KepadaYth.

KetuaPengurus Daerah

Cq. Ketua Ranting dan Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Di

Kediri

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR Sebagai Bidan atas nama :

Nama : Flora Indah Fajarwatty

Nomor Anggota IBI : 13.29.0274

Tempat & tanggal lahir : Ambon, 6 April 1984

Nomor STR Sebelumnya : P2T/5936/03.01/02/IV/2013

Alamat KTP : Dsn. Rejoagung RT. 003/ RW. 002 Ds. Rejoagung Kec,

Kedungwaru

HP : 081331184778

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Pas foto pakaian seragam IBI Backround merah ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
2. Foto Copy KTA IBI 1 lembar
3. Foto Copy KTP 1 lembar
4. Foto Copy Bukti Kartu Iuran Anggota yang sudah lunas iuran selama 6 bulan kedepan
pertanggal pengajuan sebanyak 1 lembar
5. Legalisir Ijazah DIII 1 lembar
6. Legalisir STR MTKI lama 1 lembar
7. Surat rekomendasi ranting diisi Bolpoint Tinta Hitam diisi lengkap perolehan SKP

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kediri, 21 Agustus 2019

Pemohon

Flora Indah Fajarwatty