Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1440 H / 2019 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1440 H / 2019 M sebagai :
TKHI/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 6303042304760005
Nama : JAMHURI YANUR RAHIM
Tempat Lahir : PALAM
Tanggal Lahir : 23-04-1976
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 1010484
Alamat : JALAN SUNGAI BAKUNG RT 01 DESA
SUNGAI BAKUNG KECAMATAN
SUNGAI TABUK
Kode Pos : 70653
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 08125047342
Email : JAMHURI.YANUR.RAHIM@GMAIL.CO
M
Email : JAMHURI.RAHIM@YAHOO.CO.ID
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. BANJAR
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 122175
Jurusan : SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 16-07-1994
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 024379
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 16-04-2003
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 00147912
Jurusan : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 20-09-2012
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : 00105713
Profesi : NERS
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : NERS
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : TOEFL
Skor Bahasa Inggris : 440
Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : PERNAH
Rentang Waktu #1 : 2015
Rentang Waktu #2 : 2017
Rentang Waktu #3 : -
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 197604231995031001
Nomor SK : 823/070-PSM.2/BKD
Tanggal SK : 23-03-2015
Masa Kerja Pegawai : 20
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Bagian : -
Jenis Jabatan : STRUKTURAL
Sebagai : KASUBBAG TATA USAHA
Mulai Tugas : 01-10-2012
Alamat Unit Kerja : JALAN PANTAI SARI RT 03 RW 00
DESA LOK BAINTAN KECAMATAN
SUNGAI TABUK KODE POS 70653
Telp. Unit Kerja : -
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. BANJAR
Mengetahui,
.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Pemohon
TKHI/PERAWAT
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI KALIMANTAN SELATAN
POBOX REKRUTMEN TKHI KALSEL - BANJARMASIN 70000
HASIL TES POTENSI
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada
yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2 terhitung
tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter
spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/
analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat peryataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 197604231995031001
Dilengkapi TTD dan Materai 6000
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu