Bagian Bedah & Radiologi

Fakultas Kedokteran Hewan – Institut Pertanian Bogor Form C2

Website : www.bedahradiologi.fkh.ipb.ac.id – Email : bedah_fkhipb@yahoo.com
Telp/Fax : +62251 8628080; 8628181

GENERAL RADIOGRAPHY EXAMINATION FORM

Date: …..……..…….. Num: ……..……………
ANAMNESE SIGNALEMENT PRESENT STATUS OWNER
Kucing domestik short hair jantan mengalami Animal Name : Rectal Temp.: °C Name:
lethargi dan pernapasan yang cepat Species : border BW : kg Resp. Rate : Address:
……………………..……………………….….……………..……… collie
……………………..…………………….…………………………… Sex : M, F Age : 13 Yr Heart Rate : Phone:
……………………………………..…………………….…..……… SM, SF Mo Mentation: Yes, No Ref. (sender):

RADIOGRAPHY PROCEDURES
Technical Data: Grid Factors: Yes, No Beam Setting: Film Sizes Contras Agents Radiograph Positions
Thick = ……… cm 5:1, kVp + 2-4 =………. kVp = ……………. 24 x 30 BaSO4 Iodine Oblique VD R-requmb
FFD = ……… cm 8:1, kVp + 6-8 =………. kVp + GF = …..… 30 x 40 Double contras Ros-Caud DV L-requmb
……… inchi 12:1, kVP + 10 =………. mAs = ……………. ………. ………………………. ……………. ………………………

Radiographer: …………………………….. Signature: ……………………………..

RADIOGRAPHIC INTEPRETATIONS
REGIONS ORGANS/SYSTEM RADIOGRAPHIC DESCRIPTIONS ABNORMALITY
Head kualitas Norm / Abnrm
Neck ……………………………
……………………………
Fore Extremity
Thorax
Abdomen
Pelvis
Hind Extremity
………………………..
………………………..

Hasil radiografi menggunakan KVp dan mAs yang tepat sehingga

dapat di interpretasikan
Posisi Norm / Abnrm
……………………………
……………………………

Pengambilan gambar dilakukan dengan posisi Left lateral

recumbency
 Bagian Bedah & Radiologi
Fakultas Kedokteran Hewan – Institut Pertanian Bogor
Website : www.bedahradiologi.fkh.ipb.ac.id – Email : bedah_fkhipb@yahoo.com
Telp/Fax : +62251 8628080; 8628181

Abnormalitas Norm / Abnrm

……………………………
……………………………

Perubahan yang terjadi adalah adanya perubahan opasitas,

marginasi dari paru-paru
Organ Norm / Abnrm
……………………………
……………………………
a
c
e
b d
f

A : Os Vertebrae D : Jantung
B : Os Humerus E : Esopagus
C : Paru-paru F : Os sternum
……………………..……… ………………………………………………………………..…………………………………. Norm / Abnrm
……………………..……… ………………………………………………………………..…………………………………. ……………………………
……………………..……… ………………………………………………………………..…………………………………. ……………………………
……………………..……… ………………………………………………………………..…………………………………. Norm / Abnrm
……………………..……… ………………………………………………………………..…………………………………. ……………………………
……………………..……… ………………………………………………………………..…………………………………. ……………………………

RADIOGRAPHIC DIAGNOSE:

chylous effusion

Mahasiswa PPDH, Dosen Radiologi

…………………………………………………………….., SKH (………………………………………..…………………………..)

NRP NIP