PEMERINTAH SULAWESI TENGGARA

DINAS PENDIDIKAN
SMAN 1 LEMBO
NPSN 40403973, JL. MEKUO NO. 2, Kecamatan Lembo
Kabupaten Konawe Utara - Sulawesi Tenggara. Telp 081311236510, Fax , Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMAN 1 LEMBO menerangkan
bahwa :

Nama : Diawati
Tempat/Tanggal Lahir : Puulemo/31-01-2003
NISN : 0039680436
Tahun Pembelajaran : 2019/2020 Ganjil
Nama Orang Tua Ayah : Nurdin
Ibu : Siti Maya
Pekerjaan Orang Tua : PNS/TNI/Polri
Alamat : Desa Puulemo RT/RW 0/0 Desa
Puulemo - Kec. Lembo - Kab.
Konawe Utara - Prov. Sulawesi
Tenggara, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 25-10-2019
Alasan Pindah : Mengikuti orang tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Konawe Utara, 25-10-2019

Mengetahui
Kepala Sekolah SMAN 1 LEMBO

( Sri Susilawati )
NIP : 197309112006042024

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMAN 1 LEMBO