Tinjauan Sistematis

Apakah pesan promosi kebersihan dengan menargetkan anak-anak berfungsi?

Efek dari promosi mencuci tangan yang ditargetkan pada anak-anak, pada diare,
infeksi cacing yang ditularkan melalui tanah dan perubahan perilaku, di negara-
negara berpenghasilan rendah dan menengah

Julie A. Watson1, a, Jeroen H. J. Ensink1, Monica Ramos2, Prisca Benelli2,

Elizabeth Holdsworth3, Robert Dreibelbis1 dan Oliver Cumming1

Abstrak
Tujuan: Untuk mensintesis bukti tentang pengaruh intervensi promosi mencuci
tangan yang menargetkan anak-anak, pada diare, infeksi cacing yang ditularkan
melalui tanah dan perilaku mencuci tangan, di negara yang berpenghasilan rendah
dan menengah.

Metode: Tinjauan sistematis literatur dilakukan dengan mencari delapan database,

dan daftar referensi dicari secara manual untuk artikel tambahan. Studi ditinjau
untuk kriteria inklusi sesuai dengan yang telah ditentukan sebelumnya dan
kualitas semua studi dinilai.

Hasil: Delapan studi dimasukkan dalam ulasan ini: tujuh uji coba terkontrol
secara acak-cluster dan satu uji coba terkontrol non-acak. Semua delapan studi
menargetkan anak-anak berusia 5-12 yang menghadiri sekolah dasar tetapi
heterogen untuk kedua jenis intervensi dan hasil yang dilaporkan sehingga
hasilnya disintesis secara kualitatif. Tidak ada penelitian yang berkualitas tinggi
dan sebagian besar berisiko tinggi terhadap bias. Efek yang dilaporkan dari
intervensi cuci tangan bertarget anak pada hasil yang kami minati bervariasi
antara penelitian. Dari berbagai intervensi yang dilaporkan, tidak ada pendekatan
paling efektif untuk mempromosikan cuci tangan di antara anak-anak.
Kesimpulan: Review kami menemukan sangat sedikit studi yang mengevaluasi
intervensi cuci tangan yang menargetkan anak-anak dan semuanya memiliki
berbagai keterbatasan metodologis. Sangat masuk akal bahwa intervensi yang
berhasil mengubah praktik cuci tangan anak-anak akan mengarah pada dampak
kesehatan yang signifikan mengingat banyak dari beban penyakit yang
disebabkan terkonsentrasi pada kelompok usia tersebut. Kurangnya bukti saat ini
di bidang ini, bagaimanapun, tidak mengizinkan rekomendasi untuk dibuat
sebagai rute yang paling efektif untuk meningkatkan praktik cuci tangan dengan
sabun di antara anak-anak di LMIC.

kata kunci: cuci tangan, review sistematis, anak-anak, perubahan perilaku, diare,
cacing
Pengantar
Beban global penyakit yang terkait dengan air yang buruk, sanitasi dan
kebersihan terkonsentrasi di antara anak-anak dan dengan demikian
mempromosikan praktik mencuci tangan dengan sabun di antara anak-anak
menentukan ukuran kesehatan masyarakat yang penting.
Pneumonia dan diare adalah dua penyebab utama kematian anak secara
global dan menyebabkan lebih dari 900.000, dan 500.000 kematian per tahun
pada anak di bawah lima tahun, masing-masing, banyak di antaranya dapat
dicegah dengan peningkatan kebersihan. Tinjauan sistematis secara konsisten
menunjukkan bahwa HWWS efektif dalam mengurangi penyakit diare, dan dapat
mengurangi risiko diare hingga 48%, dengan perkiraan terbaik saat ini diyakini
sekitar 23%. % pengurangan risiko [9]. Faktanya, Setelah penyaringan, artikel
perlu memenuhi lima kriteria untuk dimasukkan: (i) penelitian mengevaluasi
intervensi promosi kebersihan yang dijelaskan dengan jelas termasuk, atau secara
khusus berfokus pada, pesan seputar mencuci tangan; (ii) intervensi yang
dievaluasi menargetkan anak-anak antara usia lima dan delapan belas tahun; (iv)
penelitian dilakukan di negara berpenghasilan rendah atau menengah,
sebagaimana didefinisikan oleh Bank Dunia [18]; (v) penelitian ini melaporkan
efek pada satu atau lebih hasil yang diinginkan (dirinci di bawah). Kami
mengecualikan penelitian di mana air, sanitasi atau intervensi kesehatan lainnya
(dengan pengecualian penyediaan sabun) dilaksanakan secara bersamaan, kecuali
jika penelitian ini mampu melaporkan pengaruh komponen promosi kebersihan
yang menargetkan anak-anak secara terpisah. Demikian pula, studi di mana anak-
anak bukan satu-satunya target utama intervensi dikeluarkan kecuali efek
komponen intervensi yang berbeda menargetkan hanya anak-anak yang dapat
dikelompokkan secara jelas.
Intervensi
Kami memasukkan intervensi yang mempromosikan cuci tangan (dengan atau
tanpa sabun) pada saat-saat penting tertentu, misalnya: setelah penggunaan toilet
(buang air besar atau buang air kecil), sebelum menyiapkan atau menangani
makanan, sebelum makan, setelah bersin dan batuk, setelah tiba di sekolah,
setelah bermain dengan tanah, dan saat mandi. Kegiatan intervensi dapat
mencakup, misalnya: pendidikan higiene, poster, diskusi kelompok, teater,
pemantauan teman sebaya, pemantauan guru, janji cuci tangan, video,
buku komik, lagu, puisi, permainan, menggambar, pertunjukan boneka, maskot,
hadiah, kompetisi, dan isyarat lingkungan.
Hasil
Hasil utama yang menarik adalah sebagai berikut: [1] perilaku mencuci tangan
(membersihkan tangan dengan air, dengan sabun dan air, atau dengan pembersih
tangan, pada saat-saat penting seperti yang tercantum di atas); [2] morbiditas diare
[prevalensi atau insiden] atau kematian [terlepas dari etiologi dan konfirmasi
kasus]; dan [3] satu atau lebih infeksi cacing yang ditularkan melalui tanah
[termasuk prevalensi dan / atau intensitas]. Setiap perubahan yang dilaporkan
dalam pengetahuan terkait dengan mencuci tangan dengan sabun adalah hasil
sekunder yang menarik. Untuk semua hasil yang menarik, kami menyertakan
pengukuran yang dilakukan pada tingkat individu atau cluster, dan untuk baik
anak-anak target atau keluarga mereka, karena bukti menunjukkan anak-anak
dapat menjadi agen perubahan yang efektif [20]. Untuk hasil perilaku mencuci
tangan, kami memasukkan penelitian yang menggunakan ukuran langsung dari
perilaku mencuci tangan atau konsumsi sabun sebagai ukuran proxy.
Seleksi studi, ekstraksi data dan analisis
Semua hasil yang diambil dari pencarian basis data diekspor ke Endnote X7.1
(Thomson Reuters, New York, AS) dan duplikatnya dihapus. Hasil disaring
berdasarkan judul dan abstrak, oleh peninjau tunggal (JW), dan studi yang tidak
memenuhi syarat dikeluarkan. Teks lengkap untuk studi eligi kemudian ditinjau
secara independen oleh dua pengulas (JW dan OC), dan keputusan akhir tentang
inklusi studi dicapai dengan konsensus.
Data diekstraksi ke dalam tabel ekstraksi data yang telah ditentukan, merekam
informasi berikut: (i) penulis penelitian dan tanggal publikasi, (ii) konten
intervensi, (iii) metode intervensi, (iv) kelompok kontrol, (v) pengaturan, ( vi)
desain penelitian, (vii) panjang / intensitas intervensi (intensitas intervensi dinilai
'rendah' jika kegiatan intervensi dilaksanakan pada satu titik waktu dan 'tinggi'
jika kegiatan intervensi dilaksanakan pada beberapa titik waktu di atas lamanya
intervensi), (viii) hasil, (ix) peserta, (x) penyediaan sabun, (xi) hasil. Sebuah meta-
analisis kuantitatif tidak dilakukan karena terbatasnya jumlah penelitian, dan
heterogenitas dalam intervensi dan hasil penelitian, dan sebaliknya sintesis naratif
hasil dilakukan. Studi dikelompokkan berdasarkan ukuran hasil (perubahan
perilaku, diare dan infeksi STH) dan oleh hasil sekunder (pengetahuan) untuk
memungkinkan perbandingan kualitatif.
Tinjauan ini dilaporkan sesuai dengan Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan
Sistematik dan Meta-Analisis (pedoman PRISMA) [21]. Daftar periksa PRISMA
dapat ditemukan di Lampiran S2.
Penilaian kualitas
Dua pengulas (JW dan OC) secara independen menilai risiko bias dalam
penelitian yang dipilih untuk dimasukkan dalam ulasan menggunakan Alat
Penilaian Cochrane Assessment Risiko Bias '[22]. Alat ini dirancang untuk
menilai apakah langkah-langkah yang memadai telah diambil untuk mengurangi
bias di lima domain dengan menilai sumber bias di setiap domain. ‘Penilaian bias’
dikategorikan sebagai risk risiko tinggi ’, risk risiko rendah’, atau risk risiko tidak
jelas ’. Tabel 1 menguraikan penilaian yang dilakukan untuk setiap domain.
Untuk menilai kualitas NRCT dan CBA, dua kriteria tambahan dimasukkan,
seperti yang digunakan dalam Cochrane Review yang relevan baru-baru ini [23]:
(i) komparabilitas karakteristik awal - studi dikategorikan sebagai 'risiko rendah'
jika karakteristik awal serupa antara kelompok intervensi dan kontrol.
(ii) pengumpulan data kontemporer - studi dikategorikan sebagai 'risiko rendah'
jika data dikumpulkan pada titik yang sama dalam waktu dalam kelompok
intervensi dan kontrol.
Hasil
Hasil Pencarian
Sebanyak 2.827 studi diidentifikasi dari MEDLINE (349), EMBASE (494),
Kesehatan Global (390), CINAHL (183), Informasi Afrika-Luas (125), Scopus
(865), IBSS [19] dan Web of Science (402). Satu studi lebih lanjut diidentifikasi
dari pemindaian daftar referensi dan juga dimasukkan dalam analisis akhir.
Setelah deduplikasi, 1.300 studi disaring berdasarkan judul dan abstrak dan 43
studi dipilih untuk penyaringan teks lengkap. Menerapkan kriteria inklusi yang
telah ditentukan, delapan studi dipilih untuk dimasukkan dalam analisis akhir [24-
31]. Diagram alir pada Gambar 1 menguraikan hasil pencarian basis data dan
proses penyaringan, sesuai dengan pedoman PRIMSA [21]. Lampiran S3
mencantumkan alasan untuk mengecualikan 35 studi tentang penyaringan teks
lengkap.
Karakteristik studi termasuk
Rincian lengkap tentang karakteristik studi yang disertakan dapat ditemukan di
Lampiran S4.
Pengaturan dan peserta
Studi dilakukan di enam negara yang berbeda: Malaysia [1], Peru [1], India [1],
Mesir [1], Cina [2] dan Kenya [2]. Semua penelitian menargetkan anak-anak usia
sekolah dasar, antara usia lima dan dua belas tahun. Tujuh dari studi yang dipilih
untuk dimasukkan dilaksanakan di sekolah dasar [24-28, 30, 31] dan satu studi
yang tersisa (Nicholson, 2014) [29] dilaksanakan di masyarakat, tetapi
menargetkan anak-anak berusia lima tahun yang menghadiri kelas pertama
sekolah dasar.
Desain dan panjang studi
Dari delapan penelitian termasuk, tujuh adalah cluster-RCT [25-31] dan satu
adalah cluster-NRCT [24]. Tidak ada CBA yang memenuhi syarat diidentifikasi.
Enam dari cluster-RCT menggunakan sekolah sebagai unit pengacakan [25-28,
30, 31] dan yang lainnya menggunakan masyarakat berpenghasilan rendah [29].
NRCT menggunakan sekolah sebagai unit alokasi [24]. Panjang intervensi dari
studi termasuk berkisar antara delapan hingga empat puluh satu minggu dan
intensitas intervensi dinilai sebagai 'tinggi' dalam enam studi [24-26, 28, 29, 31].
Intervensi
Dari delapan penelitian termasuk, empat intervensi yang dipekerjakan berfokus
secara eksklusif pada promosi mencuci tangan [26, 27, 29-31] dan tiga studi
menggunakan intervensi yang mempromosikan pesan kebersihan umum di sekitar
STH.
penularan dan pencegahan, termasuk mencuci tangan [24, 25, 28]. Satu studi
(Pickering, 2013) [30], RCT klaster tiga-lengan, membandingkan dua intervensi
independen penyediaan sabun kombinasi dan promosi mencuci tangan
dibandingkan dengan sanitiser tangan tanpa air dan proyek pembersihan tangan.
Untuk penelitian ini, kami mempertimbangkan hasil intervensi sabun dan
pembersih tangan. Intervensi dalam lima penelitian termasuk penyediaan sabun
atau pembersih tangan [24, 26, 29-31], sedangkan sabun tidak disediakan sebagai
bagian dari intervensi dalam tiga studi lainnya [25, 27, 28]. Tabel 2 menguraikan
kegiatan intervensi, intensitas intervensi, dan penyediaan sabun di setiap studi.
Karakteristik lebih rinci dari studi yang disertakan dapat ditemukan dalam
Lampiran S4.
Hasil
Tabel 3 menunjukkan ringkasan hasil yang diukur dalam setiap studi dan jika efek
positif diamati. Untuk memfasilitasi perbandingan, studi dikategorikan menurut
hasil mereka. Studi ditandai sebagai memiliki 'efek positif' jika ada peningkatan
perilaku mencuci tangan, pengurangan diare, penurunan STH
infeksi, dan / atau peningkatan pengetahuan yang berkaitan dengan mencuci
tangan, pada kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol, dan
efeknya signifikan secara statistik pada
P <0,05. Karena heterogenitas penelitian dalam hal intervensi dan ukuran hasil,
meta-analisis tidak dianggap tepat dan ringkasan naratif dari hasil disajikan di
bawah ini. Besarnya efek positif juga disajikan dalam ringkasan naratif.
Perubahan perilaku mencuci tangan
Enam studi mengukur efek promosi cuci tangan pada perubahan perilaku mencuci
tangan [24, 25, 27-30]. Di seluruh studi, tiga metode digunakan untuk mengukur
perubahan perilaku mencuci tangan. Al-delaimy (2014) [24] dan Gyorkos (2013)
[28] menggunakan tindakan yang dilaporkan sendiri. Bieri (2013) [25], Graves
(2011) [27] dan Pickering (2013) [30] menggunakan pengamatan terstruktur dan
Nicholson (2014) [29] secara tidak langsung menilai perilaku mencuci tangan
menggunakan konsumsi sabun sebagai ukuran proksi (pembungkus sabun)
koleksi).
Al-delaimy (2014) [24] mengukur perilaku mencuci tangan orang tua dari anak-
anak target, pada tindak lanjut 12 minggu, dan melaporkan bahwa proporsi orang
tua berlatih mencuci tangan pada kelompok intervensi tiga setengah kali lebih
tinggi daripada proporsi orang tua yang berlatih mencuci tangan pada kelompok
kontrol, baik sebelum makan (rasio odds [OR] 3,5, interval kepercayaan 95% [CI]
: 1.9–6.4), dan setelah menggunakan toilet (OR 3.5, 95% CI: 1.7–7.1). Sabun
disediakan dalam intervensi ini dan peluang HWWS adalah enam setengah kali
lebih tinggi pada orang tua dalam kelompok intervensi, dibandingkan dengan
orang tua dalam kelompok kontrol (95% CI: 3.2-13.1). Gyorkos (2013) [28] tidak
menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik (pada tingkat signifikansi
5%) antara proporsi anak-anak yang mencuci tangan sebelum makan atau setelah
mengunjungi toilet pada tindak lanjut 16 minggu, dan tidak ada perbedaan pada
anak-anak. menggunakan sabun untuk mencuci tangan. Bieri (2013) [25]
menemukan peningkatan yang signifikan secara statistik dalam jumlah anak yang
mencuci tangan setelah menggunakan toilet dalam kelompok intervensi vs
kelompok kontrol (peningkatan 44,6%, 95% CI: 10,1% -79,1%, P = 0,005) pada
tindak lanjut 36 minggu. Graves (2011) [27] melaporkan tidak ada perbedaan
signifikan dalam proporsi anak-anak yang berlatih mencuci tangan setelah
menggunakan toilet, pada tindak lanjut 16 minggu; perbedaan rata-rata dalam
proporsi siswa mencuci tangan adalah 0,07 (95% CI: 0,13, 0,27). Pickering (2013)
[30] melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam mencuci tangan di
sekolah intervensi dibandingkan dengan sekolah kontrol setelah penggunaan toilet
(rasio prevalensi = 1,0, 95% CI: 0,3 â € “3,8) dan sebelum makan (rasio
prevalensi = 1.2, 95% CI: 0.7â € “2.0). Nicholson (2014) [29] melaporkan
konsumsi sabun median 45 g per rumah tangga pada kelompok kontrol,
dibandingkan dengan 235 g per rumah tangga pada kelompok intervensi.
Infeksi cacing yang ditularkan melalui tanah
Tiga studi melaporkan efek intervensi promosi kebersihan, yang meliputi pesan
seputar mencuci tangan, pada infeksi STH [24, 25, 28].
Meskipun Al-delaimy (2014) [24] menunjukkan penurunan yang signifikan dalam
tingkat infeksi cacing tambang dalam intervensi kelompok dibandingkan dengan
kelompok kontrol 24 minggu setelah cacing (75,5% vs 39,6%, P <0,05),
penurunan tingkat infeksi A. lumbricoides pada kelompok intervensi tidak
signifikan (82,3% vs 63,3% P> 0,05). Studi ini, bagaimanapun, menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam intensitas A. lumbricoides pada follow-up 24
minggu, dinilai sebagai rata-rata jumlah telur A. lumbricoides per gram tinja.
Bieri (2013) [25] dilaporkan signifikan pengurangan kejadian infeksi STH, 36
minggu setelah cacing, antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol (OR
0,50, P <0,001), tetapi tidak dalam intensitas infeksi (OR 1,12, P = 0,12), dinilai
sebagai angka rata-rata geometrik telur per gram tinja. Meskipun peneliti
menyajikan hasil sebagai 'semua STH', 100% dari infeksi yang terdeteksi adalah
A. lumbricoides dan karenanya dapat menerima intervensi promosi cuci tangan
[25]. Gyorkos (2013) [28] tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan pada
infeksi A. lumbricoides antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol 16
minggu pasca-cacingan (disesuaikan OR 0,88, 95% CI: 0,57-1,34); Namun,
intensitas infeksi A. lumbricoides secara signifikan lebih rendah pada kelompok
intervensi (rasio tingkat kejadian yang disesuaikan 0,42, 95% CI: 0,21-0,85).
Diare
Empat studi mengukur efek cuci tangan pada diare [26, 29-31]. Talaat (2011) [31]
mengukur insiden ketidakhadiran di sekolah karena diare di antara anak-anak (di
tiga kelas pertama sekolah dasar) dan melaporkan kejadian 33% lebih rendah pada
sekolah intervensi dibandingkan dengan sekolah kontrol (P <0,0001, tidak
diberikan 95% CI). Intervensi ini termasuk 'Tim Kebersihan Tangan' yang terdiri
dari tiga guru yang mengawasi anak-anak untuk memastikan praktik cuci tangan
dilakukan, sebuah metode yang dapat menjelaskan efek yang diucapkan dari
intervensi. Bowen (2007) [26] juga mengukur insiden diare menggunakan catatan
guru tentang ketidakhadiran di sekolah karena diare, serta diare yang dilaporkan
selama waktu sekolah; Namun, kejadian diare dilaporkan
menjadi nol dalam kontrol, intervensi standar dan kelompok intervensi diperluas,
dan dengan demikian, tidak ada perbedaan signifikan yang dilaporkan. Pickering
(2013) [30] mengukur prevalensi diare, seperti yang dilaporkan dalam wawancara
dengan anak-anak, dan tidak menemukan efek signifikan pada kelompok
intervensi sabun (rasio risiko 0,84, 95% CI: 0,58-1,22, P = 0,36) atau tanpa air
kelompok sanitiser tangan (rasio risiko 0,89, 95% CI 0,61-1,30, P = 0,56) pada
tindak lanjut 8 minggu, meskipun penulis menyoroti bahwa penelitian ini tidak
dirancang untuk memiliki kekuatan yang memadai untuk mendeteksi efek pada
hasil kesehatan. Nicholson (2014) [29] melaporkan efek intervensi terhadap
kejadian diare pada anak-anak target (usia 5), dan anggota rumah tangga yang
dikelompokkan berdasarkan kelompok umur yang berbeda (di bawah 5 tahun,
usia 6-15 tahun dan orang dewasa), diukur
dengan wawancara dengan pengasuh. Dalam analisis per-protokol, anak-anak
target dalam kelompok intervensi dilaporkan memiliki pengurangan risiko relatif
prediktif (PRRR) sebesar 21,3% (95% CI: 36,6% -2,3%); Namun, dalam analisis
intention-to-treat (ITT), PRRR tidak lagi signifikan. PRRR untuk anak-anak di
bawah 5 tahun, 6 hingga 15 tahun dan seluruh keluarga serupa dengan anak-anak
target; Namun, semua tetap signifikan dalam analisis ITT.
Pengetahuan
Tiga studi yang berfokus pada pendidikan di sekitar STH juga mengukur
perubahan pengetahuan sebagai studi menengah hasil, bersama dengan infeksi
STH dan perilaku mencuci tangan, dan semua melaporkan peningkatan signifikan
secara statistik dalam pengetahuan [24, 25, 28]. Bieri (2013) [25] melaporkan
peningkatan 32,8 poin persentase (95% CI: 28,9% -36,8%, P <0,001) dalam skor
KAP (mengukur pengetahuan tentang transmisi STH, gejala, pencegahan dan
pengobatan) dari kelompok intervensi dibandingkan kepada kelompok kontrol;
Namun, hasil ini mungkin bias karena skor KAP juga lebih tinggi pada kelompok
intervensi pada awal. Gyorkos (2013) [28] melaporkan skor KAP yang secara
signifikan lebih tinggi pada anak-anak target dalam kelompok intervensi
dibandingkan dengan kelompok kontrol (OR 18,4, 95% CI: 12,7-26,6) dan Al-
delaimy (2014) [24] mea - pengetahuan yang pasti tentang mencuci tangan
sebagai tindakan pencegahan infeksi STH pada orang tua dari anak-anak target,
menggunakan survei KAP, dan mencatat skor yang jauh lebih tinggi dari orang
tua dalam kelompok intervensi dibandingkan dengan orang tua dalam kelompok
kontrol (OR 2,5, 95% CI: 1.5–4.1).
Penilaian kualitas
Penilaian tentang risiko bias dirangkum dalam Gambar 2 dan Gambar 3. Penilaian
kualitas penuh disajikan dalam Lampiran S5.
Urutan acak dinilai cukup dihasilkan dalam lima dari tujuh cluster-RCT dan
penelitian ini digolongkan memiliki 'risiko rendah' bias [25, 26, 28, 29, 31].
Dalam dua cluster-RCT lain, urutan generasi tidak jelas [27, 30]. Metode
penyembunyian alokasi digolongkan sebagai 'risiko rendah' di Gyorko (2013)
[28], sementara risikonya 'tidak jelas' di semua cluster-RCT lainnya. Lima dari
penelitian berada pada 'risiko rendah' bias perancu [24, 28-31] dan tiga penelitian
lainnya digolongkan sebagai 'risiko tinggi' karena perbedaan dalam ketersediaan
sabun (Graves [2011]) [27], skor KAP (Bieri [2013]) [25], air dan sanitasi rumah
tangga dan usia siswa (Bowen [2007]) [26], pada awal. Data dikumpulkan secara
serentak dan digolongkan sebagai 'risiko rendah', di semua studi kecuali untuk
Bowen (2007) [26], yang digolongkan sebagai 'risiko tinggi' karena penggantian
beberapa sekolah dalam penelitian selama minggu kedua pengumpulan data.
Tujuh studi dinilai memiliki 'risiko tinggi' bias kinerja karena tidak satu pun dari
peserta maupun personil yang buta [24-30], sementara status menyilaukan dari
peserta atau personil tidak dapat ditentukan dalam Talaat (2011) [31] . Tujuh dari
penelitian memiliki 'risiko tinggi' atau 'risiko tidak jelas' bias deteksi karena
penilai hasil tidak buta terhadap status intervensi atau menyilaukan tidak jelas
[24-27, 29-31], sementara Gyorkos (2013) [28] dinilai memiliki 'risiko rendah'
bias deteksi karena teknologi laboratorium yang menguji STH dalam sampel tinja
tidak mengetahui intervensi. Dalam empat studi, lebih dari 80% dari yang
dialokasikan untuk penelitian dimasukkan dalam analisis dan studi ini
digolongkan sebagai 'risiko rendah' dari bias gesekan [25, 26, 28, 31]. Al-delaimy
(2014) [24] dan Pickering (2013) [30] tidak melaporkan mangkir, dan karenanya,
risiko bias gesekan tidak jelas. Graves (2011) [27] dan Nicholson (2014) [29]
digolongkan sebagai 'risiko tinggi' dari bias gesekan, dengan kurang dari 80% dari
peserta dialokasikan untuk penelitian, termasuk dalam analisis. Sumber bias lain
yang diidentifikasi dalam penelitian ini adalah kurangnya penyesuaian untuk
pengelompokan dalam analisis (Nicholson [2014] [29] dan Al-delaimy [2014]
[24]) dan kesalahan representasi populasi sumber (Bowen [2007] [ 26] dan Al-
delaimy [2014] [24]).
Diskusi
Temuan utama dari tinjauan ini adalah bahwa basis bukti untuk promosi cuci
tangan yang berfokus pada anak di LMICs sangat langka; hanya delapan studi
yang relevan yang ditemukan [24-31] dan meta-analisis tidak dianggap mungkin
karena heterogenitas dalam intervensi dan pengukuran hasil di seluruh studi. Ini
juga terbukti dalam ulasan baru-baru ini tentang pengaruh promosi cuci tangan
pada diare, di mana hanya tiga percobaan yang diidentifikasi yang dilakukan di
sekolah atau pusat penitipan anak di LMICs [1]. Studi juga menderita dari
sejumlah keterbatasan desain yang mengganggu validitas temuan mereka.
Heterogenitas hasil, bagaimanapun, mencerminkan keadaan 'dunia nyata' dari
promosi cuci tangan dan karenanya diperlukan pendekatan kualitatif untuk
mensintesis bukti.
Ulasan kami menunjukkan beragam bukti tentang efektivitas promosi cuci tangan,
yang ditargetkan pada anak-anak, tentang infeksi STH, A.lumbricoides. Hanya
satu dari tiga penelitian yang diidentifikasi yang menunjukkan penurunan infeksi
A. lumbricoides yang signifikan secara statistik pada anak-anak [25], sementara
dua dari penelitian menunjukkan penurunan yang signifikan dalam intensitas A.
lumbricoides [24, 28]. Studi-studi ini, bagaimanapun, mungkin telah dipengaruhi
oleh bias karena kurangnya penyamaran dari para penilai. Dalam satu studi yang
membutakan teknologi laboratorium menilai infeksi STH, dan Oleh karena itu
berada pada risiko rendah dari bias deteksi, tidak ada efek signifikan pada infeksi
A.lumbricoides dicatat [28].
Promosi cuci tangan yang ditargetkan untuk anak-anak hanya dilaporkan memiliki
efek signifikan pada diare pada intervensi anak-anak target dalam satu studi, di
mana mencuci tangan adalah wajib dan diawasi oleh guru, berpotensi menutupi
efek sebenarnya dari kegiatan promosi kebersihan lainnya di penelitian ini [31].
Tidak ada efek signifikan lainnya pada kejadian diare yang dilaporkan dalam
penelitian lain; Namun, kejadian diare diukur dengan laporan sendiri atau melalui
laporan pengasuh di semua studi. Karena para responden tidak buta terhadap
intervensi, laporan-laporan ini berisiko tinggi terhadap bias tanggapan,
dipengaruhi oleh keinginan sosial yang dirasakan, dan dengan demikian, diare
cenderung dilaporkan kurang dan mungkin tidak secara akurat mewakili
efektivitas intervensi [32] . Sebuah meta-analisis dalam ulasan Ejemot (2015)
memang menunjukkan promosi mencuci tangan memiliki efek positif pada
kejadian diare anak-anak di pusat penitipan anak atau sekolah di LMICs (rasio
tingkat 0,66, 95% CI: 0,43-0,99); Namun, meta-analisis ini hanya mencakup dua
uji coba yang keduanya dinilai berkualitas rendah [1].
Ketiga studi dalam ulasan ini yang menggunakan pengetahuan terkait kebersihan
sebagai ukuran hasil sekunder dari efek intervensi mencatat peningkatan yang
signifikan dalam pengetahuan pasca intervensi [24, 25, 28]. Namun, meskipun
pengetahuan cepat dan mudah diukur, itu bukan indikator proksi yang baik dari
perubahan perilaku karena tidak harus diterjemahkan ke dalam perubahan
perilaku [33], seperti yang ditunjukkan dalam penelitian Gyorkos (2013) [28] di
mana anak-anak menerima dari intervensi skor secara signifikan lebih tinggi pada
survei pengetahuan terkait STH, tetapi tidak ada perubahan signifikan dalam
perilaku mencuci tangan yang dicatat. Intervensi ini juga tidak berpengaruh
signifikan terhadap infeksi A. lumbriides. Sebaliknya, Bieri (2013) [25] dan Al-
delaimy (2014) [24] melakukan keduanya menunjukkan peningkatan yang lebih
tinggi dalam pengetahuan serta perubahan perilaku dalam kelompok intervensi
dibandingkan dengan kelompok kontrol. Namun, semua penelitian mengukur
hasil perilaku dengan cara yang berbeda - pengamatan cuci tangan anak-anak
target di Bieri (2013) [25], laporan diri dari cuci tangan anak-anak target di
Gyorkos (2013) [28] dan laporan diri orangtua handwashing in Al-delaimy (2014)
[24] - dan karenanya, perbandingan harus dilakukan dengan hati-hati. Meskipun
pengetahuan diperlukan untuk perubahan perilaku, itu tidak selalu cukup dan
dengan demikian studi yang menilai efek intervensi promosi cuci tangan juga
harus mencakup langkah-langkah langsung dari perubahan perilaku sedapat
mungkin.
Hanya tiga dari delapan studi dalam ulasan kami yang menggunakan pengamatan
langsung untuk mengukur perilaku mencuci tangan ubah [25, 27, 30], sementara
studi lainnya yang mengukur perilaku mencuci tangan menggunakan laporan
sendiri, melalui survei KAP [24, 28], atau konsumsi sabun sebagai ukuran proksi
[29]. Sementara menggunakan perilaku yang dilaporkan sendiri dan konsumsi
sabun untuk mengukur cuci tangan mungkin lebih mudah dan lebih murah
daripada pengamatan langsung karena diperlukan lebih sedikit waktu dan
pelatihan pencacah, validitas pengukuran ini dipertanyakan. Kesadaran partisipan
akan keinginan sosial untuk mencuci tangan, ditambah dengan kemungkinan bias
pengadilan, kemungkinan akan mengarah pada perkiraan perilaku mencuci tangan
yang dilaporkan sendiri [32] dan langkah-langkah proksi seperti konsumsi sabun
tidak selalu sejalan dengan aktual praktik atau prevalensi cuci tangan [34].
Pengamatan langsung terhadap perilaku dianggap sebagai 'standar emas' saat ini
untuk mengukur mencuci tangan [34], meskipun masih berisiko bias; Kehadiran
pengamat telah ditunjukkan untuk memperkenalkan reaktivitas dan individu yang
diamati dapat melakukan lebih, mengarah pada perkiraan perilaku yang
sebenarnya [35, 36]. Namun, hanya satu dari studi dengan perilaku mencuci
tangan yang diamati [25] melihat peningkatan signifikan secara statistik dalam
praktik mencuci tangan anak-anak pasca-intervensi dibandingkan dengan pra-
intervensi, yang mungkin menunjukkan efek bias reaktivitas di sekolah sangat
minim. Meskipun Nicholson (2014) [29] memang mencatat peningkatan
pembersihan tangan setelah menggunakan toilet dalam intervensi sanitiser tangan,
tidak ada efek seperti itu yang dicatat pada kelompok intervensi sabun.
Rentang metode yang digunakan untuk menilai perubahan perilaku di seluruh
studi membuat perbandingan langsung temuan sulit. Meta-analisis akan
difasilitasi jika studi masa depan menggunakan langkah-langkah perubahan
perilaku yang lebih konsisten untuk memungkinkan perbandingan. Pengamatan
langsung harus menjadi ukuran hasil yang dipilih jika memungkinkan untuk
meningkatkan validitas hasil. Selanjutnya, unit pengukuran standar, seperti
proporsi peserta HWWS pada saat tertentu, misalnya setelah buang air besar, akan
lebih memungkinkan analisis komparatif.
Penggunaan kamera video rahasia di sekolah dan di rumah menjadi semakin
umum; Namun, pengawasan video juga telah terbukti memperkenalkan reaktivitas
[37] dan secara logistik tetap sulit dan mahal.
Semua intervensi promosi cuci tangan yang diidentifikasi dalam ulasan ini
ditargetkan pada anak-anak yang bersekolah di sekolah dasar, antara usia lima dan
dua belas tahun. Ada kurangnya intervensi promosi cuci tangan yang menargetkan
remaja, yang mungkin mewakili kelompok yang berpotensi sangat penting dalam
gangguan transmisi patogen mengingat tingginya tingkat kesuburan remaja di
lingkungan berpenghasilan rendah, yang mungkin mengindikasikan sejumlah
besar remaja di peran pengasuhan [38]. Kelompok sasaran lain yang terabaikan,
yang diidentifikasi oleh ulasan ini, adalah anak-anak yang tidak bersekolah, yang
jumlahnya sangat banyak lebih tinggi di LMIC daripada di negara-negara
berpenghasilan tinggi [38]. Temuan-temuan dari tinjauan Ejemot (2015) juga
menyoroti hal ini, dengan tidak ada uji coba termasuk yang difokuskan pada
remaja atau anak-anak putus sekolah [1].
Kurangnya bukti berkualitas baik ada untuk memprioritaskan intervensi promosi
cuci tangan khusus yang ditargetkan pada anak-anak di LMICs. Berbagai metode
intervensi digunakan untuk mempromosikan cuci tangan di antara anak-anak dan
belum ada satu pun metode pelaksanaan atau hasil yang diterima yang datang ke
garis depan sebagai yang paling efektif. Karena terbatasnya jumlah penelitian dan
heterogenitas intervensi, kami tidak dapat menilai hubungan antara efektivitas
intervensi dan durasi atau intensitas intervensi. Namun, tinjauan sistematis terbaru
dari intervensi berbasis sekolah untuk memodifikasi perilaku diet tidak
menemukan hubungan antara intensitas intervensi dan efektivitas [39].
Ada beberapa inovasi baru dalam ilmu mengubah perilaku mencuci tangan.
Kerangka Kerja Desain Perilaku (BCD) menawarkan pendekatan umum baru
untuk perubahan perilaku yang menggabungkan teori perubahan perilaku dan
proses praktis untuk merancang dan mengevaluasi intervensi [40]. BCD bertujuan
untuk mengubah perilaku melalui kejutan, revaluasi, dan gangguan kinerja
daripada 'pesan' tradisional dan telah berhasil digunakan dalam desain dan
evaluasi intervensi cuci tangan, misalnya, program SuperAmma di pedesaan India
[41]. Pusat kerangka kerja BCD adalah mengubah lingkungan dan otak (proses
kognitif terkait dengan perilaku tertentu). Penelitian percontohan di Bangladesh
menemukan perubahan besar, berkelanjutan dalam perilaku mencuci tangan
terkait dengan dorongan - perubahan lingkungan di sekolah yang termasuk jalur
bata dan simbol dicat yang mendorong perilaku mencuci tangan [42]. Uji coba
yang lebih besar memeriksa efek modifikasi lingkungan pada hasil cuci tangan di
sekolah sedang berlangsung [43]. Sementara lebih banyak bukti diperlukan,
modifikasi lingkungan dapat menghadirkan pendekatan yang layak untuk
mengubah perilaku mencuci tangan di sekolah.
Ulasan ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, karena penelitian dinilai
terlalu heterogen untuk melakukan meta-analisis yang bermakna, tidak ada
kesimpulan kuantitatif yang dapat ditarik. Karena heterogenitas penelitian, itu
juga tidak layak untuk menilai bias publikasi; Namun, banyak penelitian
melaporkan temuan negatif yang menunjukkan bahwa bias publikasi tidak bias
penting dalam ulasan ini. Salah satu metode potensial untuk mengurangi bias
publikasi adalah dengan memasukkan studi yang tidak dipublikasikan, meskipun
studi yang tidak dipublikasikan mungkin memiliki kualitas yang lebih rendah dan
tidak selalu mengurangi bias publikasi tetapi sering mengubah ukuran efek [44].
Sementara ulasan ini hanya termasuk uji coba terkontrol secara bersamaan,
mungkin juga ada beberapa informasi yang berguna untuk diperoleh dari studi
yang tidak terkontrol yang dikecualikan dari ulasan ini, terutama karena dalam
pengaturan berpenghasilan rendah, RCT dan uji coba terkontrol non-acak sering
dianggap sebagai tantangan etis atau finansial. Namun, dimasukkannya studi
dengan kualitas yang lebih rendah ini mungkin menghasilkan dimasukkannya
bukti dengan risiko bias yang sangat tinggi. Selain itu, pengecualian studi non-
bahasa Inggris dari ulasan ini dapat membatasi generalisasi temuan karena kami
mungkin telah mengecualikan pekerjaan internasional yang valid. Keterbatasan
terakhir dari tinjauan ini adalah pengecualian dari studi di mana efek dari
intervensi promosi cuci tangan tidak dapat dibedakan dari efek perbaikan WASH
lainnya. Sementara ini diperlukan untuk menilai efektivitas intervensi promosi
mencuci tangan, ini tidak mencerminkan pendekatan terbaik untuk meningkatkan
kesehatan melalui kebersihan di mana akses ke air, peningkatan kualitas air dan
sanitasi juga memainkan peran penting. Dukungan organisasi adalah faktor kunci
dalam keberlanjutan intervensi layanan kesehatan [45]. Dalam intervensi pro-
gerakan cuci tangan berbasis sekolah yang diidentifikasi dalam tinjauan kami,
suplai sabun, infrastruktur dan pemeliharaan WASH, bersama dengan aspek
organisasi lainnya dari pencucian tangan, di mana anak-anak memiliki sangat
sedikit lembaga, akan berdampak pada keberlanjutan intervensi ini dan akan
pertimbangan penting.
Sementara mencuci tangan teratur dengan sabun dianggap sebagai tindakan
kesehatan masyarakat yang efektif dan hemat biaya, belum ada ulasan
sebelumnya yang menilai apakah intervensi yang menargetkan anak-anak efektif
dalam mengubah perilaku mencuci tangan atau hasil kesehatan. Tinjauan kami
menemukan hanya delapan studi yang mengevaluasi intervensi tersebut dan yang
diidentifikasi bersifat heterogen dan memiliki berbagai keterbatasan metodologis.
Karena sebagian besar beban penyakit yang berhubungan dengan kebersihan
terkonsentrasi pada anak-anak, masuk akal bahwa intervensi yang berhasil
mengubah praktik cuci tangan anak-anak akan mengakibatkan dampak kesehatan
yang signifikan. Kurangnya bukti saat ini di bidang ini, bagaimanapun, tidak
mengizinkan rekomendasi untuk dibuat tentang rute yang paling efektif untuk
meningkatkan praktik mencuci tangan dengan sabun di antara anak-anak di
LMIC.