Pengaruh Kampanye Sanitasi Total India pada Perilaku Buang Air Besar dan

Kesehatan Anak di Pedesaan Madhya Pradesh: Sebuah Uji Coba Terkontrol Cluster
yang Terkontrol

Sumeet R. Patil, 1,2 *, Benjamin F. Arnold2, Alicia L. Salvatore3, Bertha Briceno4,

Sandipan Ganguly5,
John M. Colford Jr.2, Paul J. Gertler2,6

Latar belakang: Sanitasi yang buruk dianggap sebagai penyebab utama infeksi enterik
pada anak kecil. Namun, belum ada uji coba acak yang diterbitkan sebelumnya untuk
mengukur dampak kesehatan dari program sanitasi skala besar. Total Sanitation
Campaign (TSC) India adalah salah satu program yang berupaya mengakhiri praktik
buang air besar sembarangan dengan mengubah norma dan perilaku sosial, dan
memberikan dukungan teknis dan subsidi keuangan. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk mengukur pengaruh TSC yang diimplementasikan dengan dukungan
pembangunan kapasitas dari Program Air dan Sanitasi Bank Dunia di Madhya
Pradesh pada ketersediaan jamban rumah tangga individu (IHL), perilaku buang air
besar, dan kesehatan anak (diare, sangat kredibel) penyakit pencernaan [HCGI],
infeksi parasit, anemia, pertumbuhan).
Metode dan Temuan: Kami melakukan uji coba acak kelompok, terkontrol di 80 desa.
Staf lapangan mengumpulkan ukuran dasar kondisi sanitasi, perilaku, dan kesehatan
anak (Mei – Juli 2009), dan mengunjungi kembali rumah tangga 21 bulan kemudian
(Februari – April 2011) setelah program disampaikan. Studi ini mendaftarkan sampel
acak dari 5.209 anak-anak, 5 tahun dari 3.039 rumah tangga yang memiliki setidaknya
satu anak, 24 bulan pada awal penelitian. Sampel acak sebanyak 1.150 anak-anak, 24
bulan pada saat pendaftaran diuji untuk infeksi cacing yang ditularkan melalui tanah
dan infeksi protozoa dalam tinja. Pengacakan berhasil menyeimbangkan intervensi
dan kelompok kontrol, dan kami memperkirakan perbedaan antara kelompok dalam
niat untuk mengobati analisis. Intervensi meningkatkan persentase rumah tangga di
desa dengan fasilitas sanitasi yang ditingkatkan sebagaimana didefinisikan oleh
Program Pemantauan Bersama WHO / UNICEF dengan rata-rata 19% (95% CI untuk
perbedaan: 12% - 26%; sarana kelompok: 22% kontrol versus 41 % intervensi),
penurunan buang air besar terbuka di antara orang dewasa dengan rata-rata 10% (95%
CI untuk perbedaan: 4% -15%; kelompok berarti: 73% intervensi versus 84%
kontrol). Namun, intervensi tidak meningkatkan kesehatan anak yang diukur dalam
hal hasil kesehatan ganda (diare, HCGI, infeksi cacing, anemia, pertumbuhan).
Keterbatasan penelitian ini termasuk periode tindak lanjut yang relatif singkat setelah
implementasi, bukti kontaminasi di sepuluh dari 40 desa kontrol, dan kemungkinan
bias dalam hasil yang dilaporkan sendiri untuk diare, HCGI, dan perilaku buang air
besar terbuka.
Kesimpulan: Intervensi menyebabkan peningkatan sederhana dalam ketersediaan IHL
dan bahkan pengurangan yang lebih sederhana dalam buang air besar sembarangan.
Perbaikan ini tidak cukup untuk meningkatkan hasil kesehatan anak (diare, HCGI,
infeksi parasit, anemia, pertumbuhan). Hasilnya menggarisbawahi kesulitan untuk
mencapai peningkatan yang cukup besar di tingkat sanitasi untuk memberikan
manfaat kesehatan yang diharapkan dalam program sanitasi pedesaan skala besar.

pengantar
Praktek buang air besar sembarangan dianggap sebagai penyebab utama
pengantar
Praktik buang air besar sembarangan dianggap sebagai penyebab utama dari diare dan
infeksi parasit enterik yang persisten di seluruh dunia pada anak-anak, 5 tahun [1].
Mengurangi buang air besar sembarangan membutuhkan akses dan penggunaan
fasilitas sanitasi yang ditingkatkan, yang didefinisikan sebagai fasilitas yang
mencegah kotoran manusia masuk kembali ke lingkungan [2]. Pada 2010,
diperkirakan 47% populasi dunia tidak memiliki akses ke fasilitas sanitasi yang lebih
baik. India sendiri merupakan sepertiga dari mereka yang tidak memiliki sanitasi yang
baik (814 juta), hampir 60% dari mereka yang melakukan buang air besar
sembarangan (626 juta) [2], dan seperempat dari kematian dunia akibat penyakit diare
pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun. [3].
Studi pengamatan intervensi yang mencegah kotoran manusia memasuki lingkungan
telah terbukti mengurangi penyakit diare [4,5] dan infeksi parasit enterik [6-8].
Namun, sebagian besar penelitian ini berfokus pada penyediaan sistem saluran air
limbah di pusat-pusat kota. Beberapa penelitian telah dilakukan di daerah pedesaan di
negara-negara berpenghasilan rendah di mana penyediaan dan pemeliharaan saluran
air limbah jaringan sangat mahal. Akibatnya, sebagian besar pembiayaan pemerintah
dan donor di sektor sanitasi pedesaan berfokus pada penyediaan toilet non-jaringan.
Terlepas dari penyebaran program-program semacam itu dalam skala luas,
sepengetahuan kami, belum ada uji coba acak yang dipublikasikan untuk mengukur
dampak program sanitasi pedesaan terhadap penyakit diare, infeksi parasit usus,
anemia, atau pertumbuhan pada anak kecil.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengukur pengaruh Kampanye Sanitasi Total
India (TSC) di pedesaan Madhya Pradesh pada ketersediaan rumah tangga dari
fasilitas sanitasi yang ditingkatkan seperti yang didefinisikan oleh WHO / UNICEF
Program Pemantauan Bersama (JMP) untuk air dan sanitasi [2], terbuka perilaku
buang air besar anggota rumah tangga, kualitas air, dan kesehatan anak (penyakit
diare, penyakit pencernaan yang sangat kredibel [HCGI], infeksi parasit enterik,
anemia, dan pertumbuhan). TSC, yang ditingkatkan ke semua distrik di India dan
digunakan untuk ratusan juta orang, mungkin merupakan program sanitasi pedesaan
terbesar di dunia. Sebagai bagian dari proyek Total Sanitation and Sanitation
Marketing (TSSM) mereka, Program Air dan Sanitasi (WSP; Bank Dunia)
memberikan dukungan pengembangan kapasitas kepada sepuluh kabupaten di
Madhya Pradesh untuk memperkuat implementasi program. Di dua dari sepuluh
kabupaten ini, kami mempelajari efek TSC yang diterapkan dukungan dari WSP di
bawah proyek TSSM menggunakan uji coba terkontrol secara acak-kluster di 80 desa.
Kami berhipotesis bahwa program ini akan meningkatkan ketersediaan jamban rumah
tangga individu (IHL) dan mengurangi praktik buang air besar sembarangan di
masyarakat melalui penggunaan IHL. Atas dasar penelitian sebelumnya [4-8], kami
lebih lanjut berhipotesis bahwa buang air besar yang kurang terbuka akan: (i)
mengurangi jumlah tinja di lingkungan yang dapat mencemari air tanah dangkal,
jaringan distribusi air, dan tanah di masyarakat , dan (ii) juga mengurangi transmisi
patogen enterik melalui lalat, yang merupakan vektor transmisi yang baik [9-11].
Bersyarat pada peningkatan hasil-hasil antara ini, kami berhipotesis bahwa anak-anak,
24 bulan pada pendaftaran di desa-desa intervensi akan memiliki prevalensi diare,
HCGI, infeksi parasit enterik yang lebih rendah, dan anemia bila diukur setelah
intervensi. Akhirnya, kami berhipotesis bahwa program ini akan meningkatkan berat
badan rata-rata untuk usia dan tinggi badan untuk usia ini pada anak-anak ini sebagai
akibat dari lebih sedikit infeksi enterik yang simptomatik dan asimptomatik selama
periode pajanan yang lebih lama untuk peningkatan sanitasi [12-16]. Rantai sebab
akibat yang dihipotesiskan di atas antara intervensi dan hasil kesehatan digambarkan
pada Gambar 1.
Metode
Pernyataan etika
Studi ini adalah bagian dari studi enam negara yang lebih besar yang ditugaskan oleh
WSP. Protokol penelitian telah disetujui oleh Western Institutional Review Board,
Olympia, Washington, USA (nomor penelitian 1095420) dan Komite Etika
Independen, Mumbai, India (IEC / 09/11). Responden survei memberikan persetujuan
lisan setelah pencacah memberi tahu mereka tentang tujuan studi, penggunaan
informasi yang dikumpulkan, kerahasiaan, risiko, manfaat, dan hak responden.
Persetujuan tertulis tidak diperoleh karena melek huruf yang lebih rendah dan norma
sosial yang akan menghalangi perempuan (pengasuh anak adalah responden utama)
dari menandatangani dokumen apa pun tanpa izin dari suami atau orang tua.
Protokol untuk studi yang lebih luas secara resmi terdaftar setelah penyelesaian kerja
lapangan karena pada saat studi disusun pra-pendaftaran bukanlah konvensi terkenal
di bidang ekonomi pembangunan [17] (studi ini awalnya disusun oleh PJG dan rekan
di Bank Dunia). Tim sepakat bahwa pendaftaran yang terlambat lebih baik daripada
tidak sama sekali. Protokol penelitian asli — didirikan pada 2008; sebelum garis dasar
survei — termasuk dua distrik lain dari negara bagian Himachal Pradesh di mana
WSP memberikan dukungan di bawah proyek TSSM mereka juga [18]. Namun,
penelitian di Himachal Pradesh dihentikan karena tidak mungkin untuk
mempertahankan kelompok kontrol selama masa studi. Satu-satunya perubahan
substantif pada protokol di Madhya Pradesh setelah dimulainya persidangan adalah
peningkatan ukuran sampel yang direncanakan untuk tindak lanjut; kami memberikan
detail di bagian Ukuran Sampel. Daftar periksa CONSORT (Teks S1) dan protokol
studi tindak lanjut (Teks S2) disediakan sebagai informasi tambahan.
Desain Percobaan
Desain penelitian adalah uji coba terkontrol secara acak cluster dengan pengacakan di
tingkat desa dan alokasi yang sama untuk dua kelompok perlakuan. Populasi
penelitian termasuk 80 desa dari dua kabupaten tetangga di Madhya Pradesh: Dhar
dan Khargone. Desa-desa yang diacak ke kelompok intervensi menerima program
TSC dan desa-desa di kelompok kontrol tidak menerima TSC sampai setelah
penelitian. Sebagai program yang didorong oleh permintaan, pemerintah kabupaten
berkewajiban untuk memberikan program tersebut kepada desa-desa dalam kelompok
kontrol jika mereka memintanya dan jika dana tersedia. Pemerintah kabupaten setuju
untuk menyediakan program untuk semua desa kontrol setelah studi selesai. Studi ini
mengukur hasil, perancu yang diantisipasi, dan kovariat di tingkat rumah tangga dan
anak sebelum dan sesudah intervensi dalam dua gelombang survei. Survei tindak
lanjut diberikan kepada rumah tangga yang sama yang berpartisipasi dalam
pengumpulan data dasar dan rumah tangga tambahan dimasukkan pada tindak lanjut
(lihat bagian tentang Ukuran Sampel untuk perincian).
Populasi Studi
Tabel 1 menggambarkan karakteristik populasi untuk wilayah studi relatif terhadap
populasi negara bagian dan nasional berdasarkan Sensus India 2011. Secara
keseluruhan, Madhya Pradesh adalah salah satu negara bagian India yang kurang
berkembang, termasuk infrastruktur air dan sanitasi. Kabupaten studi lebih banyak
pertanian, dengan proporsi yang lebih tinggi dari kelompok populasi yang
terpinggirkan dan melek huruf yang lebih rendah dari rata-rata negara, tetapi dengan
pasokan air yang lebih baik dan infrastruktur drainase. Cakupan IHL (persentase
rumah tangga dengan akses ke IHL) di daerah pedesaan di kabupaten studi (19,2% di
Dhar dan 13% di Khargone) sebanding dengan rata-rata negara (13,1%) tetapi jauh
lebih buruk daripada rata-rata negara (30,7%). IHL sebagian besar merupakan tipe
yang termasuk dalam definisi JMP tentang sanitasi yang ditingkatkan [2]. Rata-rata
cakupan IHL di seluruh India meningkat sekitar 10% antara tahun 2001 dan Sensus
2011. Namun, perubahan dalam cakupan IHL antara tahun 2001 dan 2011 sangat
bervariasi antara negara bagian dan antar kabupaten di setiap negara bagian [19].
Desa studi dipilih bekerja sama dengan pemerintah negara bagian Madhya Pradesh.
Madhya Pradesh dibagi menjadi 50 distrik, 313 Blok, dan 23.040 Gram Panchayats
(disebut sebagai ‘in desa’ dalam naskah ini). Gram Panchayat adalah unit administrasi
India terkecil dan memiliki badan terpilih lokal. 80 desa studi adalah unit independen
yang dipilih dalam tiga langkah. Pertama, melalui serangkaian pertemuan dan
kunjungan lapangan, pemerintah negara bagian dan WSP memilih dua dari 50 distrik
di Madhya Pradesh: Dhar dan Khargone. Kedua, 11 dari 13 Blok dari Dhar dan
delapan dari sembilan Blok dari Khargone dipilih untuk penelitian ini. Blok yang
tersisa dikeluarkan dari kerangka sampel karena semua desa dari Blok ini
diperuntukkan untuk program TSC, menghalangi pendaftaran desa kontrol. Ketiga, di
setiap Blok administratif pemerintah mengidentifikasi desa-desa di mana mereka
dapat mengacak program TSC.
survei — termasuk dua distrik lain dari negara bagian Himachal Pradesh di mana
WSP memberikan dukungan di bawah proyek TSSM mereka juga [18]. Namun,
penelitian di Himachal Pradesh dihentikan karena tidak mungkin untuk
mempertahankan kelompok kontrol selama masa studi. Satu-satunya perubahan
substantif pada protokol di Madhya Pradesh setelah dimulainya persidangan adalah
peningkatan ukuran sampel yang direncanakan untuk tindak lanjut; kami memberikan
detail di bagian Ukuran Sampel. Daftar periksa CONSORT (Teks S1) dan protokol
studi tindak lanjut (Teks S2) disediakan sebagai informasi tambahan.
Desain Percobaan
Desain penelitian adalah uji coba terkontrol secara acak cluster dengan pengacakan di
tingkat desa dan alokasi yang sama untuk dua kelompok perlakuan. Populasi
penelitian termasuk 80 desa dari dua kabupaten tetangga di Madhya Pradesh: Dhar
dan Khargone. Desa-desa yang diacak ke kelompok intervensi menerima program
TSC dan desa-desa di kelompok kontrol tidak menerima TSC sampai setelah
penelitian. Sebagai program yang didorong oleh permintaan, pemerintah kabupaten
berkewajiban untuk memberikan program tersebut kepada desa-desa dalam kelompok
kontrol jika mereka memintanya dan jika dana tersedia. Pemerintah kabupaten setuju
untuk menyediakan program untuk semua desa kontrol setelah studi selesai. Studi ini
mengukur hasil, perancu yang diantisipasi, dan kovariat di tingkat rumah tangga dan
anak sebelum dan sesudah intervensi dalam dua gelombang survei. Survei tindak
lanjut diberikan kepada rumah tangga yang sama yang berpartisipasi dalam
pengumpulan data dasar dan rumah tangga tambahan dimasukkan pada tindak lanjut
(lihat bagian tentang Ukuran Sampel untuk perincian).
Populasi Studi
Tabel 1 menggambarkan karakteristik populasi untuk wilayah studi relatif terhadap
populasi negara bagian dan nasional berdasarkan Sensus India 2011. Secara
keseluruhan, Madhya Pradesh adalah salah satu negara bagian India yang kurang
berkembang, termasuk infrastruktur air dan sanitasi. Kabupaten studi lebih banyak
pertanian, dengan proporsi yang lebih tinggi dari kelompok populasi yang
terpinggirkan dan melek huruf yang lebih rendah dari rata-rata negara, tetapi dengan
pasokan air yang lebih baik dan infrastruktur drainase. Cakupan IHL (persentase
rumah tangga dengan akses ke IHL) di daerah pedesaan di kabupaten studi (19,2% di
Dhar dan 13% di Khargone) sebanding dengan rata-rata negara (13,1%) tetapi jauh
lebih buruk daripada rata-rata negara (30,7%). IHL sebagian besar merupakan tipe
yang termasuk dalam definisi JMP tentang sanitasi yang ditingkatkan [2]. Rata-rata
cakupan IHL di seluruh India meningkat sekitar 10% antara tahun 2001 dan Sensus
2011. Namun, perubahan dalam cakupan IHL antara tahun 2001 dan 2011 sangat
bervariasi antara negara bagian dan antar kabupaten di setiap negara bagian [19].
Desa studi dipilih bekerja sama dengan pemerintah negara bagian Madhya Pradesh.
Madhya Pradesh dibagi menjadi 50 distrik, 313 Blok, dan 23.040 Gram Panchayats
(disebut sebagai ‘in desa’ dalam naskah ini). Gram Panchayat adalah unit administrasi
India terkecil dan memiliki badan terpilih lokal. 80 desa studi adalah unit independen
yang dipilih dalam tiga langkah. Pertama, melalui serangkaian pertemuan dan
kunjungan lapangan, pemerintah negara bagian dan WSP memilih dua dari 50 distrik
di Madhya Pradesh: Dhar dan Khargone. Kedua, 11 dari 13 Blok dari Dhar dan
delapan dari sembilan Blok dari Khargone dipilih untuk penelitian ini. Blok yang
tersisa dikeluarkan dari kerangka sampel karena semua desa dari Blok ini
diperuntukkan untuk program TSC, menghalangi pendaftaran desa kontrol. Ketiga, di
setiap Blok administratif pemerintah mengidentifikasi desa-desa di mana mereka
dapat mengacak program TSC.
Di masing-masing dari 80 desa studi, tim lapangan mendaftar dan memetakan 200
rumah tangga dan secara acak memilih 25 rumah tangga dengan setidaknya satu anak,
24 bulan pada saat pendaftaran. Jika sebuah desa memiliki beberapa dusun, maka
untuk menghindari penyebaran sampel terlalu tipis, tim survei memilih dusun yang
paling banyak penduduknya dua atau tiga desa untuk keperluan pencatatan. Dari
daftar nomor rumah tangga yang memenuhi syarat, dipilih angka awal acak dan
setelah itu setiap rumah tangga ke-n dipilih di mana n ditentukan dengan membagi
jumlah rumah tangga yang memenuhi syarat dengan 25. Untuk survei tindak lanjut
kami menambah ukuran sampel rumah tangga per desa dari 25 hingga 38 (lihat bagian
tentang Ukuran Sampel). Tambahan 100 hingga 150 rumah tangga didaftar dan
dipetakan sebelum survei tindak lanjut untuk memilih rumah tangga tambahan.
Gambar 2 merangkum mangkir dalam kohort asli dan perekrutan rumah tangga baru
dalam survei tindak lanjut. Karena kami melakukan survei tindak lanjut 21 bulan
setelah baseline, kriteria kelayakan untuk rumah tangga yang baru terdaftar adalah
bahwa mereka memiliki setidaknya satu anak antara usia 21 bulan dan 45 bulan dan
tinggal di desa pada saat survei baseline. menjadi sepadan dengan kriteria kelayakan
untuk kohort asli. Pengasuh anak adalah yang utama fasilitas sanitasi), dan jenis
jamban ini secara aktif dipromosikan di kabupaten studi.
Mulai tahun 2006, kantor WSP India mendukung program TSC di bawah proyek
TSSM di sepuluh distrik di Madhya Pradesh. WSP bekerja dengan pihak berwenang
setempat untuk menciptakan lingkungan yang memungkinkan untuk kegiatan TSC,
untuk mengembangkan kapasitas implementasi lokal di tingkat kabupaten, dan untuk
mendukung penggunaan sistem pemantauan untuk menilai kemajuan menuju tujuan
TSC. WSP mempromosikan dan menyediakan dukungan pengembangan kapasitas
untuk menerapkan perilaku berbasis sanitasi total yang dipimpin oleh masyarakat
ubah metode [21]. Metodologi CLTS melibatkan serangkaian latihan 'memicu'
masyarakat, yang dipimpin oleh fasilitator eksternal setelah membangun hubungan
dengan masyarakat dalam fase pra-memicu, yang menyoroti besarnya praktik buang
air besar sembarangan, menimbulkan rasa malu dan jijik, dan memobilisasi aksi
masyarakat untuk mengakhiri buang air besar sembarangan [21]. Kegiatan-kegiatan
pemicu ini diikuti oleh tindakan tindak lanjut masyarakat yang didukung oleh
fasilitator. Meskipun intervensi menggunakan alat berbasis CLTS untuk perubahan
perilaku, itu tidak dapat dianggap sebagai intervensi CLTS klasik. Prinsip CLTS
mensyaratkan bahwa tidak ada subsidi perangkat keras diberikan kepada rumah
tangga individu dan model jamban spesifik tidak ditentukan [21], sedangkan
intervensi menyediakan subsidi perangkat keras untuk rumah tangga individu untuk
membangun desain jamban lubang offset yang disetujui di bawah program Vatikan
Nirmal. Pemberian subsidi perangkat keras sebagai insentif pasca konstruksi
dianjurkan oleh WSP, tetapi mekanisme konvergensi Nirmal Vatika dan TSC pada
dasarnya berarti bahwa subsidi dirilis sebelum dan selama tetapi jarang setelah
pembangunan IHL.
Program TSC di wilayah studi dilaksanakan oleh pemerintah desa (Gram Panchayat)
dengan dukungan dari kabupaten dan personil administrasi blok atau konsultan.
Peneliti dan staf penelitian tidak terlibat dalam implementasi program.
Definisi dan Pengukuran Hasil
Studi ini mengukur hasil menggunakan kombinasi kuesioner terstruktur dan
pengamatan, pengambilan sampel dan pengujian air minum, antropometri anak dan
pengujian spesimen (tinja dan darah). GfK Mode Pvt Ltd. dikontrak untuk melakukan
kerja lapangan. Pelatihan dan semua kegiatan lapangan diawasi oleh peneliti
penelitian (SRP, ALS). Survei dasar dilaksanakan antara 25 Mei dan 18 Juli 2009,
dan survei tindak lanjut dilakukan antara 23 Februari dan 25 April 2011. Kuesioner
yang digunakan dalam survei tindak lanjut sama dengan yang digunakan dalam
baseline. survei dengan beberapa pertanyaan tambahan untuk mengukur paparan dan
hasil program. Kuesioner rumah tangga mengumpulkan informasi tentang sosial
ekonomi rumah tangga, demografi, paparan kegiatan TSC, infrastruktur air dan
sanitasi, perilaku terkait sanitasi dan kebersihan, dan kesehatan / penyakit.
Pewawancara melakukan pengamatan standar terhadap fasilitas sanitasi dan
kebersihan tempat tinggal. Perilaku buang air besar dilaporkan oleh orang dewasa
selama wawancara pribadi di rumah. Hasil utama didefinisikan sebagai berikut.
Toilet, buang air besar sembarangan, kondisi higienis. Kami mengklasifikasikan
fasilitas sanitasi rumah tangga menggunakan pertanyaan dan definisi yang diusulkan
oleh JMP [2]. Sanitasi yang ditingkatkan dengan definisi JMP termasuk toilet siram /
siram yang terhubung ke saluran pipa, ke tangki septik atau ke lubang offset, toilet
jamban yang ditingkatkan ventilasi, toilet jamban on-pit dengan slab dan toilet
pengomposan yang secara higienis dapat memisahkan kotoran manusia dari kontak
manusia. Namun, ada kemungkinan bahwa rumah tangga membangun jamban belum
sempurna yang tidak termasuk dalam definisi JMP tentang sanitasi yang lebih baik.
Misalnya, selain tidak ada fasilitas atau buang air besar sembarangan, JMP
mendefinisikan fasilitas sanitasi yang tidak diperbaiki termasuk toilet flush yang
membuang limbah di tempat lain, lubang toilet tanpa slab (lubang terbuka), kakus
ember, dan kakus gantung. Kami juga melaporkan ketersediaan semua jenis IHL
apakah membaik atau tidak ditingkatkan untuk menilai apakah rumah tangga naik
tangga sanitasi dari tidak ada fasilitas ke beberapa jenis jamban bahkan jika tidak
diperbaiki. Untuk menilai perilaku buang air besar untuk pria, wanita, dan anak-anak
(, 5 tahun), pewawancara bertanya kepada rumah tangga secara terpisah untuk setiap
kelompok apakah mereka buang air besar setiap hari / selalu, sesekali / musiman, atau
tidak pernah. Penonton juga bertanya tentang pembuangan tinja anak menggunakan
pertanyaan JMP standar [2]; pembuangan di toilet, lubang tertutup, atau dikubur
diklasifikasikan sebagai higienis. Staf lapangan juga mengamati apakah IHL (jenis
apa pun jika ada) digunakan berdasarkan jalur yang aus, pintu yang dapat ditutup,
bau, bahan pembersih anal, dan air untuk menyiram. Staf lapangan juga mencatat
setiap kotoran manusia atau hewan yang diamati di ruang tamu rumah tangga.
Pengasuh melaporkan penyakit. Hasil utama penelitian ini adalah diare dan HCGI di
antara anak-anak, 5 tahun. Kami mendefinisikan diare sebagai tinja yang longgar atau
berair $ 3 dalam 24 jam, atau tinja tunggal dengan darah / lendir [22] dengan periode
mengingat 7 hari menggunakan instrumen yang diterbitkan sebelumnya [24]. HCGI
— ukuran infeksi enterik yang lebih inklusif — didefinisikan sebagai salah satu dari
empat kondisi berikut: (1) diare; (2) muntah; (3) feses lunak atau berair dan kram
perut terjadi bersamaan setiap hari; atau (4) mual dan kram perut terjadi bersamaan
pada hari apa saja [25–28]. Kami mengukur gejala pernapasan (batuk terus-menerus,
kongesti paru-paru, kesulitan bernafas, nafas per menit) dan mendefinisikan penyakit
pernapasan bawah akut (ALRI) sebagai batuk konstan atau kesulitan bernafas dan
peningkatan laju pernapasan [29]. Kami juga mengukur memar / lecet dan kulit / kulit
kepala gatal untuk berfungsi sebagai hasil kontrol negatif [30] untuk memeriksa bias
pelaporan diferensial dalam uji coba yang tidak dibutakan ini [31,32].
Antropometri. Kami mengukur anak-anak, 24 bulan saat pendaftaran untuk tinggi,
berat badan, dan lingkar lengan atas (MUAC) menggunakan protokol antropometri
standar [33,34]. Pasangan antropometri terlatih mengukur panjang / tinggi anak
hingga 0,1 cm terdekat menggunakan stadiometer portabel (pabrikan: Seca); anak-
anak, 24 bulan diukur dalam posisi berbaring (berbaring) dan anak-anak yang lebih
besar (pada tindak lanjut) diukur berdiri. Berat diukur ke 0,1 kg terdekat
menggunakan skala elektronik (pabrikan: Tanita); anak-anak yang tidak dapat berdiri
ditimbang dalam pelukan pengasuh mereka dan berat badan pengasuh diukur secara
terpisah. MUAC diukur ke 0,1 cm terdekat menggunakan pita pengukur anak. Semua
pengukuran dikumpulkan dalam rangkap dua dan kami menggunakan rata-rata dari
dua pengukuran dalam analisis. Kami mengecualikan pengamatan jika dua
pengukuran berbeda dengan 0,10% (n = 21 [0,48%] untuk tinggi, n = 85 [1,93%]
untuk berat, n = 23 [0,52%] untuk MUAC). Kami mengkonversi pengukuran
antropometrik menjadi Z-skor menggunakan standar pertumbuhan WHO 2006 dan
algoritma Stata yang tersedia untuk umum [35].
Anemia. Jika pengasuh memberikan persetujuan, staf lapangan terlatih melakukan tes
di lapangan untuk anemia untuk anak-anak antara usia 6 dan 60 bulan menggunakan
HemoCue (HemoCue Ltd). Kami mengklasifikasikan anak-anak sebagai anemia berat
jika konsentrasi hemoglobin mereka adalah, 7,0 g / dl, anemia sedang jika konsentrasi
hemoglobin mereka adalah 7,0-9,9 g / dl, dan anemia ringan jika konsentrasi
hemoglobin mereka 10,0-11,9 g / dl [36] . Orang tua dari anak-anak yang menderita
anemia berat disarankan untuk mengunjungi fasilitas kesehatan terdekat untuk
perawatan medis.
Kualitas air. Kami mengumpulkan 100 ml sampel air minum yang tersimpan dari
sampel acak dari 404 rumah tangga dalam intervensi dan 403 rumah tangga dalam
kelompok kontrol, dan juga mengumpulkan sampel berpasangan dari sumber air
tempat rumah tangga mengumpulkan air minum mereka (511 sampel sumber).
Sampel air dikumpulkan dalam wadah steril, diberi label, dan dikemas secara terpisah
dalam penutup kunci plastik steril yang disediakan oleh laboratorium. Pengumpul
sampel diberikan sarung tangan steril dan dilatih untuk menghindari kontaminasi
silang air dan wadah. Sampel air disimpan dan diangkut dalam kotak es dan diuji
untuk Escherichia coli menggunakan filtrasi membran (volume 100 ml disaring)
dalam waktu 36 jam pengumpulan di Envircare Laboratories Pvt Ltd, Mumbai.
Laboratorium ini menggunakan HiCrome Agar (M1466) oleh HiMedia. Setiap
kelompok inkubasi termasuk pelat kontrol positif dan negatif. Koloni positif E. coli
selanjutnya dikonfirmasi dengan uji agar Triple Sugar Iron (TSI) dan kelompok uji
Indole, Methyl red, Voges-Proskauer, dan Citrate (IMViC). Sampel di bawah batas
bawah deteksi diperhitungkan pada 0,5 unit pembentuk koloni (CFU) per 100 ml
(setengah dari batas deteksi [37]), dan sampel di luar batas atas deteksi
diperhitungkan pada batas deteksi (200 CFU / 100 ml).
Parasitologi tinja anak. Pada survei tindak lanjut, kami memilih sampel acak 1.150
rumah tangga dari 3.039 rumah tangga dan mengumpulkan spesimen tinja dari anak
tertua menggunakan instrumen yang diterbitkan sebelumnya [24]. HCGI — ukuran
infeksi enterik yang lebih inklusif — didefinisikan sebagai salah satu dari empat
kondisi berikut: (1) diare; (2) muntah; (3) feses lunak atau berair dan kram perut
terjadi bersamaan setiap hari; atau (4) mual dan kram perut terjadi bersamaan pada
hari apa saja [25–28]. Kami mengukur gejala pernapasan (batuk terus-menerus,
kongesti paru-paru, kesulitan bernafas, nafas per menit) dan mendefinisikan penyakit
pernapasan bawah akut (ALRI) sebagai batuk konstan atau kesulitan bernafas dan
peningkatan laju pernapasan [29]. Kami juga mengukur memar / lecet dan kulit / kulit
kepala gatal untuk berfungsi sebagai hasil kontrol negatif [30] untuk memeriksa bias
pelaporan diferensial dalam uji coba yang tidak dibutakan ini [31,32].
Antropometri. Kami mengukur anak-anak, 24 bulan saat pendaftaran untuk tinggi,
berat badan, dan lingkar lengan atas (MUAC) menggunakan protokol antropometri
standar [33,34]. Pasangan antropometri terlatih mengukur panjang / tinggi anak
hingga 0,1 cm terdekat menggunakan stadiometer portabel (pabrikan: Seca); anak-
anak, 24 bulan diukur dalam posisi berbaring (berbaring) dan anak-anak yang lebih
besar (pada tindak lanjut) diukur berdiri. Berat diukur ke 0,1 kg terdekat
menggunakan skala elektronik (pabrikan: Tanita); anak-anak yang tidak dapat berdiri
ditimbang dalam pelukan pengasuh mereka dan berat badan pengasuh diukur secara
terpisah. MUAC diukur ke 0,1 cm terdekat menggunakan pita pengukur anak. Semua
pengukuran dikumpulkan dalam rangkap dua dan kami menggunakan rata-rata dari
dua pengukuran dalam analisis. Kami mengecualikan pengamatan jika dua
pengukuran berbeda dengan 0,10% (n = 21 [0,48%] untuk tinggi, n = 85 [1,93%]
untuk berat, n = 23 [0,52%] untuk MUAC). Kami mengkonversi pengukuran
antropometrik menjadi Z-skor menggunakan standar pertumbuhan WHO 2006 dan
algoritma Stata yang tersedia untuk umum [35].
Anemia. Jika pengasuh memberikan persetujuan, staf lapangan terlatih melakukan tes
di lapangan untuk anemia untuk anak-anak antara usia 6 dan 60 bulan menggunakan
HemoCue (HemoCue Ltd). Kami mengklasifikasikan anak-anak sebagai anemia berat
jika konsentrasi hemoglobin mereka adalah, 7,0 g / dl, anemia sedang jika konsentrasi
hemoglobin mereka adalah 7,0-9,9 g / dl, dan anemia ringan jika konsentrasi
hemoglobin mereka 10,0-11,9 g / dl [36] . Orang tua dari anak-anak yang menderita
anemia berat disarankan untuk mengunjungi fasilitas kesehatan terdekat untuk
perawatan medis.
Kualitas air. Kami mengumpulkan 100 ml sampel air minum yang tersimpan dari
sampel acak dari 404 rumah tangga dalam intervensi dan 403 rumah tangga dalam
kelompok kontrol, dan juga mengumpulkan sampel berpasangan dari sumber air
tempat rumah tangga mengumpulkan air minum mereka (511 sampel sumber).
Sampel air dikumpulkan dalam wadah steril, diberi label, dan dikemas secara terpisah
dalam penutup kunci plastik steril yang disediakan oleh laboratorium. Pengumpul
sampel diberikan sarung tangan steril dan dilatih untuk menghindari kontaminasi
silang air dan wadah. Sampel air disimpan dan diangkut dalam kotak es dan diuji
untuk Escherichia coli menggunakan filtrasi membran (volume 100 ml disaring)
dalam waktu 36 jam pengumpulan di Envircare Laboratories Pvt Ltd, Mumbai.
Laboratorium ini menggunakan HiCrome Agar (M1466) oleh HiMedia. Setiap
kelompok inkubasi termasuk pelat kontrol positif dan negatif. Koloni positif E. coli
selanjutnya dikonfirmasi dengan uji agar Triple Sugar Iron (TSI) dan kelompok uji
Indole, Methyl red, Voges-Proskauer, dan Citrate (IMViC). Sampel di bawah batas
bawah deteksi diperhitungkan pada 0,5 unit pembentuk koloni (CFU) per 100 ml
(setengah dari batas deteksi [37]), dan sampel di luar batas atas deteksi
diperhitungkan pada batas deteksi (200 CFU / 100 ml).
Parasitologi tinja anak. Pada survei tindak lanjut, kami memilih sampel acak 1.150
rumah tangga dari 3.039 rumah tangga dan mengumpulkan spesimen tinja dari anak
tertua mengevaluasi setiap efek diferensial dari gesekan (mangkir) antara baseline dan
tindak lanjut, kami membandingkan karakteristik baseline dari mereka yang hadir
pada tindak lanjut dengan mereka yang mangkir. Kami juga membandingkan
keseimbangan karakteristik awal di seluruh kelompok perlakuan untuk individu yang
hadir pada awal dan tindak lanjut untuk menentukan apakah gesekan berbeda dengan
kelompok perlakuan.
Parameter minat kami untuk semua hasil adalah perbedaan rata-rata antara kelompok
yang diacak. Kami melakukan analisis menggunakan rumah tangga dan individu
karena mereka secara acak (niat untuk mengobati [ITT]). Kami memperkirakan
perbedaan antara kelompok menggunakan model regresi linier berikut:
Yijk ~ azbTj zdXij zbk z "ijk ð1Þ
Di mana, Yijk adalah hasil untuk individu i di desa j dan Blok k; Tj adalah indikator
intervensi (1 untuk intervensi, 0 untuk kontrol); Xij adalah karakteristik tingkat
individu, rumah tangga, dan desa yang digunakan dalam analisis yang disesuaikan; bk
adalah variabel indikator untuk Blok karena pengacakan dikelompokkan di tingkat
Blok; dan eijk adalah istilah kesalahan. Parameter b memperkirakan perbedaan ITT
antara kelompok yang diacak. Dalam analisis yang disesuaikan, kami menyertakan
kovariat berikut untuk meningkatkan presisi: apakah kepala rumah tangga telah
bersekolah; apakah pemerintah mengategorikan rumah tangga sebagai Kasta
Terdaftar atau Suku; usia anak; dan jenis kelamin anak. Selain itu, model yang
disesuaikan termasuk tiga karakteristik awal yang ditemukan sedikit tidak seimbang
antara kelompok meskipun pengacakan. Ini termasuk: persentase rumah tangga di
desa yang menggunakan sumber air yang lebih baik; persentase rumah tangga di desa
yang diamati memiliki sabun dan air di tempat cuci tangan yang digunakan setelah
buang air besar; dan skor Z rata-rata tinggi badan untuk anak-anak di desa. Untuk
menilai lebih lanjut dampak yang berbeda dari program oleh subkelompok populasi
yang penting, kami memperkirakan kembali dampak intervensi untuk rumah tangga
dengan dan tanpa IHL (jenis apa pun) pada awal, dan rumah tangga di bawah garis
kemiskinan resmi dan rumah tangga lainnya.
Karena kami berharap perilaku dan hasil kesehatan anak akan berkorelasi dalam desa,
semua perkiraan menggunakan kesalahan standar kuat Huber-White untuk parameter
b yang dikelompokkan di tingkat desa [42] dan melaporkan nilai-p untuk uji-dua sisi.
Mengikuti panduan dari Schulz dan Grimes [43], kami tidak menyesuaikan nilai-p
atau interval kepercayaan untuk beberapa perbandingan karena banyak hasil sangat
berkorelasi satu sama lain (misalnya, korelasi antara hasil primer diare dan HCGI =
0,78); nilai-p nominal harus ditafsirkan dengan mengingat hal ini. Semua analisis
dilakukan dengan menggunakan Stata v12 (Statacorp), dan semua analisis primer
secara independen direplikasi oleh dua peneliti (SRP, BFA) dari dataset yang tidak
tersentuh hingga perkiraan akhir.
Akses ke Protokol dan Data
Protokol penelitian, kuesioner, dan akses ke data yang dikumpulkan dalam penelitian
ini tersedia pada saat pendaftaran di http: // microdata. worldbank.org/.
Hasil
Pendaftaran, Saldo Awal, dan Atrisi
Gambar 2 menggambarkan aliran peserta penelitian. Survei dasar mendaftarkan
sampel 3.390 anak-anak, 5 tahun dari 1.954 rumah tangga dari 80 desa. Dalam survei
tindak lanjut ukuran sampel ditingkatkan menjadi 5.209 anak-anak, 5 tahun dari 3.039
rumah tangga. Seperti yang dilaporkan pada Tabel 2, kovariat awal dalam kelompok
intervensi dan kontrol seimbang dengan empat pengecualian. Pertama, 89% rumah
tangga dalam kelompok intervensi memiliki akses ke sumber air yang lebih baik - air
ledeng / pipa, sumur tabung dan sumur gali yang dilindungi - dibandingkan dengan
80% rumah tangga di kelompok kontrol. Sebaliknya, proporsi yang lebih besar dari
rumah tangga kontrol (54%) diamati memiliki sabun dan air di lokasi cuci tangan
yang digunakan setelah buang air besar daripada di rumah tangga intervensi (44%).
Rata-rata, lebih banyak anak yang ditemukan anemia pada kelompok kontrol (93%)
daripada pada kelompok intervensi (88%). Akhirnya, rata-rata tinggi skor Z untuk
usia juga sedikit tidak seimbang (21,38 intervensi versus 21,81 kontrol).
Gesekan tidak berbeda oleh kelompok secara acak berdasarkan karakteristik yang
dapat diamati (lihat Tabel S1). Dari 1.954 rumah tangga yang terdaftar di baseline,
1.655 berada di survei tindak lanjut 21 bulan (15% gesekan) tanpa perbedaan yang
signifikan antara intervensi (16%) dan kelompok kontrol (15%). Karakteristik tetap
seimbang antara intervensi dan kelompok kontrol dalam rumah tangga yang tersisa.
Kepatuhan terhadap Pengacakan
Studi ini mengukur implementasi intervensi dalam berbagai cara karena kompleksitas
program TSC. Langkah-langkah ini termasuk: implementasi yang dilaporkan oleh
koordinator Blok, pengeluaran dana yang didokumentasikan oleh catatan program
resmi, dan wawancara dengan pejabat desa setempat. Dari 40 desa intervensi, staf
mengumpulkan informasi administratif di 39 desa dari koordinator Blok TSC (pejabat
pemerintah). Koordinator melaporkan bahwa 15/39 desa intervensi menerima
beberapa kegiatan CLTS, 33/39 desa mengajukan permohonan penghargaan NGP
sebelum survei tindak lanjut. Menurut catatan koordinator Blok, 25/39 desa memiliki
100% rumah tangga dengan IHL, 11/39 desa memiliki 80% -99% rumah tangga
dengan IHL, dan tiga dari 39 desa dengan 37% -68% rumah tangga dengan IHL.
Koordinator blok juga melaporkan bahwa 21/39 desa menerima 100% dana yang
dialokasikan dalam program TSC, 12/39 desa menerima antara 50% dan 99%, dan
enam dari 39 desa menerima, 50% dari dana yang dialokasikan. Pencairan dana TSC
terbaru diberikan kepada 36/39 desa intervensi setidaknya 4 hingga 5 bulan sebelum
survei lanjutan, yang akan menawarkan waktu yang cukup bagi IHL untuk dibangun
dan digunakan selama 3 bulan atau lebih.
Pertemuan kajian studi dengan koordinator Blok juga mengidentifikasi bahwa
beberapa desa kontrol terkontaminasi selama periode penelitian: Kegiatan TSC
dimulai di delapan desa kontrol dalam beberapa bulan survei dasar dan mungkin di
dua desa kontrol tambahan beberapa bulan sebelum tindak lanjut. survei atas; catatan
resmi tidak tersedia untuk desa kontrol untuk memastikan informasi ini secara
objektif. Sesuai survei tindak lanjut di sepuluh desa yang terkontaminasi ini, cakupan
tingkat rumah tangga dari JMP menentukan peningkatan fasilitas sanitasi meningkat
dari 17,4% pada awal menjadi 41,4% pada tindak lanjut, yang serupa dengan efek
program yang kami amati dalam intervensi. kelompok. Cakupan tingkat rumah tangga
JMP menentukan peningkatan fasilitas sanitasi di desa-desa kontrol yang tidak
terkontaminasi meningkat dari 10,7% menjadi 16,2% pada periode yang sama. Masa
tindak lanjut studi yang panjang (21 bulan) dan sifat TSC yang sangat dipublikasikan
dan dipolitisasi mungkin telah berkontribusi terhadap kontaminasi ini.
Informasi dari sumber tambahan (sekretaris desa, guru sekolah, pekerja [pra-sekolah]
Anganwadi di desa, dan penilaian cepat dari sampel acak rumah tangga) menegaskan
bahwa kegiatan TSC diterjemahkan ke dalam ingatan yang lebih tinggi dan
pengetahuan tentang program TSC dalam intervensi. desa dibandingkan dengan desa
kontrol. Kami juga menemukan bahwa rumah tangga di desa-desa intervensi lebih
mengetahui kegiatan CLTS, memiliki pengetahuan TSC yang lebih tinggi, dan
mengalami lebih banyak kunjungan pribadi untuk meyakinkan mereka untuk
membangun dan menggunakan IHL (Tabel 3).
Cakupan IHL dan Perilaku Terkait Sanitasi
Tabel 3 melaporkan efek intervensi pada ketersediaan IHL (JMP mendefinisikan
peningkatan fasilitas sanitasi dan semua jenis IHL) dan perilaku buang air besar
terbuka oleh anggota rumah tangga. Intervensi meningkatkan cakupan fasilitas
sanitasi yang ditetapkan JMP dengan peningkatan rata-rata 19 poin persentase (95%
CI 12% - 26%; p-value, 0,001) di desa-desa intervensi dibandingkan dengan desa
kontrol (intervensi 41,4% versus kontrol 22,6%). Intervensi meningkatkan cakupan
semua jenis fasilitas IHL sebesar 20 poin persentase (95% CI 13% -27%; p-value,
0,001) di desa-desa intervensi dibandingkan dengan desa kontrol (intervensi 44,1%
versus kontrol 24,2% ). Hasil-hasil ini menunjukkan bahwa IHL yang tersedia
didominasi oleh fasilitas sanitasi yang telah ditentukan JMP dan sangat sedikit jamban
dasar atau jamban yang didefinisikan sebagai tidak diperbaiki oleh JMP yang
dibangun. Hasil ini konsisten dengan desain TSC yang mempromosikan model
jamban yang dapat dengan aman mengandung feses.
Meskipun rata-rata lebih sedikit rumah tangga di desa-desa intervensi yang cenderung
melaporkan buang air besar harian terbuka dibandingkan dengan desa kontrol untuk
pria dewasa (intervensi 75% versus 84%; perbedaan rata-rata: 9,5%; p-value = 0,001),
wanita dewasa (73% intervensi versus 83% kontrol; perbedaan rata-rata: 10%; nilai-p,
0,001), dan anak-anak, 5 tahun (intervensi 84% versus kontrol 89%; perbedaan rata-
rata: 5%; nilai-p = 0,014), pengurangan ini dilaporkan terbuka perilaku buang air
besar lebih kecil dari keuntungan dalam ketersediaan IHL. Di antara 630 rumah
tangga di desa-desa intervensi yang memiliki JMP mendefinisikan peningkatan
fasilitas sanitasi pada tindak lanjut, 41% melaporkan bahwa pria atau wanita dewasa
masih melakukan buang air besar sembarangan setiap hari; angka yang sama ini
adalah 28% di antara 339 rumah tangga desa kontrol pada tindak lanjut (tidak
dilaporkan dalam tabel hasil). Pertanyaan tanya jawab lanjutan untuk rumah tangga
yang memiliki IHL mengidentifikasi bahwa alasan utama buang air besar
sembarangan setiap hari meskipun memiliki IHL adalah budaya, kebiasaan, atau
preferensi untuk buang air besar di tempat terbuka diikuti oleh ketersediaan air yang
tidak memadai.
Kualitas Air Minum
Di desa-desa kontrol, 82% (331/403) sampel air minum rumah tangga dites positif E.
coli dibandingkan dengan 77% (310/404) sampel di desa-desa intervensi (perbedaan
rata-rata: 5,5%; p-value = 0,050) ( Tabel 3). Tabel S2 mencantumkan distribusi
sampel rumah tangga positif berdasarkan berbagai kategori tingkat kontaminasi
E.coli.
Dari 511 sampel sumber air yang diuji, 74% (208/280) dari sumber di desa kontrol
dan 70% (162/231) di desa intervensi diuji positif untuk E. coli tetapi perbedaannya
tidak signifikan secara statistik (p-value = 0,143) ).
Pengasuh Penyakit yang dilaporkan
Prevalensi diare tidak berbeda antara kelompok (intervensi 7,4% versus kontrol 7,7%;
p-value = 0,687) (Tabel 4). Prevalensi HCGI juga tidak berbeda antara kelompok
(intervensi 11,5% versus kontrol 12,0%; nilai-p = 0,692) (Tabel 4). Kami mengamati
tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam hasil kontrol yang
dilaporkan pengasuh kontrol negatif termasuk memar / lecet (1,4% intervensi versus
1,3% kontrol) dan kulit / kulit kepala gatal (intervensi 2,5% vs kontrol 2,2%)
menunjukkan bahwa hasil diferensial melaporkan bias untuk diare dan HCGI tidak
mungkin.
Infeksi Parasit Enterik
Dalam subsampel 1.150 anak-anak dengan pengumpulan tinja, 5,7% (66/1150)
memiliki infeksi cacing dan mayoritas (50/66) adalah infeksi Ascaris. Semua infeksi
yang tersisa adalah cacing pita; tidak ada anak yang terinfeksi T. trichiura atau cacing
tambang. Kita Anemia dan Antropometri
Anemia lazim pada penelitian anak-anak (54%) dan anak-anak kecil menurut standar
pertumbuhan internasional (Tabel 4). Namun, kami tidak menemukan perbedaan
antara kelompok acak dalam prevalensi anemia atau hasil pertumbuhan.
Hasil Subkelompok
Tabel 5 menyajikan hasil analisis subkelompok dari pengaruh intervensi pada rumah
tangga dengan atau tanpa jenis IHL pada baseline dan rumah tangga BPL atau non-
BPL. Seperti yang diharapkan, program ini memiliki peningkatan terbesar pada JMP
yang mendefinisikan peningkatan fasilitas sanitasi, penggunaan IHL sebagaimana
dinilai oleh enumerator, dan mengurangi buang air besar terbuka yang dilaporkan
oleh anggota rumah tangga di rumah tangga yang tidak memiliki IHL (jenis apa pun)
pada awal dan dalam rumah tangga BPL. Temuan ini konsisten dengan desain TSC
yang menargetkan rumah tangga tanpa IHL dan menawarkan subsidi konstruksi IHL
yang lebih besar untuk rumah tangga BPL. Di antara rumah tangga BPL, intervensi
meningkatkan JMP mendefinisikan peningkatan cakupan fasilitas sanitasi sebesar 30
poin persentase (intervensi 48% versus kontrol 18%; nilai-p, 0,001) dan itu
mengurangi buang air besar terbuka di antara wanita sebesar 17 poin persentase
(intervensi 73% versus Kontrol 90%; nilai-p, 0,001). Meskipun ada peningkatan yang
lebih besar pada hasil antara di antara rumah tangga BPL atau rumah tangga tanpa
IHL pada awal, kami tidak mengamati peningkatan yang konsisten dalam hasil
kesehatan di subkelompok ini (Tabel 5).
Diskusi
Program TSC, dilaksanakan dengan dukungan WSP di distrik Dhar dan Khargone,
meningkatkan cakupan tingkat rumah tangga
peningkatan fasilitas sanitasi yang ditentukan JMP dengan 19 poin persentase
sederhana di desa-desa intervensi dibandingkan dengan kontrol (intervensi 41%
versus kontrol 22%; nilai-p, 0,001). Namun, pengurangan buang air besar yang
dilaporkan oleh orang dewasa bahkan lebih sederhana: jatuh 9 hingga 10 poin
persentase (di antara pria: intervensi 75% versus kontrol 84%; p-value = 0,001; di
antara wanita: intervensi 73% versus 83% kontrol; p-value, 0,001), sementara laporan
pembuangan tinja anak yang benar meningkat karena intervensi sebesar 9 poin
persentase (27% intervensi versus 18% kontrol; p-value, 0,001). Ketersediaan IHL
dan pengurangan buang air besar sembarangan lebih tinggi pada rumah tangga BPL
atau rumah tangga tanpa IHL pada saat baseline tetapi kami tidak menemukan
peningkatan yang konsisten dalam berbagai hasil kesehatan dalam subkelompok ini.
Tingkat cakupan IHL yang kurang dari universal atau sangat tinggi di desa-desa
intervensi dikombinasikan dengan perubahan perilaku yang relatif kecil konsisten
dengan temuan kami tidak ada perbaikan dalam hasil kesehatan anak termasuk: diare,
infeksi parasit enterik, pertumbuhan, dan anemia.
Temuan penelitian ini harus dilihat sebagai ukuran efektivitas untuk implementasi
khusus program TSC India di pedesaan Madhya Pradesh. Pada akhir studi dalam
kelompok intervensi, cakupan JMP menentukan peningkatan fasilitas sanitasi di desa
berkisar antara 5% dan 79% rumah tangga dan persentase rumah tangga di sebuah
desa melaporkan buang air besar setiap hari oleh pria dewasa berkisar antara 32% dan
97% dan bahwa oleh wanita dewasa berkisar antara 34% dan 97%. Tidak diketahui
apakah risiko patogen enterik secara linier atau non-linear terkait dengan tingkat
peningkatan sanitasi dalam suatu komunitas, dan intervensi tersebut tidak mencapai
tujuan ketersediaan universal IHL atau penghapusan universal buang air besar
sembarangan selama masa studi. Oleh karena itu, temuan kami tidak dapat
berspekulasi hasil kesehatan anak untuk tingkat ketersediaan IHL yang universal atau
lebih tinggi atau pengurangan buang air besar terbuka yang mungkin layak dalam
konteks yang berbeda, desain program, atau kemanjuran implementasi. Tambahan,
percobaan intervensi sanitasi cluster acak yang akan datang [44,45] dapat
menghasilkan bukti seperti itu jika mereka dapat mencapai cakupan jamban yang
cukup tinggi dan pengurangan proporsional dalam buang air besar terbuka.
Studi ini menyajikan kisah peringatan tentang betapa sulitnya mencapai cakupan IHL
universal atau penghapusan buang air besar sembarangan untuk meningkatkan
program sanitasi pedesaan. Studi ini mendokumentasikan bukti yang jelas tentang
mobilisasi sosial yang lebih banyak, paparan kegiatan perubahan perilaku, dan
konstruksi IHL di desa-desa intervensi dibandingkan dengan desa kontrol. Namun,
output antara TSC ini tidak dapat diterjemahkan ke dalam tingkat ketersediaan IHL
yang cukup tinggi dan pengurangan praktik buang air besar sembarangan untuk
memberikan dampak kesehatan. Evaluasi ini merupakan bagian dari upaya enam
negara yang lebih luas untuk juga mempelajari program promosi sanitasi skala besar
di pedesaan Indonesia dan Tanzania, serta program promosi mencuci tangan skala
besar di Peru, Vietnam, dan Senegal. Sementara hasil Tanzania akan datang, studi
Indonesia menemukan peningkatan yang lebih kecil dalam ketersediaan fasilitas
sanitasi ditingkatkan JMP didefinisikan dan pengurangan buang air besar terbuka
setelah kampanye sanitasi skala besar [46] yang mirip dalam desain dengan
pendekatan CLTS klasik [21] . Sebuah survei cross-sectional baru-baru ini di Orissa
menemukan hasil yang lebih optimis — ketersediaan IHL 72% setelah TSC [47] —
tetapi implementasinya heterogen. Jauh lebih sedikit daripada universal
tingkat cakupan dan penggunaan IHL dilaporkan dalam evaluasi program pilot di
masa lalu dan implementasi awal TSC India [48,49]. Di dalam sektor sanitasi-air-
kebersihan yang lebih luas, kesulitan meningkatkan intervensi yang manjur bila
diterapkan secara luas dan digunakan dengan benar di suatu komunitas tidak unik
untuk sanitasi pedesaan. Evaluasi kampanye promosi cuci tangan skala besar di Peru
dan Vietnam — bagian dari upaya penelitian yang lebih luas yang mencakup uji coba
ini — menemukan hampir tidak ada peningkatan perilaku mencuci tangan dan dengan
demikian tidak ada dampak hilir pada kesehatan anak [50,51]. Selain itu, evaluasi
sementara dari program Pendidikan Kebersihan dan Sanitasi Sanitasi tingkat nasional
di Bangladesh menemukan peningkatan yang sangat kecil dalam hasil kebersihan dan
sanitasi, tanpa
berdampak pada kesehatan anak [52].
Bukti sekarang dari sektor ini menunjukkan bahwa dengan sedikit
pengecualian [53] yang meningkatkan program sanitasi dan kebersihan di daerah
pedesaan mengalami kesulitan dalam memberikan manfaat kesehatan yang diukur
dalam studi efikasi yang kecil. Biasanya, uji coba kemanjuran yang terkontrol dengan
baik dapat menghasilkan infrastruktur sanitasi dan kebersihan yang cukup tinggi dan
perilaku yang diperlukan untuk memberikan manfaat kesehatan, tetapi tingkat
infrastruktur atau perubahan perilaku yang sama tidak dijamin bertambah untuk
program skala besar. Dari perspektif kesehatan masyarakat, temuan ini
mempertanyakan kemungkinan TSC dalam bentuknya saat ini untuk meningkatkan
kesehatan anak. Namun, program ini mungkin bernilai dari perspektif kebijakan dan
pembangunan karena alasan di luar kesehatan masyarakat, seperti manfaat sosial dari
sanitasi (martabat, privasi, keselamatan, dan pengurangan beban mengatasi masalah
terutama untuk perempuan) yang terjadi pada rumah tangga yang memiliki dan
menggunakan IHL. , dan kewajiban pemerintah untuk menyediakan akses ke sanitasi
sebagai hak asasi manusia yang baru-baru ini diakui oleh Majelis Umum PBB
(Resolusi nomor 64/292). Sebagai pengulangan berikutnya dari program TSC -
bernama Nirmal Bharat Abhiyaan (Kampanye Clean India) - berlanjut, upaya
penelitian yang berfokus pada cara meningkatkan akses dan penggunaan IHL secara
signifikan akan sangat berharga untuk memandu perbaikan program di masa depan.
Cakupan dan penggunaan IHL tingkat tinggi harus ditunjukkan dalam program
percontohan sebelum penyempurnaan program ini dibawa ke skala nasional.
Keterbatasan
Seperti studi efektivitas lainnya yang mengukur dampak program pemerintah berskala
besar, kami menghadapi tantangan yang biasanya tidak dijumpai dalam uji coba
kemanjuran yang terkontrol dengan baik seperti kepatuhan yang tidak sempurna
terhadap penugasan pengobatan dan buruknya implementasi intervensi. Kami
menemukan bahwa setelah 21 bulan masa tindak lanjut, tidak ada desa intervensi
yang mencapai tujuan program 100% rumah tangga yang memiliki dan menggunakan
IHL yang dapat dengan aman membatasi kotoran; tingkat cakupan rata-rata rumah
tangga dari fasilitas sanitasi yang telah ditentukan JMP adalah 40% (kisaran: 5% -
79%). Alasan kesenjangan antara catatan pemantauan pejabat TSC dan status aktual
dibahas di tempat lain [54]. Koordinator Blok juga mengidentifikasi bahwa
setidaknya delapan dan mungkin sepuluh desa kontrol menerima program TSC.
Perkiraan ITT dampak program dengan kepatuhan tidak sempurna akan meremehkan
efek yang mungkin terjadi di bawah kepatuhan sempurna.
Tantangan lain dalam uji coba di mana peneliti penelitian memiliki kontrol terbatas
atas implementasi program, adalah penyimpangan yang signifikan dalam garis waktu
implementasi aktual dibandingkan dengan garis waktu yang menjadi dasar studi
evaluasi. Sementara periode tindak lanjut yang direncanakan dari baseline adalah 18
bulan dalam penelitian ini, pengukuran tindak lanjut yang sebenarnya pada 21 bulan
adalah titik terbaru yang memungkinkan kami dapat mengukur hasil di bawah
kemungkinan ekspansi program ke desa-desa kontrol dan kendala kontrak dengan
evaluasi. pendanaan. Meskipun ada kemungkinan bahwa dampak pada penyakit diare
dapat mulai relatif segera setelah intervensi, seperti yang didokumentasikan dalam uji
efikasi jangka pendek [55], kami berharap dampak pada infeksi parasit enterik,
anemia, dan pertumbuhan berpotensi bertambah lebih lambat.
Jangka waktu tindak lanjut yang terbatas juga dapat memengaruhi estimasi kami
tentang efek program terhadap ketersediaan dan penggunaan IHL. Tindak lanjut yang
lebih lama bisa menyebabkan tingkat cakupan IHL yang berpotensi lebih tinggi atau,
sebaliknya, tingkat penggunaan yang lebih rendah (jika IHL tidak dipertahankan).
Meskipun ada keterbatasan ini, perkiraan kami tentang cakupan IHL dan penggunaan
yang dilaporkan secara luas konsisten dengan tindakan independen lainnya setelah
program sanitasi pedesaan di India [47-49]. Sebagai contoh, Barnard dan rekan [47]
menemukan bahwa 4 hingga 6 tahun setelah penerapan TSC di Orissa bahwa 53%
rumah tangga dengan IHL melaporkan beberapa individu masih melakukan buang air
besar sembarangan. Dalam penelitian ini, 41% pria dan 38% wanita dari kelompok
intervensi yang memiliki JMP mendefinisikan peningkatan fasilitas sanitasi
melaporkan melakukan buang air besar sembarangan setiap hari.
Hasil yang dilaporkan sendiri dapat dikenakan diferensial, pelaporan bias dalam uji
coba yang tidak dibutakan [31,32]. Oleh karena itu, selain penyakit yang dilaporkan
sendiri, kami memasukkan beberapa pengukuran kesehatan anak yang objektif dalam
penelitian ini (infeksi parasit, anemia, antropometri). Namun, kami tidak memasukkan
langkah-langkah obyektif perilaku sanitasi (pembuangan tinja anak, penggunaan IHL,
dan buang air besar sembarangan). Sejauh pengukuran kami terhadap hasil yang
dilaporkan tunduk pada bias kesopanan, kami mungkin telah memperkirakan
penggunaan IHL secara berlebihan atau prevalensi buang air besar sembarangan yang
diperkirakan pada populasi penelitian. Lebih lanjut, jika biasnya berbeda dengan
kelompok perlakuan, maka kami berharap penelitian ini telah memperkirakan
peningkatan yang berlebihan karena intervensi karena kami berharap rumah tangga
intervensi akan lebih peka terhadap stigma buang air besar sembarangan. Ukuran
penggunaan IHL dapat ditingkatkan dalam studi sanitasi di masa depan melalui
penggunaan sensor pasif yang dipasang di kakus [56,57].
Generalisasi
Ada variasi luas dalam implementasi TSC di India, dan masih mungkin bahwa
program TSC lebih atau kurang berhasil di negara-negara lain [19]. Kami mencatat,
bagaimanapun, bahwa sangat sedikit Negara-negara bagian India memiliki
pertumbuhan besar dalam ketersediaan IHL antara tahun 2001 dan 2011 ketika
program TSC aktif di seluruh India. Di Madhya Pradesh, program TSC
dikombinasikan dengan Nirmal Vatika yang berfungsi untuk meningkatkan subsidi
konstruksi IHL yang tersedia untuk semua rumah tangga yang memenuhi syarat.
Selain itu, kabupaten yang terdaftar dalam penelitian ini menerima dukungan dari
proyek TSSM WSP untuk membangun kapasitas untuk menciptakan lingkungan yang
memungkinkan, pencatatan dan pemantauan, dan menerapkan pendekatan perubahan
perilaku berbasis CLTS. Oleh karena itu, pendekatan perubahan perilaku di kabupaten
studi bisa dibilang lebih intensif daripada di Madhya Pradesh. Namun, penelitian ini
tidak boleh dilihat sebagai evaluasi dari pendekatan CLTS sebagaimana dianjurkan
oleh para praktisi [21] karena intervensi hanya menggunakan alat perubahan perilaku
CLTS dan tidak mengikuti prinsip-prinsip kunci CLTS seperti tidak menyediakan
subsidi perangkat keras dan tidak meresepkan model jamban.
Kesimpulan
Studi 80 desa di pedesaan Madhya Pradesh ini merupakan evaluasi acak skala besar
yang dipublikasikan pertama dari TSC India untuk mengukur dan melaporkan hasil
pada semua tahap rantai sebab akibat (Gambar 1). Sementara program TSC di
pedesaan Madhya Pradesh dilaksanakan dengan dukungan dari WSP meningkatkan
ketersediaan rumah tangga fasilitas sanitasi yang ditentukan JMP (+ 19%) dan pada
tingkat yang lebih rendah mengurangi buang air besar sembarangan (210%),
peningkatan ini tidak cukup untuk meningkatkan kesehatan anak. hasil (diare, infeksi
parasit, anemia, pertumbuhan). Terlepas dari keterbatasan penelitian ini, termasuk
tindak lanjut singkat dan bukti kontaminasi pada kelompok kontrol, hasilnya
menggarisbawahi tantangan untuk mencapai tingkat perbaikan sanitasi yang memadai
untuk memberikan manfaat kesehatan yang diharapkan dalam program sanitasi
pedesaan yang ditingkatkan. .