Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Aji Tirangga
Nim : 1722401053
Jurusan / Prodi : Teknik Sipil, Teknologi Konstruksi Bangunan Gedung
IP semester terakhir : 3,16
Tempat/Tgl Lahir : Kampung Baru, 03 Februari 2000
Alamat : Kampung Baru, Kec. Singkil Utara, Kab. Aceh Singkil
No. Hp : 0822 1006 0135
Email : ajitirangga@gmail.com
Pekerjaan orangtua : Petani
Penghasilan orang tua : Rp. 1.500.000,-
Jumlah saudara : 3 Bersaudara

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya pada tahun ini belum pernah mendapatkan
beasiswa dari pihak manapun, maka dengan ini saya mengajukan surat pernyataan ini sebagai
salah satu syarat agar bisa mendapatkan Beasiswa : Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)
dari Politeknik Negeri Lhokseumawe.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi secara akademik.

Mengetahui, Buketrata, 01 Oktober 2019


Ketua Jurusan Teknik Sipil Yang membuat pernyataan,

Dr. Edi Majuar, ST. M. Eng. Sc Aji Tirangga


NIP. 19671224 199802 1 001 NIM. 1722401053
Wakil Direktur I
Politeknik Negeri Lhokseumawe

Munawar, ST.,MT
NIP. 19700721 199003 1 001
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Ahmad Muladi Keliat
Nim : 1722302024
Jurusan / Prodi : Teknik Sipil, TeknologiRekayasa Kontruksi Jalan dan Jembatan
IP semester terakhir : 3,33
Tempat/Tgl Lahir : Pasar Asam, 29 Juni 1999
Alamat : Desa Lau Mulgab, Kec. Selesai, Kab. Langkat
No. Hp : 0823 6245 3529
Email : ahmadmuladik@gmail.com
Pekerjaan orangtua : Wiraswasta
Penghasilan orang tua : Rp. 2.000.000,-
Jumlah saudara : 3 Bersaudara

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya pada tahun ini belum pernah mendapatkan
beasiswa dari pihak manapun, maka dengan ini saya mengajukan surat pernyataan ini sebagai
salah satu syarat agar bisa mendapatkan Beasiswa : Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)
dari Politeknik Negeri Lhokseumawe.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi secara akademik.

Mengetahui, Buketrata, 30 September 2019


Ketua Jurusan Teknik Sipil Yang membuat pernyataan,

Dr. Edi Majuar, ST. M. Eng. Sc Ahmad Muladi Keliat


NIP. 19671224 199802 1 001 NIM. 1722302024
Wakil Direktur I
Politeknik Negeri Lhokseumawe

Munawar, ST.,MT
NIP. 19700721 199003 1 001