LAPORAN PENDAHULUAN

CARCINOMA MAMAE

A. PENGERTIAN
Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak
menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-
sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat
dikendalikan dan akan tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker) (Wijaya &
Putri, 2013).
Kanker payudara adalah suatu penyakit seluler yang dapat timbul dari
jaringan payudara dengan manifestasi yang mengakibatkan kegagalan untuk
mengontrol proliferasi dan maturasi sel (Brunner & Sudart, 2014).
Kanker payudara adalah suatu penyakit yang menggambarkan gangguan
pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit, bukan penyakit
tunggal (Tucker dkk, 2012).

B. ETIOLOGI
Tidak ada satupun sebab spesifik, sebaliknya terdapat serangkaian
faktor genetik, hormonal dan kemudian kejadian lingkiungan dapat menunjang
terjadinya kanker payudara.
Wijaya & Putri (2013) menjelaskan, penyebab dari kanker payudara
masih belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan
munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan, faktor
hormonal dan familial.
1. Wanita risiko tinggi daripada pria (99:1)
2. Usia: risiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun
3. Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga kanker payudara pada ibu/saudara
perempuan
4. Riwayat menstrual
- Early menarche (sebelum 12 tahun)
 - Late menopause (setelah 50 tahun)
5. Riwayat kesehatan
6. Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 30 tahun,
menggunakan alat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi estrogen.
7. Terapi radiasi: terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen.
8. Life style: diet lemak tinggi, mengkonsumsi alcohol (minum 2x sehari),
obesitas, trauma payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.

Faktor resiko
1. Riwayat pribadi Ca payudara
2. Menarche dini
3. Nullipara/ usia lanjut pada kelahiran anak pertama
4. menopause pada usia lanjut
5. Riwayat penyakit payudara jinak
6. Riwayat keluarga dengan ca mamae
7. Kontrasepsi oral
8. Terapai pergantian hormone
9. Pemajanan radiasi
10. Masukan alcohol
11. Umur > 40 tahun

C. PATHOFISIOLOGI
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri:
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti
pengaruh struktur jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan
proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal
dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar
ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara
biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari
suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi
sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal (Wijaya & Putri, 2013)
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
1. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi faktor
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker
pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-
tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini
tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut,
tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat
karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
2. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous
yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran
cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
3. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui
membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu
antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai
beberapa tahun.
4. Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-
tempat lain bertambah.
(Brunner & Sudart, 2014).
 D. PATHWAY
Penigkatan kadar progesterone genetik usia virus alcohol radiasi defisiensi imun
(usia, menarche dini, menopause,
Diet tinggi lemak, rendah serat,
Oeferektomi, hamil sesudah 30tahun, Limfosit
“Linkage genetic”
T
Kontrasepsi oral autosomal dominant
untuk Ca Mutasi Pe Mutasi
 Deteksi kromosom gen, radikal gen,
17 ekspresi bebas ekspresi
Perubahan keseimbangan steroid
 Mutasi gen BRCA 2 c-onk onkogen Interferon
Endogen (esstadiol&progesdiol) Mutasi gen supresor
sel, pe
imunitas
tumor p 53
Jejas
jaringan
Mempengaruhi faktor pertumbuhan
Kemampuan
sel untuk
menghancurkan
Gangguan proliferasi dan
Gangguan proliferasi
jar. Epitel sistem menghambat
dengan derajat otonom
duktal proliferasi sel
tertentu
Hyperplasia sel dg
MK: Kurang pengetahuan perkembangan atipikal
Melepaskan
Carsinoma in situ diri dari sel
Ca.primer

Masuk ke
Benjolan (+) Distorsi lig Mempengaruhi jar. non Invasi pembuluh sirkulasi
Invasi stoma
pd mammae cooper neoplastik utk meningkatkan limfe menyekat hematoggen
RX radang (pd suplai makanan O2&merangsang drainase limfatik
Ca inflamasi) Lekukan pada proliferasi di sekitar sel Ca
Mengejar jar. yg peka Benjolan pecah Metastasis
kulit (dimpling) Kulit
sensasi nyeri, spt Hipermetabolisme
perioteum/pleksu syaraf Histamin, bercawak
ulserasi Pleura Liver
bradikinin
Nyeri Deposit utk lemak
Stress: ansietas menurun Efusi pleura Obstruksi duktus
Panas, edema, kemerahan hepatikus
MK: MK: Kebutuhan Sesak nafas
MK: Nyeri akut Ansietas(cemas) nutrisi < keb.tubuh
MK: Gangguan pola nafas
E. TANDA DAN GEJALA
Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit
ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba, biasanya oleh
wanita itu sendiri.
1. Terdapat massa utuh (kenyal)
Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya tidak
beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)
2. Nyeri pada daerah massa
3. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae.
Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper.
Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan
pemeriksa l;alu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.
4. Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk)
5. Pengelupasan papilla mammae
6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara
spontan kadang disertai darah.
7. Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.
(Brunner & Sudart, 2014).

PENENTUAN UKURAN TUMOR, PENYEBARAN KE KELENJAR LIMFE DAN

TEMPAT LAIN PADA CARCINOMA MAMMAE
TUMOR SIZE (T)
TX Tidak ada tumor
T0 Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primer
T1 Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang
T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis
T1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis
T1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus
pectoralis
T2 Tumor dengan diameter antar 2-5cm
T2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis
T2b dengan fiksasi
T3 Tumor dengan diameter >5 cm
T3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi
 T4 Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan
secar langsung ke dalam dinding thorak dan kulit

REGIONAL LIMFE NODES (N)

NX Kelenjar ketiak tidak teraba
N0 Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateral
N1 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan
N2 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat terfiksasi satu
sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya
N3 Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau
intraklavikuler terhadap edema lengan
METASTASE JAUH (M)
M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara

STADIUM KLINIS KANKER PAYUDARA

STADIUM T N M
0 T1s N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N2 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
IIIB T4 Semua N M0
Semua T N3 M0
IV Semua T Semua N M1
(Black & Wacks, 2014)
F. KOMPLIKASI
Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan juga
melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering untuk
metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang kemungkinan
mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia. Metastase ke paru-paru
akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak mengalami
gangguan persepsi sensori. (Black & Wacks, 2014)
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penanganan secara medis dari pasien dengan kanker mamae ada dua macam yaitu kuratif
(dengan pembedahan) dan paliatif (non pembedahan)
Tabel Penanganan Cancer Mammae
Penanganan Keterangan
Pembedahan (kuratif)
Mastektomi parsial (eksisi tumor local Mulai dari lumpektomi
dan penyinaran) (pengangkatan jaringan yang luas
dengan kulit yang terkena) sampai
kuadranektomi (pengangkatan
seperempat payudara), pengangkatan
atau pengambilan contoh jaringan
dari kelenjar limfe aksila untuk
penentuan stadium; radiasi dosis
tinggi mutlak perlu (5000-6000 rad)
Seluruh payudara, semua kelenjar
Mastektomi total dengan diseksi aksila limfe di lateral otot pektoralis minor
rendah Seluruh payudara, semua atau
Mastektomi radikal yang dimodifikasi sebagian jaringan aksila
Seluruh payudara, otot pektoralis
Mastektomi radikal mayor dan minor di bawahnya,
seluruh isi aksila

Sama seperti masektomi radikal

Mastektomi radikal yang diperluas
Non Pembedahan (paliatif)
Penyinaran
ditambah kelenjar limfe mamaria
interna
Pada payudara dan kelenjar limfe
regional yang tidak dapat direseksi
pada kanker lanjut, pada metastase
tulang, metastase kelenjar limfe,
aksila, kekambuhan tumor local atau
regional setelah mastektomi

Kemoterapi Adjuvan sistemik setelah mastektomi;

paliatif pada penyakit yang lanjut
 Terapi hormaon dan endokrin Kanker yang telah menyebar,
memakai estrogen, androgen,
progesterone, anti estrogen,
ooforektomi, adrenalektomi,
hipofisektomi
Pengobatan paliatf kanker payudara tidak dapat dijalankan menurut suatu skema yang kaku,
selalu dipertimabngkan kasus demi kasus. Terapi kemoterap[I diberikan bila ada metastasis
visceral terutama ke otak dan limphangitik dan jika terpai hormonal tidak dapat mengatasi atau
penyakit tersebut telah berkembang sebelumnya, dan jika tumor tersebut ER negatif. Wijaya &
Putri, 2013).

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium meliputi:
a. Morfologi sel darah
b. Laju endap darah
c. Tes faal hati
d. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
e. Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar
sponyan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi
(Black & Wacks, 2014)
2. Tes diagnosis lain
a. Non invasif
1) Mamografi
Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang
penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat
diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat
keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai
pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan
keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.
2) Radiologi (foto roentgen thorak)
3) USG
 Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa
yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan
hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat.
4) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena,
bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian
pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.
5) Positive Emission Tomografi (PET)
Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui
metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul
glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.
b. Invasif
1) Biopsi
Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk
pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2
tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi pemmbedahan.
2) Aspirasi biopsy
Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau padat,
kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram normal
dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka tidak
diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika
cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan
biopsy pembedahan.
3) Tru-Cut atau Core biopsy
Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy
mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut.
Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat,
tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.
4) Insisi biopsy
Sebagian massa dibuang
5) Eksisi biopsy
 Seluruh massa diangkat
Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan
histologik secara frozen section. (Black & Wack, 2014)

I. PENGKAJIAN FOKUS KEPERAWATAN

Menurut Wijaya & Putri (2013 :
1. Pengkajian
a. Identitas
b. Keluhan utama ada benjolan pada payudara dan lain-lain keluhan serta sejak kapan
riwayat penyakit (perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan) faktor
etiologi/risiko.
c. Konsep diri mengalami perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker
mammae.
d. Pemeriksaan klinis
Mencari benjolan karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormone antara
lain esterogen dan progesterone, maka sebaiknya pemerikasaan ini dilakukan saat
pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi ± 1 minggu dari akhir
menstruasi.
e. Inspeksi
- Simetri mammae kanan-kiri
- Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu, kelainan kulit, tanda
radang, peaue d’orange, dimpling, ulserasi, dan lain-lain. Inspeksi ini juga
dilakukan dalam keadaan kedua lengan diangkat keatas untuk melihat apakah ada
bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang
tertinggal, dimpling dan lain-lain.
f. Palpasi
1) Klien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas lapangan dada,
jika perlu punggung diganjal bantal kecil.
2) Konsistensi, banyak, lokasi, infiltrasi, besar, batas, dan operabilitas.
3) Pembesaran kelenjar getah bening (kelenjar aksila)
4) Adakah metastase nudus (regional) atau organ jauh
 5) Stadium kanker (sistem TNM UIIC, 1987)
g. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang klinis
1) Pemeriksaan radiologis
a) Mammografi/USG mammae
b) X-foto thorax
c) Kalau perlu
(1) Galktografi
(2) Tulang-tulang
(3) USG abdomen
(4) Bone scan
(5) CT scan
2) Pemeriksaan laboratorium
a) Rutin, darah lengkap, urine
b) Gula darah puasa dan 2 jam pp
c) Enzyme alkali sposphate, LDH
d) CEA, MCA, AFP
e) Hormon reseptor ER, PR
f) Aktivitas estrogen/vaginal smear
3) Pemeriksaan sitologis
a) FNA dari tumor
b) Cairan kista dan pleura effusion
c) Secret putting susu
4) Pemeriksaan sitologis/patologis
a) Durante oprasi vries coupe
b) Pasca operasi dari specimen operasi
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut Nanda (2015) :
a. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio
ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan
keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan.
b. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf,
infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker.
c. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif.
d. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi
lambung, anoreksia)
e. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan
f. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (prosedur pembedahan)
g. Risiko infeksi
K. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Menurut NOC dan NIC (2015) :
1. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk
interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan.
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4x24 jam a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang
diharapkan cemas berkurang. dideritanya.
NOC : b. Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
 Anxiety control c. Beri kesempatan klien untuk mengeksplorasi perasaannya. Beri
 Coping informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
Kriteria Hasil : d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien
 Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan mempersiapkan diri dalam pengobatan.
gejala cemas e. Catat koping yang tidak efektif, seperti kurang interaksi sosial,
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan ketidakberdayaan, dll.
tehnik untuk mengontol cemas f. Anjurkan untuk mengembankan interaksi dan support system.
 Vital sign dalam batas normal g. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman.
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat h. Pertahankan kontak klien, bicara dan sentuhan yang wajar.
aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur
syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker.
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan nyeri a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi, dan intensitas
berkurang b. Evaluasi terapi: pembedahan, radiasi, kemoterapi, bioterapi, ajarkan
NOC : klien dan keluarga tentang cara menghadapinya.
 Pain Level, c. Berikan pengalihan seperti reposisi, aktivitas menyenangkan seperti
 Pain control, mendengarkan music atau menonton TV
 Comfort level d. Menganjurkan teknik penanganan stress (teknik relaksasi, visualisasi,
Kriteria Hasil : bimbingan), berikan sentuhan terapeutik.
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi f. Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan klien.
nyeri, mencari bantuan) g. Berikan analgetik sesuai dengan indikasi seperti morfin, methadone,
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan narkotik, dll
manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi,
keterbatasan kognitif.
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien a. Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnose, pengobatan dan
mengetahui penyakitnya. akibatnya.
NOC : b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan
 Kowlwdge : disease process pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker.
 Kowledge : health Behavior c. Beri informasi yang akurat dan factual
Kriteria Hasil : d. Baerikan bimbingan kepada klien dan keluarga sebelum mengikuti
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang prosedur pengobatan, terapi yang lama, dan komplikasi
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan e. Anjurkan pada klien untuk memberikan umpan balik.
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang f. Review klien/keluarga tentang status nutrisi yang optimal
dijelaskan secara benar g. Anjurkan klien untuk mengkaji membrane mukosa mulutnya secara
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.
4. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi lambung, anoreksia)
NOC NIC
NOC : a. Minitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan
 Nutritional Status : food and Fluid Intake kebutuhannya.
Kriteria Hasil : b. Timbang ukur berat badan.
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan parotis
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi intake cairan yang adekuat
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan
makanan yang terlalu pedas, manis, dan asin.
f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan dengan
keluarga.
g. Anjurkan teknik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum
makan.
h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami
klien
5. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemoterapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan
anemia.
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi Airway Management
kerusakan integritas  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
NOC : bila perlu
- Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Respiratory status : Airway patency  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
- Vital sign Status buatan
Kriteria Hasil :  Pasang mayo bila perlu
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
tidak ada pursed lips)
 Lakukan suction pada mayo
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang  Berikan bronkodilator bila perlu
normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah,  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
nadi, pernafasan)  Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
6. Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik (prosedur pembedahan)
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri yang dialami Manajemen nyeri (1400)
klien dapat teratasi dengan kriteria hasil : Kontrol Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meluputi lokasi,
1. Mengenal kapan nyeri terjadi karakterristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
2. Menggambarkan faktor penyebap beratnya nyeri dan faktor pencetus
3. Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tampa 2. Observasi reaksi non ferbal dari ketidak nyamanan terutama pada
analgesik mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif
4. Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada 3. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan
profesional kesehatan pemantauan yang ketat
5. Melaporkan nyeri yang terkontrol 4. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan dan
6. Menggunakasn analgesik yang direkomendasikan memperberat nyeri
5. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan
nyeri
6. Ajarkan penggunakan teknik non farmakologi relaksasi yaitu nafas
dalam
7. Risiko Infeksi

NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapakan tidak Perawatan daerah (area) sayatan (3440)
terjadi infeksi dengan kriteria hasil : 1. Jelasakan prosedur pada pasien
Keparahan Infeksi 2. Periksa daerah syatan terhadap kemerahan,
1. Tidak kemerahan bengkak atau tanda-tanda dehiscense atau eviserasi
2. Tidak ada cairan luka yang berbau busuk 3. Catat karakteristik drainase
3. tidak demam 4. Memonitir proses penyembuhan di daerah sayatan
4. tidak Nyeri 5. Bersihkan daerah sekitar sayatan dengan
pembersihan yang tepat
6. Bersihkan mulai dari area yang bersih ke area yang
kurang bersih
7. Monitor sayatan untuk tanda dan gejala infeksi
8. Gunakan kapas steril untuk pembersihkan jahitan
benang luka yang efesien, luka dalam dan sempit
9. Bersihkan area sekitar drainase atau pada area
salang drainase
10. Jaga posisi selang drainase
11. Berikan plester untuk menutup
12. Gunakan pakaian yang sesuai untuk melindungai
sayatan
13. Arahkan pasien cara merawat luka insisi selama
mandi
14. Arahkan pasien dan/atau keluarga cara merawat
luka insisi, termasuk tanda-tanda dan gejala infeksi
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2014. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &Suddarth
Volume 3. Jakarta: EGC.
NANDA, NOC, and NIC 2015. Nursing Diagnosis : Definition and Classification.
Philadelphia.
Wijaya, A.S & Putri, Y.M,. 2013. Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa) 2.
Yogyakarta: Nuha Medika.
Tucker, S.M,. 2012. Standar Perawatan Pasien Volume I. Jakarta: EGC