Lampiran 2.

: Peraturan Kepala Pusat Pembiayaan Pembangunan Hutan Nomor

P. 3/P2H-2/2013 Tanggal 7 Oktober 2013 Tentang Pedoman
Permohonan Pinjaman Untuk Pembangunan Hutan Rakyat Tanpa
Lembaga Perantara

FORMAT PERMOHONAN
PINJAMAN PEMELIHARAAN HR

A. SURAT PERMOHONAN DAN PROPOSAL PINJAMAN HR

1. Surat Permohonan Pinjaman HR Pemeliharaan HR (Blanko 2.1)

2. Sampul halaman muka proposal Pinjaman Pemeliharaan HR (Blanko 2.2)
3. Data pemohon Pinjaman Pemeliharaan HR (Blanko 2.3).
4. Copy KTP anggota KTHR/Koperasi HR yang mengajukan permohonan pinjaman
beserta suami/ istri.
5. Copy Kartu Keluarga anggota KTHR/Koperasi HR yang mengajukan permohonan
pinjaman.
6. Surat Keterangan Kepala Desa perihal penguasaan lahan HR (Blanko 2.4)
7. Copy bukti penguasaan lahan :
a. Bukti kepemilikan lahan untuk setiap anggota KTHR/Koperasi HR pemohon
pinjaman HR pada setiap persil berupa :
1) Sertifikat Hak Milik lahan atas nama pemohon pinjaman HR, atau
2) Letter C / Girik atas nama pemohon pinjaman HR atau
3) Akta Jual Beli dari PPAT (Camat/Notaris) atas nama pemohon pinjaman HR
atau
4) Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah atas nama pemohon
pinjaman HR (sekurang-kurangnya memuat itikad baik, luas dan batas-batas,
di luar kawasan hutan, tidak dalam sengketa, belum bersertifikat) yang
didukung oleh dokumen riwayat penguasaan lahan (Jual Beli, Hibah, Waris,
Berita Acara Tetua Adat, dll) dan Surat Keterangan Tanah dari Kepala Desa
(telah teregister/tercatat di Kantor Kecamatan), dalam hal butir 1), 2) dan 3)
tidak terpenuhi.
Dalam hal bukti kepemilikan lahan sebagaimana dimaksud pada butir 1), 2) dan 3)
terdapat perbedaan nama antara pemilik lahan dan pemohon pinjaman HR, maka
bukti kepemilikan tersebut butir 1) atau 2) atau 3) harus dilengkapi dengan
dokumen pengalihan kepemilikan lahan (Surat Jual Beli, Surat Hibah, Surat
Waris/Surat Keterangan Waris, Surat keterangan riwayat tanah dll) yang disahkan
oleh Kepala Desa.
b. Bukti hak kelola lahan untuk setiap anggota KTHR/Koperasi HR pemohon
pinjaman HR pada setiap persil berupa :
1) Surat perjanjian pengelolaan lahan antara pemilik/penguasa lahan dengan
pengelola lahan (pemohon pinjaman HR) yang dibuat secara notariat, atau
dijamin kebenarannya oleh Kepala Desa/Camat dan didukung dengan copy
dokumen bukti kepemilikan/penguasaan lahan sebagaimana tersebut huruf
a butir 1), 2), atau 3) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang menerbitkan
dokumen tersebut; atau
 2) Dokumen sewa-menyewa lahan atas nama pemohon pinjaman HR (memuat
sekurang-kurangnya luas, lokasi, jangka waktu sewa dan tujuan penggunaan
lahan) yang didukung dengan copy dokumen bukti kepemilikan/penguasaan
lahan sebagaimana tersebut huruf a butir 1), 2), atau 3) yang telah dilegalisir
oleh pejabat yang menerbitkan dokumen tersebut; atau
3) Surat Kuasa pemanfaatan lahan atas nama pemohon pinjaman HR atas
lahan-lahan yang dikuasai secara komunal oleh desa, adat atau lembaga
sosial (memuat sekurang-kurangnya luas, lokasi, jangka waktu penguasaan
lahan dan tujuan penggunaan lahan serta hak dan kewajiban pemegang
kuasa pemanfaatan lahan).
8. Peta/sketsa sebaran lahan HR seluruh anggota KTHR/Koperasi HR yang
mengajukan pinjaman (memuat sekurang-kurangnya jarak terjauh antar lahan HR,
akesibilitas dan nama pemilik lahan).
9. Rekapitulasi data tegakan yang tumbuh pada masing-masing persil (Blanko 2.5).
10. Rencana Definitif Kebutuhan Kelompok (Blanko 2.6).
11. Copy dokumen KTHR/Koperasi HR, yang sekurang-kurangnya memuat :
a. Nama dan alamat lengkap KTHR/Koperasi HR;
b. Susunan pengurus dan daftar anggota;
c. Peraturan KTHR/Koperasi HR (AD/ART);
12. Surat Pernyataan Pengajuan Pinjaman (Blanko 2.7).
13. Surat Kesepakatan Pendampingan (Blanko 2.8).
B. Blanko-blanko
Permohonan Pinjaman Pemeliharaan HR menggunakan blanko sebagai berikut:
1. Blanko 2.1. Surat permohonan Pinjaman Pemeliharaan HR.
2. Blanko 2.2. Sampul halaman muka Proposal Pinjaman Pemeliharaan HR.
3. Blanko 2.3. Data pemohon Pinjaman Pemeliharaan HR.
4. Blanko 2.4. Surat Keterangan Kepala Desa perihal Penguasaan Lahan HR.
5. Blanko 2.5. Rekapitulasi data tegakan yang tumbuh pada masing-masing persil .
6. Blanko 2.6. Rencana Definitif Kebutuhan Kelompok (RDKK)
7. Blanko 2.7. Surat Pernyataan Pengajuan Pinjaman.
8. Blanko 2.8. Surat Kesepakatan Pendampingan.
Blanko 2.1. Surat permohonan Pinjaman Pemeliharaan HR.

KOP KTHR/KOPERASI HR
……………., ………… 20 ..
Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Permohonan Pinjaman Pemeliharaan HR

KepadaYth.:
Kepala Pusat Pembiayaan Pembangunan Hutan (Pusat P2H)
Di –
Jakarta

Bersama ini disampaikan bahwa kami dari Kelompok Tani Hutan Rakyat (KTHR)/Koperasi
HR*) ……………. bermaksud mengajukan permohonan Pinjaman Pemeliharaan HR yang
arealnya terletak di Desa ……………., Kec. ......... Kabupaten ……………. Provinsi …………….
dengan rincian sebagai berikut:
- Jumlah pemohon : ...................... orang
- Jumlah persil : ...................... Persil
- Luas : ...................... ha
- Jenis tanaman : ......................
- Jumlah pohon yang akan dipelihara : ...................... pohon
- Jumlah pinjaman yang dimohon : Rp....................

Terlampir kami sampaikan proposal Pinjaman Pemeliharaan HR.

Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui Ketua KTHR/Koperasi HR,

Pendamping KTHR/Koperasi HR

…………………………… ……………………………

Tembusan (tanpa lampiran proposal) :

1. Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten/Kota ……………. di …………….
2. Kepala BPDAS …………….
3. Kepala Desa ……………….

*)
Pilih salah satu yang sesuai
Blanko 2.2. Sampul halaman muka proposal Pinjaman Pemeliharaan HR

PROPOSAL

PERMOHONAN PINJAMAN PEMELIHARAAN HR

KTHR/Koperasi HR*) ……………………………..

Desa : …………………

Kecamatan : …………………

Kabupaten/Kota : …………………

Provinsi : …………………

Tahun ……
Blanko2.3. Data pemohon Pinjaman Pemeliharaan HR.

DATA PEMOHON PINJAMAN PEMELIHARAAN HR

A. Data Umum
1. Nama KTHR/Koperasi HR : ..............................................................................
2. Alamat : ..............................................................................
Desa ..........................
Kecamatan ..........................
Kabupaten ..........................
Provinsi ..........................

3. Jumlah anggota : ...... orang (seluruh anggota KTHR/KoperasiHR*) termasuk yang

tidak mengajukan permohonan pinjaman HR).

4. Pinjaman pemeliharaan HR :
- Jumlah pemohon : ...................... Orang
- Jumlah persil : ...................... Persil
- Luas : ...................... Ha
- Jenis tanaman : ......................
- Jumlah pohon yang akan dipelihara : ...................... Pohon
- Jumlah pinjaman yang dimohon : Rp...................

B. Data Organisasi
1. Ketua : ..........................................Hp ......................................
2. Sekretaris : ..........................................Hp ......................................
3. Bendahara : ..........................................Hp ......................................

C. Data Pendamping
No. Nama Pendamping Status (PNS/Swadaya) No. Telp./HP
1.
2.
dst

D. Data Fisik Lapangan

1. Keadaan Lahan
a. Penutupan lahan : kebun ………………., ………………………,…………………dst
b. Topografi : datar/bergelombang/berbukit/agakcuram/curam *
2. Aksesibilitas
a. Jarak dari tempat penimbunan kayu ke lokasi HR : terdekat........ km;
terjauh …….… km.
b. Kondisi jalan : tanah/berbatu/diperkeras/aspal*)

3. Iklim
a. Bulan Basah : ...... bulan, mulai bulan ................ s/d bulan ..................
b. Bulan Kering : ...... bulan, mulai bulan ................ s/d bulan .................

4. Pemasaran Kayu
a. Tujuan pemasaran (Industri) : ..............................
b. Harga (per pohon/meterkubik/Ton)*) : ..............................

*)
Pilih salah satu yang sesuai
Blanko 2.4. Surat Keterangan Kepala Desa perihal Penguasaan Lahan HR

KOP DESA
SURAT KETERANGAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa ………………. Kecamatan

……………………. Kabupaten ………………., Provinsi .......... menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa data anggota KTHR/Koperasi HR*)………………… sebagaimana tabel
berikut adalah benar dan lahannya tidak dalam sengketa serta tidak sedang diagunkan.

No. Nama & NIK Luas Bukti Penguasaan Lahan Jangka Waktu Keterangan
Pemohon (Ha) (Jenis, Nomor, Nama, Penguasaan
Pinjaman Lokasi) Lahan
(tahun)
1.
2.
3.
Dst

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kepala Desa,

..................

*)
Pilih salah satu yang sesuai
Blanko 2.5. Rekapitulasi data tegakan yang akan dipelihara.

Rekapitulasi Data Tegakan yang akan dipelihara

KTHR/Koperasi HR*) : ........................

Persil Umur Tinggi

Nama
Jenis Jumlah Rata- Rata- Kondisi
No Pemohon Luas Ket
Nomor Tanaman Tanaman Rata Rata Tanaman
Pinjaman (ha)
Tanaman Tanaman
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Dst..

Jumlah - - - -

Mengetahui,
Ketua KTHR/Koperasi HR*),

………………..

*)
Pilih salah satu yang sesuai
Blanko 2.6. Rencana Definitif Kebutuhan Kelompok (RDKK)

RENCANA DEFINITIF KEBUTUHAN KELOMPOK (RDKK)

An. KTHR/Koperasi HR*) ............

Pinjaman : Pemeliharaan HR
Jenis tanaman : .................., .................., ..................
Kebutuhan biaya per pohon : a. Jenis ...................; Rp. ..............per pohon
b. Jenis ...................; Rp. ..............per pohon
dst .......

Rencana Kegiatan
Nomor Dokumen Penguasaan Lahan Ket.
Nama dan Pemeliharaan
No. NIK Pemohon
Luas Jumlah Kebutuhan
Pinjaman
Hak Milik Hak Kelola Tanaman Pinjaman
(Ha)
(batang) (Rp)
1 2 3 4 5 7 8 9
A. Jenis Tanaman : ...........
1
2
3
4
5
6
Dst.
Jumlah A
B. Jenis Tanaman : ...........
1
2
3
4
5
6
Dst.
Jumlah B
Dst.
Jumlah Total

Mengetahui ....................., ........................20..

Pendamping KTHR/Koperasi HR Ketua KTHR/Koperasi HR*) ...............

(...................................................) (...................................................)

*)
Pilih salah satu yang sesuai
Blanko 2.7. Surat Pernyataan Pengajuan Pinjaman.

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN PINJAMAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini, anggotaKTHR/Koperasi HR*) ………………., Desa

………………., Kecamatan …………….., Kabupaten ………………., Provinsi Menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa kami:
1. Berkeinginan mengajukan permohonan pemeliharaan HR dan dan bersungguh–
sungguh akan membangun HR serta mengembalikan seluruh kewajibannya sesuai
ketentuan yang berlaku.
2. Tidak akan memindahtangankan hak atas lahan dan tanamannya yang mendapatkan
pinjaman HR kepada pihak lain selama jangka waktu pinjaman.
3. Apabila tidak dapat memenuhi ketentuan butir 1 dan 2, maka kami bersedia diproses
sesuai hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Nilai
Nama dan Status Keanggotaan Permohonan Tanda
No. No Telp./HP
NIK (Ketua/Sekretaris/Anggota)*) Pinjaman HR Tangan
(Rp)
1
2
3
4
5
6
Dst.

Mengetahui,
KepalaDesa, Ketua KTHR/Koperasi HR,

……………….. ..................

*)
Pilih salah satu yang sesuai
Blangko 2.8. Surat Kesepakatan Pendampingan

SURAT KESEPAKATAN PENDAMPINGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Jabatan : Ketua KTHR/Koperasi HR*) ..........
Alamat : ...................................................

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

Nama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Nama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA selaku pendamping.

bahwa PIHAK PERTAMA bersedia didampingi oleh PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
bersedia mendampingi PIHAK PERTAMA dalam pembangunan Hutan Rakyat di areal hutan
rakyat anggota KTHR/Koperasi HR*)............, Desa ........, Kecamatan ......., Kabupaten
....., Provinsi .........

Demikian surat kesepakatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

..................., ............. 20...

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Ketua KTHR/Koperasi HR*),

Pendamping ………………………………. ……………………………….

Menyetujui,

(Kepala Dinas Kabupaten/Kota yang

membidangi kehutanan atau instansi
setempat yang membina penyuluh
kehutanan)

*)
Pilih salah satu yang sesuai