indikasi.240,251,252 Ukuran dan perluasan reseksi
dapat menghalangi pendekatan ini.
 Terdapat beberapa kejadian ketika flap lidah harus digunakan untuk bedah
penutupan bila rehabilitasi fungsional direncanakan untuk pasien. Flap ini telah
digunakan di masa lalu karena kenyamanannya, reliabilitas, dan menunjang
jaringan viabel untuk area – area tulang yang terbuka yang hendak diiradiasi.
Faktor – faktor ini tidak sebanding dengan disabilitas yang flap lidah dapat
hasilkan dalam kemampuan berbicara, mastikasi, dan penelanan.
Dengan perkembangan flap myocutaneous regional, menjadi
memungkinkan untuk merestorasi volume jaringan yang hilang dan menunjang
stabilisasi nonrigid pada segmen – segmen mandibula. Meskipun flap – flap ini
selalu atrofi, masalah – masalah utama mereka adalah flap ini berukuran besar
(bulk), mobilitas terbatas, dan status tidak sensitif. Kualitas – kualitas ini dapat
menyebabkan kesulitan ketika flap tersebut digunakan untuk merekonstruksi
lidah. Bila jaringan normal yang cukup tetap berada di dekat graft, banyak
kekurangan dapat diatasi. Bila jarinan normal sekitar tidak cukup, defisit
signifikan dapat ditemui pada fungsi yang terkoordinasi baik yang membutuhkan
aktivitas – aktivitas seperti mastikasi dan penelanan.

Mastikasi
Fungsi mastikasi normal melibatkan interaksi sinkronis dari jaringan lunak
dan keras untuk memanipulasi, triturasi, dan konsolidasi bolus makanan sebelum
deglutisi. Setelah reseksi mandibula sebagian, triturasi, atau grinding, fase
mastikasinya biasanya terkena dampak buruk dari kehilangan struktur mandibula,
relasi maksilomandibula yang berubah, dan berkurangnya kontak gigi ke gigi.
Defisit sensorik dan jaringan lunak setelah reseksi mandibula parsial mengganggu
kemampuan pasien untuk memanipulasi bolus ke occlusal table untuk triturasi
dan kemampuan untuk menerima dan mengkonsolidasikan bolus sebelum
deglutisi.253 Semua ketiga komponen mastikasi (manipulasi, triturasi, dan
konsolidasi) dibutuhkan untuk mengunyah secara efisien, dan defisiensi di satu
area dapat menghasilkan berkurangnya ukuran global dari fungsi mastikasi.
Sebagai contoh, ketika kemampuan untuk memanipulasi bolus ke occlusal table
terganggu karena kehilangan sebagian volume maupun sensasi lidah, hasil
ketidakefisiensi mastikasi, bahkan bila pasien dapat secara efektif mentriturasi
bolus makanan.
Kesulitan yang pasien – pasien miliki dalam mastikasi setelah reseksi
mandibula dipengaruhi oleh sejumlah faktor, beberapa faktor dapat dikendalikan
dokter bedah dan prostodontis maksilofasial untuk meningkatkan mastikasi.
Meskipun kontrol tumor dan kelangsungan hidup harus menjadi perhatian utama
terkait penetapan perawatan, strategi rehabilitasi dan waktu rehabilitasi
merupakan hal yang penting karena keputusan – keputusan ini memengaruhi
fungsi mastikasi dan kualitas hidup.254-256 Rehabilitasi individu yang optimal
membutuhkan pemahaman dari variabel – variabel yang memengaruhi fungsi
mastikasi, yang meliputi pemahaman dari fungsi mastikasi normal dan bagaimana
kehilangan anatomis berdampak pada fungsi.
Mengindentifikasi dan menggolongkan berdasarkan pentingnya variabel –
variabel yang berkontribusi terhadap gangguan mastikasi pada pasien dengan
reseksi mandibula merupakan hal yang sulit untuk beberapa alasan. Teknik –
teknik untuk mengukur kinerja mastikasi belum distandarisasi secara adekuat dan
para peneliti biasanya tidak setuju terhadap interpretasi hasil.257 Lagi pula,
variabilitas telah dilaporkan di antara dan di dalam subjek – subjek yang diteliti
dengan protokol eksperimental yang sama,258 dan makanan – makanan yang
dicobakan yang dapat diterima oleh pasien gigi tiruan biasanya tidak cocok untuk
pasien kanker mulut.259 Terkadang tidak ada korelasi atau hanya korelasi lemah
yang ada ketika dua pengukuran yang diterima dari kinerja mastikasi digunakan
untuk individu yang sama.257,260 Secara umum juga diketahui bahwa uji fungsi
mastikasi yang berbeda mengukur aspek mastikasi yang berbeda.260
Penilaian akurat dari kinerja mastikasi pada pasien kanker kepala dan leher
juga sulit karena heterogenitas populasi pasien. Usia, jenis kelamin, bentuk
skeletal, modalitas perawatan dan rehabilitasi, serta kerelaan pasien untuk
menjalani rehabilitasi merupakan variabel yang sulit untuk dikendalikan dan hal
tersebut membuat perbandingan – perbandingan dalam dan antar kelompok
menjadi sulit. Selain itu, pengukuran – pengukuran praperawatan dari kinerja
mastikasi sering kali dipengaruhi oleh kondisi psikologis pasien, 255 nyeri,261 dan
dampak dari penyakit, namun uji klinis randomisasi longitudinal masih menjadi
kesempatan yang baik untuk pemahaman yang lebih baik terkait variabel –
variabel yang memengaruhi fungsi pada pasien reseksi mandibula.

Integritas mandibula
Mandibula memainkan peranan penting dalam mengendalikan kompetensi
rongga mulut dalam mastikasi, penelanan, dan berbicara. Mandibula yang intact
(utuh) menunjang kesimetrisan untuk fungsi dan estetik yang baik. Ketika satu
segmen mandibula dipindahkan, kesimetrisan dan keseimbangan dikorbankan.
Joint loading, pergerakan mandibula, waktu kontak oklusal, dan sudut kontak
oklusal berubah.262 Mandibula residual bergeser ke defek bedah dengan gerakan
retrusi dan rotasi. Pergerakan protrusi dan incising (menggigit hanya
menggunakan gigi depan) khusunya sulit dilakukan.204 Meskipun pergerakan
mandibula pasien dan disabilitas fungsional dipengaruh oleh sejumlah faktor,
termasuk tingkat gejala depresif pasien sebelum bedah,254 volume jaringan keras
dan lunak yang diangkat,263,264 apakah radiasi digunakan263,265 dan jenis
rekonstruksi yang telah dilakukan,266 kontinuitas mandibula sebagai variabel
independen memiliki dampak pada fungsi mastikasi.264,267 Penemuan klinis ini
menunjukkan pentingnya kontinuitas mandibula konsisten dengan pemodelan data
biomekanika rahang.268
Rekonstruksi yang membentuk kembali kontinuitas mandibula menunjang
manfaat yang nampak pada estetika namun juga memudahkan potensi untuk
peningkatan fungsi. Ketika kontinuitas mandibula dibentuk kembali, menjadi
lebih mudah untuk menciptakan platform oklusal dan pasien memiliki waktu yang
lebih muda mengoklusikan ke posisi berulang. jumlah kontak gigi-ke-gigi yang
berlawanan telah terbukti sangat berkorelasi dengan efisiensi pengunyahan. 269,270
Peningkatan dalam kontak oklusal posterior yang stabil merupakan satu alasan
pasien – pasien dengan kontinuitas mandibula yang dibentuk kembali melaporkan
peningkatan fungsi mastikasi.263,266,267 Bozec et al,263 dalam studi prospektif dari 95
pasien, menunjukkan bahwa pasien yang direkonstruksi memiliki tingkat fungsi
fisik dan sosial yang lebih tinggi serta lebih percaya diri untuk makan di lingkup
sosial dibandingkan pasien yang tidak menjalani rekonstruksi, yang menjadi hal
penting karena sekitar 25% pasien kanker mulut menghindari situasi makan di
lingkup sosial.
Sejumlah studi telah melakukan perbandingan fungsi mastikasi pada
pasien reseksi mandibula yang menjalani rekonstruksi mandibula dengan fungsi
pada pasien yang tidak menjalani rekonstruksi.191,259,261,264,266,267,271 Meskipun
perbedaan – perbedaan dalam studi desain, metode untuk mengevaluasi fungsi,
teknik bedah, dan strategi rehabilitasi membuat perbandingan – perbandingan
antara studi menjadi sulit, beberapa tren umum dapat terlihat.
Pengaruh dari oklusi unilateral diteliti oleh Namaki dkk, 261 yang
memeriksa tiga kelompok perawatan: glossectomy, reseksi mandibula marginal
yang mempertahankan kontinuitas, dan reseksi mandibula tanpa kontinuitas. Studi
juga melibatkan dua kelompok kontrol non-kanker: subjek dengan dentisi utuh
dan subjek yang kehilangan kuadran posterior. Para peneliti menyimpulkan bahwa
dikontinuitas mandibula membebankan diet yang lebih terbatas dan memiliki
dampak buruk yang lebih besar pada kualitas hidup dibandingkan reseksi
mandibula marginal yang menjaga kontinuitas mandibula.261 Mereka juga
menemukan tidak ada perbedaan dalam efisiensi pengunyahan antara dua
kelompok kontrol non-kanker. Penemuan – penemuan ini menunjukkan bahwa
usaha – usaha rekonstruksi yang memungkinkan oklusi unilateral dapat diterima.
Yang juga menarik adalah temuan bahwa laporan pasien tentang
kemampuan makan meningkat untuk pasien glossectomy dan reseksi marginal,
tetapi tidak untuk kelompok reseksi mandibula, selama periode pengujian pasca
operasi 3 hingga 12 bulan. Implikasi klinisnya adalah bahwa adaptasi jaringan
lunak dan peningkatan mastikasi kecil kemungkinannya terjadi pada individu –
individu yang tidak memiliki kontinuitas mandibula.261
Studi lain yang mengevaluasi gejala oral pada pasien reseksi mandibula
dengan rekonstruksi menunjukkan bahwa tingkat nyeri yang dilaporkan
cenderung menurun dari waktu pembedahan ke 12 bulan pasca bedah namun diet
terbatas dan kenyamanan saat makan di tengah publik tidak cukup meningkat dari
6 hingga 12 bulan pascaoperatif.263
Marunick dkk,264,271 dalam studi dari 5 pasien reseksi mandibula dan 10
subjek kontrol, mengevaluasi fungsi mastikasi pra-bedah dan pasca-bedah
menggunakan analisa ayakan (sieve analysis). Menggunakan keripik jagung
sebagai substrat uji dan meminta setiap peserta bertindak sebagai kontrolnya
sendiri, peneliti menemukan bahwa pembedahan menyebabkan gangguan
mastikasi yang dapat diukur yang tidak selalu dapat dikembalikan oleh rehabilitasi
prostetik. Mereka menemukan realibilitas test – retest 0,59 untuk pengukuran
kinerja mastikasi dan 0,84 untuk ambang penelanan. Marunick dkk264,271
menetapkan bahwa perluasan reseksi mandibula dan kehilangan kontinuitas
cenderung menurunkan tingkat fungsi mastikasi.
Urken dkk,272 dalam studi mengenai pasien rekonstruksi, tidak
direkonstruksi, dan kontrol, mengevaluasi pasien yang menjalani bedah
mikrovaskular untuk merekonstruksi kontinuitas mandibula. Pengukuran –
pengukuran objektif dari fungsi mastikasi melibatkan kekuatan oklusal, siklus
pengunyahan, alat ukur dari kinerja mastikasi, seperti yang dijelaskan Manly dan
Braley,273 dan kuisioner subjektif yang meminta pasien untuk melaporkan kinerja.
Pasien dengan mandibula yang direkonstruksi mengalami peningkatan tingkat
kekuatan oklusal yang signifikan, tingkat kinerja mastikasi yang meningkat, dan
siklus mastikasi yang lebih vertikal.
Kekuatan oklusal dapat menjadi prediktor keberhasilan kinerja mastikasi,
seperti yang ditemukan Urken dkk272, namun peneliti lainnya tidak selalu
menunjukkan kekuatan oklusal penting dalam memprediksi kinerja
mastikasi.267,273-276 Pada pasien eentulous non kanker usia lanjut, Ikebe dkk 276
menunjukkan bahwa kekuatan oklusal dan aliran saliva merupakan prediktor kuat
dari fungsi mastikasi pasien. Namun, Curtis dkk,267 dalam sebuah studi mengenai
10 pasien reseksi mandibula yang direkonstruksi dan 10 pasien reseksi mandibula
yang tidak direkonstruksi, menemukan bahwa kekuatan oklusal berkorelasi buruk
dengan laporan pasien tentang makanan yang dapat mereka kunyah. Diet Western
yang khas membutuhkan kurang dari 40 N kekuatan oklusal, sedangkan makanan
yang lebih keras, seperti kacang dan wortel, membutuhkan rata – rata 66 N. 277
Curtis dkk267 menemukan bahwa pasien yang tidak menjalani rekonstruksi dalam
studinya memiliki kekuatan oklusal molar pertama rata – rata 76 N dan
kemungkinan tidak akan dibatasi dalam kemampuannya untuk mengunyah karena
kekuatan oklusal itu sendiri. Dalam studi yang dilakukan oleh Urken dkk, 267,272
pasien edentulous yang tidak menjalani rekonstruksi memiliki kekuatan oklusal
rata – rata hanya 23 N, dan dalam kelompok ini diet cenderung akan dibatasi
karena kekuatan oklusal yang rendah.
Maksud dari pengukuran kekuatan oklusal pada pasien reseksi mandibula
adalah menetapkan ambang dasar. Pasien yang memiliki kekuatan oklusal lebih
dari ambang ini namun memiliki keterbatasan dalam kemampuan mastikasi
kemungkinan terganggu untuk alasan - alasan yang lain, daripada kekurangan
kekuatan oklusal.

Tooth-to-tooth stops atau setara implan

Jumlah kontak gigi ke gigi yang berlawanan telah ditunjukkan sangat
berkorelasi dengan efisiensi mastikasi pada orang – orang dengan dentisi yang
utuh tanpa kanker mulut.269,270 Pada pasien – pasien dengan kanker mulut, telah
ditunjukkan bahwa kontak gigi ke gigi posterior menghasilkan fungsional yang
lebih baik. Patel dkk,190 dalam subkelompok dari 47 pasien yang tidak menjalani
rekonstruksi, menemukan bahwa pasien dengan dentisi (bergigi) berfungsi pada
tingkat yang lebih tinggi dibandingkan pasien yang tidak bergigi; signifikansi
klinisnya adalah kehadiran tooth-to-tooth stops atau setara dengan implan
cenderung membantu fungsi pasien.

Dukungan dan retensi dari protesa gigi dan implan gigi

Setelah bedah dan perawatan radiasi, banyak pasien edentulous mengalami
kesulitan memakai protesa mandibula. Schoen dkk278 menetapkan bahwa lebih
dari 50% pasien kanker mulut yang edentulous tidak puas dan menggunakan
protesa mandibula mereka hanya beberapa jam per hari. Oleh sebab itu, implan
gigi telah didukung sebagai cara untuk meningkatkan retensi, dukungan, dan
stabilitas dengan harapan meningkatkan fungsi bagi pasien.236 Penggunaan implan
gigi pada pasien nonkanker yang edentulous telah diulas secara sistematis oleh
Fueki dkk,279 yang menemukan bahwa overdenture implan pada pasien edentulous
menunjang peningkatan signifikan lebih dari gigi tiruan konvensional dalam
kinerja mastikasi, khususnya pada pasien dengan mandibula atrofi.
 Studi paling komprehensif yang mengevaluasi fungsi mastikasi dan
manfaat potensial dari implan gigi setelah rekonstruksi mandibula pada pasien
kanker dilakukan oleh Garret dkk280 dan Roumanas dkk.281 Dalam studi prospektif
longitudinal ini, pasien dengan mandibulektomi parsial menjalani rekonstruksi
immediate menggunakan flap bebas fibula. Pasien meliputi 23 orang (16
edentulous parsial dan 7 edentulous) yang menerima protesa konvensional;
sebagai tambahan, 15 pasien (12 pasien edentulous parsial dan 3 edentulous) dari
23 pasien menerima implan untuk protesa yang didukung implan. Semua pasien
menyelesaikan tes sensorik dan fungsional sebelum dan setelah bedah dan setelah
perawatan protesa konvensional dan protesa didukung implan.
Hasil dari semua tes sensorik dan fungsional belum dipublikasi secara
keseluruhan, namun laporan – laporan awal menunjukkan bahwa protesa
didukung implan menawarkan beberapa keuntungan dibandingkan protesa
konvensional, khususnya saat pasien mengunyah pada sisi defek. Roumanas
dkk282 tidak menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik pada fungsi
mastikasi antara protesa konvensional dan protesa yang didukung implan pada sisi
non-defek, namun hal ini dapat disebabkan karena 12 dari 15 pasien protesa
didukung implan memiliki beberapa gigi yang dapat memengaruhi variabel
independen dari manfaat potensial dari implan gigi. Para peneliti juga
menyimpulkan bahwa terdapat persentase tinggi dari pasien yang meninggal
dalam satu tahun setelah operasi awal dan bahwa rehabilitasi penuh menggunakan
implan gigi harus digunakan secara selektif.
Hundepool dkk282 memiliki penemuan serupa dalam sebuah studi dari 70
pasien yang menerima rekonstruksi mandibula menggunakan flap bebas fibula,
mereka menemukan bahwa, karena kematian pasien dan komplikasi, hanya sekitar
25% dari pasien yang benar – benar memperoleh manfaat dari rehabilitasi dengan
implan gigi.

Fungi lidah, pipi, dan perioral

Lidah memainkan peranan penting dalam mastikasi karena mobilitasnya,
sensitivitas taktil, dan kemampuan untuk memanipulasi bolus makanan. Lidah
dapat menghancurkan makanan dengan cara menekan substrat makanan ke rugae
palatal, memanipulasi bolus ke permukaan oklusal, dan membantu mencampur
makanan dengan saliva. Lidah juga berfungsi dengan buccinator untuk membantu
memanipulasi dan mempertahankan bolus makanan pada occlusal table. Selain
itu, lidah dapat membedakan ukuran partikel sehingga partikel makanan yang
lebih besar yang membutuhkan penghancuran secara selektif ditempatkan ke atas
platform oklusal.253 Selain itu, lidah dapat membantu menstabilkan protesa
mandibula.
Persentase prosedur bedah yang tinggi untuk kanker mulut secara
langsung maupun tidak langsung memengaruhi inervasi motorik maupun
sensorik, mobilitas, atau volume dari lidah. Dengan kehilangan inervasi motorik,
lidah tidak dapat bergerak ke sisi ipsilateral, sehingga fungsi menjadi sulit pada
sisi yang terkena. Dengan kehilangan sensorik, pasien tidak dapat membedakan
ukuran partikel makanan, dan memanipulasi makanan ke platform oklusal
menjadi kurang dapat diprediksi.253 Dengan terganggunya mobilitas atau volume
lidah, pasien mengalami kesulitan untuk membersihkan bolus dari vestibulum
bukalis atau menghancurkan makanan pada palatum.267
Dalam studi yang membandingkan tiga metode rekonstruksi. McConnel
dkk283 menyimpulkan bahwa mobilitas lidah merupakan faktor yang sangat
penting dalam memprediksi fungsi mulut yang baik. Penemuan mereka sejalan
dengan penemuan lain yang menunjukkan bahwa volume lidah normal,
sensasi,253,267,272,284 dan mobilitas256,272 penting untuk fungsi mastikasi.

Terapi radiasi
Terlepas dari penanganan bedah, radiasi telah menunjukkan secara
signifikan memengaruhi fungsi mastikasi.263,265,285 Epstein dkk265 menunjukkan
bahwa 50% pasien edentulous yang menerima radiasi sendiri melaporkan
penurunan kemampuan mastikasi. Pengaruh langsung dari radiasi dan pengaruh
tidak langsung xerostomia sering kali berujung pada membran mukosa yang rapuh
yang dapat membuat penggunaan protesa yang sangat menyakitkan. Epstein
dkk265 juga menunjukkan bahwa masalah – masalah yang paling umum setelah
radiasi sendiri meliputi mulut kering (84%), nyeri (70%), kehilangan sensasi
perasa (97%), dan nafsu makan yang berkurang (70%). Langius dan Lind 286
melaporkan bahwa pasien yang memiliki keluhan setelah bedah utamanya adalah
kesulitan dalam makan (82%), penelanan (81%), dan pengunyahan (68%)
demikian halnya kecacatan (55%).
Garret dkk287 menyatakan bahwa persepsi pasien mengenai kemampuan
mengunyah sering kali dipengaruhi oleh kenyamanan dibandingkan pengukuran
objektif dari kinerja pengunyahan, sehingga laporan pasien terkait
ketidaknyamanan merupakan umpan balik yang penting ketika protesa baru
dievaluasi. Karena sebagian besar pasien menerima radiasi dan bedah, dampak
aditif dapat menjadi tugas yang menakutkan untuk ditangani. Bozec dkk263
menunjukkan bahwa pasien yang menjalani bedah dan terapi radiasi memiliki
lebih banyak masalah yang signifikan terkait fungsi dibandingkan pasien yang
hanya menerima pembedahan.