Membedakan Pulpitis Nekrosis Dan Gangren
Membedakan Pulpitis Nekrosis Dan Gangren
1. PULPITIS
a. Pulpitis Reversible
Suatu kondisi inflamasi pulpa ringan-sampai-sedang yang
disebabkan oleh stimuli noksius, tetapi pulpa mampu
kembali pada keadaan tidakterinflamasi setelah stimuli
ditiadakan. Rasa sakit yang berlangsung sebentar dapat
dihasilkan oleh stimuli termal pada pulpa yang mengalami
inflamasi reversibel, tetapi rasa sakit hilang segera setelah
stimuli dihilangkan.
Histopatologi
Pulpitis reversibel dapat berkisar dari hiperemia ke
perubahan inflamasi ringan-sampai-sedang terbatas pada daerah
di mana tubuli dentin terlibat,seperti misalnya karies dentin.
Secara mikroskopis, terlihat dentin reparatif, gangguan
lapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah, ekstravasasi
cairan edema, dan adanya sel inflamasi kronis yang secara
imunologis kompeten. Meskipun sel inflamasi kronis menonjol,
dapat dilihat juga sel inflamasi akut.
Sebab-sebab
Pulpitis reversibel dapat disebabkan oleh apa saja yang mampu
melukai pulpa, misal:
- trauma : akibat pukulan atau hubungan oklusal yang terganggu;
- syok termal : pada waktu melakukan preparasi kavitas dengan
bur tumpul, atau membiarkan bur terlalu lama berkontak dengan
gigi, atau karena panas yang berlebihan pada waktu memoles
tumpatan
- dehidrasi kavitas dengan alkohol atau kloroform yang
berlebihan, atau rangsangan pada leher gigi yang dentinnya
terbuka
- penempatan tumpatan amalgam yang baru berkontak, atau
beroklusi dengan suatu restorasi emas
- stimulus kimiawi : bahan makanan manis atau masam atau iritasi
tumpatan silikat atau akrilik polimerisasi
- bakteri dari karies. Setelah insersi suatu restorasi, pasien
sering mengeluh tentang sensitivita sringan terhadap perubahan
temperatur, terutama dingin.
Gejala-gejala
- Pulpitis reversibel simptomatik ditandai oleh rasa sakit
tajam yang hanya sebentar.
- Lebih sering diakibatkan oleh makanan dan minuman dingin
daripada panas dan oleh udara dingin.
- Tidak timbul secara spontan dan tidak berlanjut bila
penyebabnya telah ditiadakan.
Diagnosis
Diagnosis berdasarkan suatu studi mengenai gejala pasien
dan berdasarkan tes klinis.
- Rasa sakitnya tajam
- Berlangsung beberapa detik, dan umumnya berhenti bila stimulus
dihilangkan.
- Dingin, manis, atau masam biasanya menyebabkan rasa sakit.
- Rasa sakit dapat menjadi kronis.
- Pulpa dapat sembuh sama sekali, atau rasa sakit dapat tiap kali
dapat berlangsung lebih lama dan interval keringanan dapat
menjadi lebih pendek, sampai akhirnya pulpa mati.
- Karena pulpa sensitif terhadap perubahan temperatur, terutama
dingin, aplikasi dingin merupakan suatu cara yang bagus untuk
menemukan dan mendiagnosis gigi yang terlibat.
- Sebuah gigi dengan pulpitis reversibel secara normal bereaksi
terhadap perkusi, palpasi, dan mobilitas, dan pada pemeriksaan
radiografi jaringan periapikal adalah normal.
Anamnesa :
· Biasanya nyeri bila minum panas, dingin, asam dan asin
· Nyeri tajam singkat tidak spontan, tidak terus menerus
· Rasa nyeri lama hilangnya setelah rangsangan dihilangkan
Pemeriksaan Objektif :
· Ekstra oral : Tidak ada pembengkakan
· Intra oral :
o Perkusi (-)
o Karies mengenai dentin/karies profunda
o Pulpa belum terbuka
o Sondase (+)
o Chlor etil (+)
b. Pulpitis Irreversible
Kondisi inflamasi pulpa yang persisten, dapat simptomatik
atau asimptomatik yang disebabkan oleh stimulus
noksius. Pulpitis irreversibel akut menunjukkan rasa sakit
yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin,
atau rasa sakit timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan
untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap ada setelah
stimulus termal dihilangkan.
Histopatologi
Gangguan ini mempunyai tingkatan inflamasi kronis dan akut
di dalam pulpa. Pulpitis irreversibel dapat disebabkan oleh
suatu stimulus berbahaya yang berlangsung lama seperti
misalnya karies. Bila karies menembus dentin dapat menyebabkan
respon inflamasi kronis. Bila karies tidak diambil, perubahan
inflamasi di dalam pulpa akan meningkat keparahannya jika
kerusakan mendekati pulpa.
Sebab-sebab
Sebab paling umum pulpitis irreversibel adalah
- Keterlibatan bakteri pulpa melalui karies, meskipun faktor
klinis, kimiawi, termal, atau mekanis yang telah disebut
sebagai penyebab penyakit pulpa, mungkin juga
menyebabkan pulpitis.
- Pulpitis reversibel dapat memburuk menjadi
pulpitis irreversibel.
Gejala-gejala
Pada tingkat awal pulpitis irreversibel, suatu paroksisme rasa
sakit dapat disebabkan oleh hal-hal berikut :
- perubahan temperatur, terutama dingin
- bahan makanan manis atau masam
- tekanan makanan yang masuk ke dalam kavitas atau
pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi
- sikap berbaring yang menyebabkan kongesti pembuluh
darah pulpa.
Diagnosis
- Pemeriksaan biasanya menemukan suatu kavitas dalam yang
meluas ke pulpa atau karies di bawah tumpatan.
- Pulpa mungkin sudah terbuka.
- Waktu mencapai jalan masuk ke lubang pembukaan akan terlihat
suatu lapisan keabu-abuan yang menyerupai buih meliputi
pulpa terbuka dan dentin sekitarnya. Probing ke dalam daerah
ini tidak menyebakan rasa sakit pada pasien hingga
dicapai daerah pulpa yang lebih dalam. Pada tingkat
ini dapat terjadi sakit dan perdarahan.
- Bila pulpa tidak terbuka oleh proses karies, dapat terlihat
sedikit nanah jika dicapai jalan masuk ke kamar pulpa.
Anamnesa :
· Nyeri tajam spontan yang berlangsung terus-menerus menjalar
kebelakang telinga·
· Penderita tidak dapat menunjukkan gigi yang sakit
Pemeriksaan Objektif :
· Ekstra oral : tidak ada kelainan
· Intra oral : Kavitas terlihat dalam dan tertutup sisa
makanan
o Pulpa terbuka bisa juga tidak
o Sondase (+)
o Khlor ethil (+)
o Perkusi bisa (+) bisa (-)
Histopatologi
Secara histopatologis, permukaan polip pulpa ditutup
epithelium skuamasi yang bertingkat-tingkat. Polip pulpa gigi
sulung lebih mungkin tertutup oleh epithelium skuamasi yang
bertingkat-tingkat/berstrata daripada polip pulpa gigi
permanen. Epithelium semacam itu dapat berasal dari gingival
atau dari sel epithelial mukosa atau lidah yang baru saja
mengalami deskuamasi. Jaringan didalam kamar pulpa sering
berubah menjadi granulasi, yang menonjol dari pulpa masuk ke
dalam lesi karies. Jaringan granulasi adalah jaringan
penghubung vaskuler, muda dan berisi neutrofil PMF, limfosit,
dan sel-sel plasma. Jaringan pulpa mengalami inflamasi kronis.
Serabut saraf dapat ditemukan pada lapisan epithelial
Sebab-sebab
- Terbukanya pulpa karena karies yang lambat dan
progresif merupakan penyebabnya.
- Untuk pengembangan pulpitis hiperplastik diperlukan suatu
kavitas besar yang terbuka, pulpa muda yang resisten, dan
stimulus tingkat rendah yang kronis.
- Iritasi mekanis yang disebabkan karena pengunyahan dan
infeksi bacterial sering mengadakan stimulus.
Gejala-gejala
Pulpitis hiperplastik kronis tidak mempunyai gejala, kecuali
selama mastikasi, bila tekanan bolus makanan menyebabkan rasa
tidak menyenangkan
Diagnosis
Gangguan ini umumnya hanya terlihat pada gigi anak-anak dan
orang muda. Penampilan jaringan polipoid secara klinis adalah
khas :
ü Suatu massa pulpa yang kemerah-merahan dan seperti daging
mengisi sebagian besar kamar pulpa atau kavitas atau bahkan
meluas melewati perbatasan gigi.
ü Jaringan polipoid kurang sensitif daripada jaringan normal
daripada jaringan pulpa normal dan lebih sensitif daripada
jaringan gingival.
ü Pemotongan jaringan ini tidak menyebabkan rasa sakit.
ü Jaringan ini mudah berdarah karena suatu anyaman pembuluh
darah yang subur.
ü Jika jaringan pulpa hiperplastik meluas melewati kavitas atau
gigi, maka akan terlihat seolah-olah jaringan gusi tumbuh di
dalam kavitas.
Tidak begitu sukar untuk mendiagnosis pulpitis hiperplastik
kronis dengan hanya pemeriksaan klinis. Jaringan pulpa
hiperplastik di dalam kamar pulpa atau kavitas gigi adalah
khas dalam penampilannya. Radiografi umumnya menunjukkan suatu
kavitas besar yang terbuka dengan pembukaan kamar pulpa. Gigi
bereaksi lemah atau sama sekali tidak terhadap tes termal,
kecuali jika digunakan dingin yang ekstrim, seperti etil
klorida. Diperlukan lebih banyak arus daripada gigi normal
untuk mendapatkan suatu reaksi dengan menggunakan tester
pulpa listrik.
2. NEKROSIS
Nekrosis pulpa adalah kondisi kematian pulpa akibat proses
inflamasi lanjutan dari pulpa akut/kronik atau terhentinya
sirkulasi darah secara tiba-tiba akibat trauma. Nekrosis pulpa
dapat terjadi parsialis atau totalis. Ada 2 tipe nekrosis
pulpa, yaitu:
1.Tipe koagulasi: terdapat bagian jaringan yang larut,
mengendap dan berubah menjadi bahan yang padat.
2. Tipe likuefaksi : enzim proteolitik merubah jaringan pulpa
menjadi suatu bahan yang lunak atau cair. Pada setiap proses
kematian pulpa selalu terbentuk hasil akhir berupa
H2S,amoniak,bahan-bahan yang bersifat lemak,protamain,air,CO2,
indol,skatol,putresin dan kadaverin yang menyebabkan bau
busuk.
Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa tanpa Pembengkakan
Nekrosis tanpa pembengkakan tidak memberikan respon
terhadap stimulus, gigi tersebut mungkin masih mengandung
jaringan terinflamasi vital di saluran akar di daerah apeks
dan memiliki jaringan periradikuler terinflamasi
yang menimbulkan nyeri (periodontitis akut). Oleh karena itu,
demi kenyamanan dan kerja sama pasien, anestesi lokal
hendaknya diberikan. Setelah pemasangan isolator karet,
debridemen merupakan perawatan pilihan. Pada panjang kerja
yang diperkirakan. Saluran akar tidak boleh diperlebar tanpa
mengetahui panjang kerja. Selama pembersihan saluran akar dan
pada penyelesaian prosedur ini dilakukan irigasi dengan
larutan NaCl, kemudian keringkan dengan paper point, jika
saluran akar cukup lebar, diisi dengan pasta CaOH dan ditambal
sementara. Sejumlah klinisi menempatkan pelet kapas yang
dibasahi medikamen intrakanal di kamar pulpa sebelum
penambalan sementara, sebetulnya pemberian medikamen itu tidak
bermanfaat.
2. Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa dengan Pembengkakan
Terlokalisasi
Gigi nekrosis dengan pembengkakan terlokalisasi atau abses
periapikal/periradikuler akut adalah adanya suatu pengumpulan
pus yang terlokalisasi dalam tulang alveolar pada apeks akar
gigi setelah gigi nekrosis. Biasanya pembengkakan terjadi
dengan cepat, pus akan keluar dari saluran akar ketika kamar
pulpa di buka.
Perawatan abses alveolar akut mula-mula dilakukan trepanasi
kemudian debridemen saluran akar yaitu pembersihan dan
pembentukan saluran akar secara sempurna bila waktu
memungkinkan. Lakukan drainase untuk meredakan tekanan dan
nyeri serta membuang iritan yang sangat poten yaitu pus. Pada
gigi yang drainasenya mudah setelah pembukaan kamar pulpa,
instrumentasi harus dibatasi
hanya di dalam saluran akar. Pada pasien dengan abses
periapikal tetapi tidak dapat dilakukan drainase melalui
saluran akar, maka drainase dilakukan dengan menembus foramen
apikal menggunakan file kecil sampai no.25.
Selama dan setelah pembersihan dan pembentukan saluran akar,
lakukan irigasi dengan NaCl sebanyak-banyaknya. Saluran akar
dikeringkan dengan paper point, kemudian diisi dengan pasta
CaOH dan diberi pelet kapas lalu ditambal sementara.
Beberapa klinisi menyarankan, jika drainase melalui saluran
akar tidak dapat dihentikan, kavitas akses dapat dibiarkan
terbuka untuk drainase lebih lanjut, dan menasehati pasien
berkumur dengan salin hangat selama 3 menit setiap jam. Bila
perlu beri resep analgetik dan antibiotik. Membiarkan gigi
terbuka untuk drainase, akan mengurangi kemungkinan rasa sakit
dan pembengkakan yang berlanjut.
3. Penatalaksanaan Nekrosis Pulpa dengan Pembengkakan Menyebar
Pada lesi-lesi ini pembengkakan terjadi dengan progresif dan
menyebar cepat ke jaringan. Kadang-kadang timbul tanda-tanda
sistemik, yaitu suhu pasien naik. Penatalaksanaan pertama yang
paling penting adalah debridemen, pembersihan dan pembentukan
saluran akar. Foramen apikalis dilebarkan sampai ukuran file
no. 25 agar dapat meningkatkan aliran eksudat.
Bila pembengkakan luas, lunak dan menunjukan fluktuasi,
mungkin diperlukan insisi malalui jaringan lunak pada tulang.
Mukosa di atas daerah yang terkena dikeringkan terlebih
dahulu, kemudian jaringan disemprot dengan anestetik lokal,
misalnya khlor etil. Insisi intraoral dibuat melalui
pembengkakan lunak yang mengalami fluktuasi ke plat tulang
kortikal. Suatu isolator karet atau kain kasa yang digunakan
untuk drainase dimasukkan selama beberapa hari. Pasien
disarankan berkumur dengan larutan salin hangat selama 3
sampai 5 menit setiap jam. Pada bengkak yang difus dan cepat
berkembang, harus diberikan antibiotik dan
analgetik. Antibiotik pilihan pertamanya adalah penisilin
mengingat mikroorganisme penyebab biasanya streptokokus. Jika
pasien alergi terhadap penisilin, gunakan eritromisin atau
klindamisin.
3. GANGREN
Gangren Pulpa adalah keadaan gigi dimana jarigan pulpa sudah
mati sebagai sistem pertahanan pulpa sudah tidak dapat menahan
rangsangan sehingga jumlah sel pulpa yang rusak menjadi
semakin banyak dan menempati sebagian besar ruang pulpa. Sel-
sel pulpa yang rusak tersebut akan mati dan menjadi antigen
sel-sel sebagian besar pulpa yang masih hidup. Proses
terjadinya gangren pulpa diawali oleh proses karies. Karies
dentis adalah suatu penghancuran struktur gigi (email, dentin
dan sementum) oleh aktivitas sel jasad renik (mikro-organisme)
dalam dental plak.
Jadi proses karies hanya dapat terbentuk apabila terdapat
faktor yang saling tumpang tindih. Adapun faktor-faktor
tersebut adalah bakteri, karbohidrat makanan, kerentanan
permukaan gigi serta waktu. Perjalanan gangren pulpa dimulai
dengan adanya karies yang mengenai email (karies
superfisialis), dimana terdapat lubang dangkal, tidak lebih
dari 1 mm. selanjutnya proses berlanjut menjadi karies pada
dentin (karies media) yang disertai dengan rasa nyeri yang
spontan pada saat pulpa terangsang oleh suhu dingin atau
makanan yang manis dan segera hilang jika rangsangan
dihilangkan. Karies dentin kemudian berlanjut menjadi karies
pada pulpa yang didiagnosa sebagai pulpitis. Pada pulpitis
terdapat lubang lebih dari 1 mm. pada pulpitis terjadi
peradangan kamar pulpa yang berisi saraf, pembuluh darah,
dan pempuluh limfe, sehingga timbul rasa nyeri yang hebat,
jika proses karies berlanjut dan mencapai bagian yang lebih
dalam (karies profunda). Maka akan menyebabkan terjadinya
gangren pulpa yang ditandai dengan perubahan warna gigi
terlihat berwarna kecoklatan atau keabu-abuan, dan pada lubang
perforasi tersebut tercium bau busuk akibat dari proses
pembusukan dari toksin kuman.
Gejala klinik
Gejala yang didapat dari pulpa yang gangren bisa terjadi tanpa
keluhan sakit, dalam keadaan demikian terjadi perubahan warna
gigi, dimana gigi terlihat berwarna kecoklatan atau keabu-
abuan Pada gangren pulpa dapat disebut juga gigi non vital
dimana pada gigi tersebut sudah tidak memberikan reaksi pada
cavity test (tes dengan panas atau dingin) dan pada lubang
perforasi tercium bau busuk, gigi tersebut baru akan
memberikan rasa sakit apabila penderita minum atau makan benda
yang panas yang menyebabkan pemuaian gas dalam rongga pulpa
tersebut yang menekan ujung saraf akar gigi sebelahnya
yang masih vital.