No.Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman : 1–2
6. Referensi
7. Dokumen Terkait
8. Distribusi
Unit : ………………………………………………….........……………
Nama Petugas : ……………………………………….........………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………….........…………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
……………………………...............
NIP: …………………...................