Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja laboratorium

Proses yang dianalisis SOP Pemeriksaan LAB
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Pemanggilan pasien
Penerimaan
dan mengecek Pemngambilan sample Pengelolaan sample Pemeriksaan sample
belangko LAB
kesesuaina identitas

Penyerahan Pencatatan hasil

hasil lab
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Penerimaan belangko LAB - Salah pembacaan pengantar LAB karena tulisan tidak
jelas ataupun belangko pengantar rusak

2 Pemanggilan pasien dan mengecek kesesuain identitas - Pasien tidak mendengar saat dipanggil
- Salah memanggil nama pasien
3 Pemngambilan sample - Gagal melakukan pengambilan sample
- Sample tidak representative
4 Pengelolaan sample - Kesalahan preanalitik
- Sample yang diola kurang
- Alat belum dikalibrasi
5 Pemeriksaan sample - Sampel yang tidak valit
- Alat belum dikalibrasi
6 Pencatatan hasil - Salah pencatatan /penulisan
-
7 Penyerahan hasil lab - Salah menyerahkan hasil

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Mengidentifikasi dan menganalisa failure modes yang ada di SOP Pemeriksaan LAB
2. Memperbaiki SOP pemeriksaan LAB
 IV. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure
mode dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode

No Tahapan Proses Failure Modes Sebab Akibat Upaya yang telah

dilakukan
1 Penerimaan belangko LAB - Salah pembacaan - Tulisan pengantar - Salah - Konfirmasi
pengantar LAB tidak dapat pemeriksaan ulang
dibaca - Salah hasil indentitas
- Blangko yang bererta
dibawa sobek / permintaan
rusak pemeriksaan
2 Pemanggilan pasien dan - Pasien tidak - Pasien pergi - Pasien tidak - Meberitahu
mengecek kesesuain identitas mendengar saat keluar datang pasien agar
dipanggil - Tidak ada - Salah tidak pergi jauh
- Salah memanggil pengeras suara pengamblan sebelum
nama pasien - Nama yang sample pasien pemeriksaan
dipanggil tidak
sesuai
- Terdapat nama
yang hampir sama
3 Pemngambilan sample - Gagal melakukan - Pembuludarah Hasil tidak valid - OJT
pengambilan pecah
sample - Spesimen yang
- Sample tidak diambil kurang
representative - Tenaga kurang
kompeten
4 Pengelolaan sample - Kesalahan - Kurang spesimen Hasil tidak valid - OJT
preanalitik - Kurang teliti
- Sample yang diola - Alat belum
kurang dikalibrasi
 -
5 Pemeriksaan sample - Sampel yang tidak - Alat belum - Hasil tidak valit - Kalibrasi alat
valit dikalibrasi
-
6 Pencatatan hasil - Salah pencatatan - Kurang teliti - Hasil tidak valit - Mengecek
/penulisan ulang seblum
dan setelah
menulis hasil
7 Penyerahan hasil lab - Salah menyerahkan - pasien langsung - hasil tidak - kie pasien agar
hasil pulang dibaca dokter menemui
- pasien tidak dokter yng
mendapat meminta
pengobatan pemeriksaan
LAB

V. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Sebab Akibat S (Severty) O D RPN (Risk Upaya

Proses Modes (Occurrence) (Detectability) Priority kendali
Number) yang sudah
dilakukan
 VI. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)

Titik potong pada

persentase kumulatif
80 %

VII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan
penanggung jawab dan kapan akan dilakukan:

Tahapan Failure Sebab Akibat S O D RPN Upaya Kegiatan yang Penanggung Waktu
Proses Modes kendali yang direkomendasikan jawab
sudah
dilakukan
Menerima Salah Nama salah Salah 7 4 (3 2 56 Monitoring petugas farmasi KTM 1
resep identitas dan tdk penerima bln resep obat melakukan minggu
dilakukan obat sekali) kelengkapan pengecekan
pengecekan pengisian identitas setiap
kali menerima
resep
Resep Nama yang Salah 9 4 8 288 Melakukan konfirmasi kepada PJ kamar 1 hari
tertukar disingkat obat dan 2 macam pemberi resep jika obat
penerima identifikasi diketemukan
obat nama pasien yang
Penyusunan disingkat
SOP
indentifikasi
penerima
obat
Pengisian Petugas Salah 9 10 2 180 Memberikan Telaah resep. Jika UKP
data kurang & penerima penjelasan resep tidak
resep pasien obat pentingnya lengkap, maka
tidak banyak menuliskan petugas
lengkap lengkap melakukan
konfirmasi kepada
dokter untuk
melengkapi data
yang tidak
lengkap
 VIII. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi: Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Sebab Akibat S O D RPN Upaya Kegiatan Penang Kegiatan S O D RPN
Proses Modes (Severty) (Occurr (Detecta (Risk kendali yang gungja yang
ence) bility) Priority yang sudah direkomend wab dilakukan
Numbe dilakukan asikan
r)

IX. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

1. Petugas farmasi menerima resep

2. Petugas melakukan pengecekan identitas
3. Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep
4. Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke dokter
5. Dst.....