RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat alergi : Belum diketahui Tidak ada Alergi jenis.......................reaksi.........................
Riwayatpenyakit dahulu : Tidak ada Hipertensi TB paru Lain-lain........................
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada Hipertensi TB paru Lain-lain.........................
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
TAHUN TEMPAT UMUR JENIS
NO PENOLONG PENYULIT JK BB H/M
PARTUS PARTUS HAMIL PERSALINAN
1
Riwayat kesehatan sekarang :
1. Riwayat Menstruasi
Menarche umur:.......th, Lamanya haid........hari, Siklus : Teratur Tidak
Keluhan : Dismenorhoe Spotting Menorrhargia Metrorhargia Lain-lain...............
2. Riwayat Kehamilan (jika pasien hamil)
G..........P............A.........., HPHT :........................., HPL :........................., UK :.........................
Keluhan yang dirasakan selama hamil ini :............................................................................................
3. Riwayat Ginekologi
Infertilitas Infeksi virus PMS Cervitiscronis Endometriosis Myoma
Operasi kandungan Perkosaan Post Coital Bleeding
Flour albus Gatal : Ya Tidak; Berbau : Ya Tidak; Warna.............................
4. Riwayat KB
Metode KB yang pernah di pakai : .....................................Lamanya :...........tahun
Komplikasi : Tidakada Perdarahan PID/ radang panggul Lain-lain..................................
ASESMEN MEDIS
ANAMNESA (S) :
DIAGNOSA (A)
(.............................................)
2
3