ASUHAN PERSALINAN PADA NY.

EVI DENGAN RETENSIO PLASENTA

DI BIDAN DESA

No. Medrec :0000001

Tgl/Jam Masuk : 26 April 2018 / 11.00 WIB
Tgl&jam Pengkajian : 26 April 2018 / 11.02 WIB
Nama Pengkaji : Bd. Megawati
A. Data subjektif
1. Identitas
Identitas ibu Identitas suami
Nama : Ny evi Nama : Tn. ali
Usia : 28 tahun Usia : 30 tahun
Suku : jawa Suku : lampung
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. terong No. 10 Alamat : Jl. Terong No. 10
2. Keluhan utama
Ibu mengeluh keluar lendir bercampur darah sejak mules pertama kali pada
pukul 07.00 tadi. Keluar air-air yang tak tertahankan dari jalan lahir
disangkal oleh ibu.

3. Penggalian riwayat
a. Riwayat sosial ekonomi
1. Status Perkawinan : Kawin
2. Lama Menikah : ± 10 Tahun
3. Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
4. Dukungan Selama Hamil : Sangat Mendukung
5. Beban Kerja Dan Kegiatan Sehari-Hari : Bekerja Dirumah
6. Pengambil Keputusan Dalam Keluarga : Suami Dan Keluarga
7. Rencana Tempat Persalinan : Rumah Bidan
8. Rencana Penolong Persalinan : Bidan
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa keluarga tidak pernah sakit hipertensi, jantung,
diabetes mellitus dan lainnya
c. Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan bahwa ibu tidak pernah mengalami penyakit hipertensi,
jantung dan lain sebagainya.
d. Riwayat penyakit menular seksual
Ibu mengatakan tidak ada penyakit seksual
e. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak ada gangguan pada kandungan kesebelumnya
f. Riwayat menstruasi
1. Usia menarche: 14 tahun
2. Siklus menstruasi: teratur
3. Lama dan jumlah darah: kurang lebih 5 hari
4. Rasa sakit pada menstruasi: pada hari pertama
g. Riwayat kontrasepsi
Ibu mengatakan tidak pernah memakai KB
h. Riwayat Persalinan sekarang
1. HPHT: 24 Juli 2017
2. TP: 1 Mei 2018
3. TT: TT 2
4. Gerakan janin pertama: 16 minggu
5. Pergerakan janin: masih dirasakan saat menuju
6. Pengeluaran pervaginam: keluar jam 07.00 pagi
7. Kunjungan antenatal terakhir: 23 april 2018
9. Obat-obatan yang dikonsumsi: FE, Lacta
i. Riwayat obsetri yang lalu
1. Penyulit: tidak ada
2. Penolong: bidan
3. Jenis persalinan: spontan
4. Tempat persalinan: rumah bidan
5. BB/PB: 3100 gr/ 49 cm
6. Jenis kelamin: laki-laki
7. Umur: 8 tahun
8. Lama menyusui: usia 2 tahun
j. Aktivitas sehari-hari
Makan:
1. Frekuensi: 2-3 kali sehari
2. Jenis: beragam (sayur, daging, dan lainnya)
3. Pantangan : tidak ada
4. Masalah: tidak ada
5. Makan terakhir: tadi pagi jam 06.00 dengan bubur
 Minum

1. Frekuensi: 4 kali sehari

2. Jenis: air putih, susu 1 kali sehari
3. Pantangan: tidak ada
4. Masalah: tidak ada
Olahraga

1. Frekuensi: tidak melakukan

2. Jenis: tidak melakukan
3. Masalah: tidak melakukan

B. Data objektif
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran : komposmentis
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan sebelum hamil : 60 kg
Beras badan sekarang : 74 kg
1. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 46,7°C
Pernafasan : 18x/ menit
Nadi : 84x/ menit
2. Kepala dan leher
Rambut : bersih, lurus
wajah : tidak ada oedema
mata : conjungctiva merah mudan, sclera
berwana putih
mulut : bersih, tidak ada caries
leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
dan tiroid, peningkatan vena jugularis
tidak ada
3. Payudara : simetris, putting menonjol, kolostrum
ada
4. Abdomen : tidaka da bekas luka operasi, bentuk
normal, gerakan janin teraba aktif
Palpasi abdomen:
a) TFU: 29 cm
 b) Leopold 1: teraba bagian lunak, tidak bulat dan tidak melenting
(bokong)
c) Leopold II: Teraba bagian keras, memanjang seperti papan
dikiri ibu dan teraba bagian-bagian kecil janin di kanan ibu
d) Leopold III: teraba bagian keras, bulat san melenting (kepala)
e) Leopold IV: Divergen
f) Perlimaan: 2/5
g) HIS: 3 x 10’/35”
h) Kondisi kandung kemih: kosong
Auskultasi
DJJ: 150 x/ menit, regular

5. Punggung dan pinggang: tidak ada oedema

6. Tangan dan kaki: tidak ada oedema pada tangan dan kaki, tidaka da
varises pada kaki, reflek patella: positif
7. Vulva dan perineum: warna merah, tidak ada luka
8. Pemeriksaan dalam
- Portio : tipis lunak
- Pembukaan : 6 cm
- Ketuban: utuh
- Presentasi : kepala
- Posisi : ubun ubun kecil
- Molase : tidak teraba
- Penurunan kepala : hodge III
- Bagian yang menumbung : tidak teraba
9. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 11,7 gr%
Urine : protein urin negatif
C. Analisis
G2P1A0 gravida 39-40 minggu, kala I fase aktif, Janin tunggal, Hidup,
presentasi kepala.
D. Penatalaksanaan
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga bahwa ibu
sudah memasuki proses persalinan, pembukaan 6 cm, pemeriksaan
abdomen dalam batas normal, dan pemeriksaan laboratorium normal.
Ibu mengerti.
2. Memberitahu ibu mengenai perkiraan ibu akan melahirkan (menghitung
perkiraan pembukaan lengkap). Kemungkinan ibu akan melahirkan
 sekitar 4 jam menuju ke pembukaan lengkap, tetapi jika kontraksinya
bagus pembukaannya pun akan lebih cepat. Ibu mengerti.
3. Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan (jika ibu kuat untuk berjalan) atau
berbaring miring di tempat tidur agar mempercepat pembukaan dan
penurunan kepala janin. Ibu mengerti.
4. Menganjurkan ibu menarik nafas panjang ketika mules untuk
mengurangi rasa sakit saat kontraksi. Ajari ibu Tarik nafas panjang
kemudian dikeluarkan melalui mulut secara perlahan agar ibu tenang.
Ibu mengerti.
5. Menganjurkan ibu makan dan minum untuk mempersiapkan tenaga saat
nanti waktunya bersalin. Menyiapkan air teh manis dan cemilan supaya
ibu mau untuk mengkonsumsinya. Ibu mengerti.
6. Melakukan pemantauan kala I fase aktif dengan menggunakan
partograf.
7. Mengajarkan kepada ibu bagaimana cara meneran yang baik dan kapan
ibu harus meneran. Jika ibu sudah merasakan ingin meneran dan
pembukaan sudah lengkap ibu dapat meneran dengan cara Tarik nafas
dari hidung, lalu meneran seperti ingin BAB tetapi jika tidak ada
kontraksi ibu dapat istirahat. Ibu mengerti
8. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya secara
rutin selama persalinan minimal setiap 2 jam. Agar kepala janin dapat
keluar tanpa ada hambatan jika pembukaan sudah lengkap. Ibu
mengerti.
9. Meminta suami atau salah satu anggota keluarga untuk mendampingi
ibu saat persalinan. Meminta adik dari Ny. D menemani saat persalinan.
Ibu mengerti.
10. Mempersiapkan proses Inisiasi Menyusu Dini (IMD) segera setelah
melahirkan (persiapan ibu, payudara ibu, kain untuk menyelimuti bayi,
topi bayi serta lampu untuk menghangatkan tubuh bayi).
11. Mempersiapkan pakaian ibu dan janin, alat serta obat-obatan yang
diperlukan untuk pertolongan persalinan. Persiapan baju bayi, kain
untuk bayi, sarung untuk ganti ibu, underpad, obat-obatan (oksitosin,
meterghin jika perlu, spuit 3 cc,), klem tali pusat, alat partus lengkap
dan pendil untuk plasenta.
12. Memberitahukan tanda-tanda kala II persalinan pada ibu :Adanya
dorongan ingin meneran, ketika puncak kontraksi (adanya tekanan pada
anus, tampak perineum menonjol dan vulva membuka). Ibu mengerti.
KALA II
(Jam : 12.30 WIB)
A. Data subjektif
Keluhan utama: Ibu mengatakan sudah tidak tahan merasakan mules yang
semakin sering dan lama, juga ibu merasakan seperti ingin
BAB.
B. Data objektif
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Composmentis
Abdomen
a. HIS : 5 x 10’ / 55”
b. Kandung Kemih: kosong
c. Perlimaan : 1/5
d. DJJ : 150x/ menit
Pemeriksaan dalam:

a Portio : tidak teraba

b Pembukaan : lengkap
c Ketuban : utuh
d Presentasi : kepala
e Posisi : ubun-ubun kecil
f Molase : tidak teraba
g Penurunan kepala : hodge IV
h Bagian yang menumbung : tidak teraba
i Tanda-tanda kala II
- Ibu mempunyai doronan kuat untuk meneran: ada
- Ibu merasa adanya tekanan pada tonus: ada
- Perineum menonjol: ada
- Vulva dan anus membuka: ada
C. Analisis
G2P1A0 gravida 39-40 minggu kala II, janin tunggal, hidup, presentasi kepala.

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan akan segera dimulai
karena pembukaan sudah lengkap. Memeriksa pembukaan dan hasilnya
 pembukaan lengkap serta ketuban masih utuh dan posisi kepala sudah di
Hodge IV. Ibu mengerti.
2. Mendekatkan partus set dan memakai APD (Alat Pelindung Diri). Memakai
celemek, sarung tangan steril, partus set didekatkan, masukkan oksitosin ke
spuit 3 cc dan siapkan underpad di bawah bokong ibu. Ibu mengerti.
3. Memfasilitasi posisi bersalin ibu dengan posisi setengah duduk. Tangan ibu di
masukkan ke antara paha dan betis, kemudian tarik hingga ke dada jika ada
kontraksi supaya jalan lahirnya terbuka luas. Ibu mengerti.
4. Melakukan amniotomi karena ketuban masih utuh, dilakukan ketika ibu
merasakan kontraksi. Ketuban pecah pukul 12.30 WIB, warna ketuban jernih
tidak berbau. Ibu mengerti.
5. Mengecek DJJ setelah melakukan Amniotomi. Hasil DJJ 150 kali permenit.
Ibu mengerti.
6. Melakukan pimpinan meneran (memberikan pujian jika ibu meneran dengan
baik dan menganjurkan ibu istirahat jika tidak ada HIS dan memberikan ibu
minum). Ibu mengerti.
7. Mengecek DJJ setiap selesai HIS. Hasil DJJ normal 152 kali/menit. Ibu
mengerti.
8. Melakukan pertolongan kelahiran bayi. Setelah kepala bayi berada di depan
vulva dan berdiameter 5-6 cm kemudian melakukan steneng dengan menahan
perineum dan menahan agar kepala tidak hiperekstensi pada saat kepala lahir.
Setelah kepala lahir susuri dahulu jika terdapat lilitan, kemudian setelah
adanya putaran paksi luar lakukan biparietal dan dilajutkan dengan sanggah
susur anggota badan janin.
9. Keterangan : lahir bayi laki-laki, langsung menangis spontan jam 12.58 WIB
10. Melakukan penilaian bayi baru lahir (BBL)
Keterangan : keadaan bayi baik ( menangis spontan, tonus otot baik dan warna
kulit kemerahan ) Melakukan asuhan pada bayi baru lahir. Keterangan :
mengeringkan, menghangatkan, menyelimuti. Ibu mengerti.
11. Melakukan Inisiasi Menyusu Dini. Menempelkan bayi di badan ibu hingga
tangannya mencari puting ibu dan bayi meneteki ke ibunya. Selimuti dengan
kain kering dan mendekatkan lampu untuk menghangatkan bayi serta
memakai topi untuk bayinya. Ibu mengerti.
KALA III
(Jam : 12.58 WIB)

A. Data subjektif
Keluhan utama: Ibu mengatakan masih merasakan mules tapi hanya sedikit.
B. Data objektif
Keadaan umum: baik
Kesadaran: composmentis
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi: 78x/menit
Suhu: 370C
Abdomen
a. Janin kedua: tidak ada
b. TFU: 1 Jari diatas pusat
c. Kandung kemih: kosong
d. Kontraksi: keras
e. Laserasi: derajat 2
f. Plasenta belum keluar setelah 15 menit disuntikkan oksitosin
g. Ada perdarahan pervaginam 450 cc

C. Analisa
G2P1A0 kala III dengan retensio plasenta
Diagnose potensial: perdarahan, syok, infeksi
D. Penatalaksanaan
1. Menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi yang terjadi pada ibu.
Keluarga ibu paham dan menyetujui tindakan yang akan dilakukan.
2. Melakukan observasi TTV
3. Memasang infuse RL untuk mengganti cairan tubuh yang hilang karena
perdarahan
4. Melakukan manajemen aktif kala III
5. Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat
6. Melakukan PTT
7. Menyuntikkan oksitosin ke 2
8. Menjelaskan kepada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan. Ibu dan
keluarga mengerti dan menyetujuinya.
9. Melakukan manual plasenta, dan plasenta lahir lengkap 13.25 WIB
10. Mengobservasi adanya perdarahan.
11. Memeriksa kembali TTV
12. Mencatat kondisi pasien dan membuat laporan tindakan
13. Membuat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting untuk
dipantau
14. Memberitahu pada pasien dan keluarga bahwa tindakan telah selesai tetapi
pasien masih memerlukan perawatan
15. Membuat rujukan ke rumah sakit terdekat untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut.
Dalam melakukan rujukan bidan dapat memberikan pertolongan darurat
dengan:
- Memasang infus
- Menyertakan petugas dalam merujuk pasien
- Mempersiapkan donor darah dari keluarga/ masyarakat
- Menyertakan keterangan tentang apa yang telah dilakukan dalam
pemberian pertolongan pertama

Ttd

Megawati