Anda di halaman 1dari 24

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


MAHASISWA UNSRIT KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: Tresya Sono NIM: 16061052

UNIT : Penyakit bedah TGL PENGKAJIAN : 01 September 2019

RUANG/KAMAR: Anggrek WAKTU PENGKAJIAN: 09.35 WITA

TGL MASUK RS : 29 Agustus 2019 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL :Ny. T.K
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : Minahasa,03 Desember 1998 (20 Tahun)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN :
JUMLAH ANAK :
AGAMA/SUKU : Kristen, Minahasa
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH…………………………………………………………..

ASING……………………………………………………………….

PENDIDIKAN : KULIAH

PEKERJAAN : Mahasiswa

ALAMAT RUMAH : Tomohon, Sulawesi Utara

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Tn. S
ALAMAT : 50 Tahun
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Ayah
II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
Dermatitis Kontak
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN : Dermatitis Kontak

III. KEADAAN UMUM


A. KEADAAN SAKIT : Sedang
B. ALASAN : Klien Berbaring dan terpasang IFVD di tangan kanan
C. KELUHAN UTAMA : Nyeri
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA:
Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri seperti ditusuk pada daerah punggung tangan
akibat lepuhan alergi tato hena.dengan skala nyeri 5, dan nyeri dirasakan cukup sering.
E. KELUHAN YANG MENYERTAI: Klien merasa kesulitan untuk bergerak
F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :5 Jumlah
 Respon Bicara :5
14
 Respon membuka mata :4
Kesimpulan : Klien dinyatakan sadar sepenuhnya dengan orientasi baik
 Flaping Tremor/asterixis : Positif negative

2. TEKANAN DARAH : 110/70 mmhg


MAP : 83,3mmhg
Kesimpulan : Tekanan Rata-Rata Arteri Normal
3. SUHU : 37,30C Oral Axillar Rectal
4. NADI : 84x/M

5. PERNAPASAN : Frekuensi 18x/Menit

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-Stokes

Jenis : Dada Perut


G. PENGUKURAN :
Tinggi Badan : 155 Cm Berat Badan : 52 Kg
I.M.T( Indeks Massa Tubuh : 21,6 Kg/M2
Kesimpulan : Kondisi Gizi Klien Dalam Keadaan Baik
H. GENOGRAM :

Keterangan: X

: Laki-laki

: Perempuan

: klien

X : Meninggal Dunia

: Menikah

: Keturunan (anak)

: Tinggal serumah

Kesimpulan :

Klien Merupakan seorang mahasiswa, Tinggal Serumah dengan Ayah dan Ibunya.ayah
dari ayah klien Sudah Meninggal Dunia. Tidak Ada Yang Menderita Penyakit Menular Atau
Penyakit Kronis Dalam Keluarga.
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN


Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Kapan Catatan
Klien berobat ke puskesmas dan
Alergi tato hena 2 bulan
lalu mendapatkan therapy obat oral
1. DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
Klien adalah seorang mahasiswa. Klien mengatakan belum pernah mengalami
sakit seperti ini dan belum pernah dirawat di rumah sakit. Bila sakit, klien dan
keluarga memeriksakan diri ke puskesmas, dalam anggota keluarga tidak ada
yang menderita penyakit menular, klien tidak memiliki alergi obat ataupun
makanan, tidak merokok dan tidak mengonsumsi alcohol. Klien rutin melakukan
perawatan diri dengan mandi 2 kali sehari
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan bahwa ia mengalami alergi karena penggunaan tato hena
pada tanggal 29 Agustus 2019 dan sudah dirawat di RS selama 4 hari. Klien
mengatakan bahwa ia tetap memperhatikan kebersihan diri, dan selama 4 hari
klien dirawat klien membersihkan diri dengan di lap. Saat ini, k lien meringis
karena nyeri yang dia alami.

2. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : cukup baik
 Kulit Kepala : cukup baik
 Kebersihan Kulit : cukup baik
 Higiene rongga mulut : baik
 Kebersihan genitalia : baik
 Kebersihan anus : baik
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK


1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan
 Nafsu makan : Baik
 Jenis : Nasi, sayur, lauk-pauk
 Frekuensi, porsi : 3X sehari, 1 porsi
 Pantangan : Tidak ada
Minum
 Jenis : Air mineral dan teh manis
 Jumlah : 1400-1500 cc (7-8 gelas)

b. Keadaan sejak sakit:


Makan
 Nafsu makan : Cukup baik
 Jenis : Bubur dan sayur
 Frekuensi, porsi : 3X sehari, ½ porsi
Minum
 Jenis : Air mineral dan teh manis
 Jumlah : 800-1000 cc (4-5 gelas)

2. Data Objektif
a. Observasi
Keadaan klien sedang, tampak berbaring, dan makan makanan yang didapatkan dari
rumah sakit dengan nafsu makan yang cukup baik, dibantu oleh keluarga
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut Baik, warna hitam
 Hidrasi kulit secara umum cukup baik, kembali <2 detik, kecuali di sekitaran
luka>2 detik
 Palpebrae tidak kehitaman Conyungtiva warna merah muda, tidak anemis
 Sclera : warna putih
 Hidung : simetris, ada lubang hidung, tidak ada pengeluaran
sekret
 Rongga mulut : Baik Gusi: warna merah muda
 Gigi Geligi : sudah gigi tetap, belum ada yang tanggal
 Gigi palsu : tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : cukup baik
 Lidah : bersih
 Tonsil : berukuran normal, tidak ada pembengkakan(T1)
 Pharing : normal, warna merah muda
 Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembengkakan
 Kelenjar parotis : baik, tidak ada pembengkakan
 Kelenjar tyroid : baik, tidak ada pembengkakan
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak kembung
Bayangan vena: tidak ada
Benjolan vena: tidak ada
 Auskultasi : Peristaltik 18x/menit
 Palpasi : Hidrasi kulit tidak baik, kembali dalam 3 detik
Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik Mc.Burney
R.Suprapubica R.Illiaca
 Perkusi :
Ascites : Negatif

Positif

 Kelenjar limfe inguinal tidak terdapat benjolan


 Kulit :
o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

o Tanda Radang tidak ada, tetapi beresiko karena luka bakar


 Lesi : luka akibat pecahnya lepuhan alergi chat hena

c. Terapi :
Perawatan luka harian, pemasangan IFVD di tangan kanan NaCl 32 tpm

C. KAJIAN POLA ELIMINASI


1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
BAB BAK
Frekuensi 1-2x sehari 6-7x sehari
Warna Cokelat Kuning jernih
Bau Khas Khas
Jumlah 200 gr 1200 cc
b. Keadaan sejak sakit :
BAB BAK
Frekuensi 1x sehari 4-5x sehari
Warna Cokelat Kuning tua
Bau Khas Khas
Jumlah 200 gr 750 cc
2. Data Obyektif
a. Observasi
Terdapat masalah pada BAK klien, dimana terjadi penurunan frekuensi(4-5x/hari),
jumlah(750 cc), dan warna lebih gelap(Kuning tua)(tanda kekurangan cairan)
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus :18x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
 Mulut Uretra : Tidak ada masalah
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif

 Prolapsus recti : Negatif Positif

 Fistula ani : Negatif Positif

 Masa tumor : Negatif Positif

c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium :

Feses Urine
Warna Cokelat pH 7,2
Konsistensi Lembek Protein Negatif
Lendir Negative Reduksi Negatif
Eritrosit 1 Bilirubin Negatif
Leukosit Negative Urobillin 0,2 mg/dl
Amoeba Negative Nitrit Negatif
Telur Cacing Negative Keton Negatif
Eritrosit 1/lpg
Leukosit 6/lpg
Epitel 6/lpk

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN


1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan melakukan pekerjaan keseharian sebagai Mahasiswa
 Klien mengatakan rutin melaksanakan aktifitas baik di rumah maupun di
kampus
 Klien mengatakan ia jarang melakukan olahraga karena aktifitas kulia yang
padat
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan ia sudah tidak bisa beraktivitas seperti biasanya karena
kesehatan terganggu
2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan 2
 Mandi 0: Mandiri
2
 Berpakaian 1: bantuan dengan alat
2
2 : bantuan orang
 Kerapihan 2
3 : bantuan orang dan alat
 Buang air besar
2
4 : Bantuan penuh
 Buang air Kecil 2

 Mobilisasi di tempat tidur


2

 Ambulasi : mandiri/tongkat/kursi roda/tempat tidur

Kesimpulan: ADL dapat dilakukan secara mandiri

 Postur tubuh : tegak


 Gaya jalan : tegak
 Anggota gerak yang cacat : tidak ada
 Fiksasi : terpasang IVFD di tangan kanan
 Tracheostomie : tidak dilakukan

b. Pemeriksaan fisik
 JVP : 2 cmH2O.Ksimpulan: tekanan vena jugular normal
 Perfusi pembuluh perifer kuku: Normal, tekan kuku < 2 detik
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax: kiri dan kanan simetris, sama besar
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif


 Palpasi : Vokal fremitus, getaran kedua paru normal
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : ICS IV, kanan
 Auskultasi : Suara Nafas : Vasikuler
Suara Ucapan : Vokal Resonaris
Suara Tambahan : tidak ada suara tambahan
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis : getaran lembut
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis :
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas kiri jantung: SIC II linea parasternalis sinistra
Batas atas kanan jantung: SIC II linea parasternalis dextra
Batas bawah kiri jantung: SIC IV linea medio
Batas bawah kanan jantung: SIC IV linea parasternalis dextra
 Auskultasi: Bunyi jantung II A : tertutup katup aorta berbunyi “Dub”
Bunyi jantung II P: tertutup katup pulmonal berbunyi “Dub”
Bunyi jantung I T: tertutup katup trikuspidalis berbunyi
“Lub”
Bunyi jantung I M: tertutup katup Mitral berbunyi “Lub”
Bunyi jantung III Irama Gallop: negatif Positif

Murmur : Negatif Positif


HR : 84x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif

Arteri Renalis: Negatif Positif


Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif
 Rentang gerak :
 Mati sendi : tidak ada masalah
 Kaku sendi :tidak ada masalah
 Uji Kekuatan otot
Tangan kanan Tangan kiri
4 4
Kaki kanan Kaki kiri
5 5

 Reflex Fisiologik : normal


 Reflex Patologik : Babinski Kiri Negatif Positif
Babinski Kanan Negatif Positif
 Clubing jari-jari : Negatif Positif
 Varices Tungkai : Negatif Positif
 Columna Vertebralis
 Inspeksi : Kelainan bentuk tidak ada
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
 N III-IV-VI (Okulomotorius, trochlearis, abdusen): Klien dapat
menggerakan bola matanya ke arah yang diperintahkan pengkaji
(lateral,medial, oblique inferior dan superior), pupil isokor, bereaksi
terhadap cahaya.
 N VIII Romberg Test : Negatif Positif
 N XI (Asesorius) : Klien dapat menggerakan leher ke kanan dan ke
kiri tanpa hambatan
 Kaku Kuduk : tidak ada
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Jam Istirahat
 Pagi : Beraktivitas
 Siang : 1-2 jam
 Malam : 6-7 jam
b. Keadaan sejak sakit :
Jam Istirahat
 Pagi : 1 jam
 Siang : 2 jam
 Malam : 5-6 jam

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

b. Terapi
Tidak ada therapy khusus

Kesimpulan: Klien tidak mengalami gangguan istirahat/tidur

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF


1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
 Klien mengatakan daya ingat, daya mengenal, memahami, dan persepsi
masih bagus
 Klien mengatakan dapat melihat objek dengan baik
 Klien mengatakan dapat mendengar dengan jelas
 Klien mengatakan dapat mengecap/merasakan makanan dengan baik
b. Keadaan Sejak sakit :
Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada penglihatan, pendengaran,
penciuman, pengecapan, dan perabaan

2. Data Obyektif
a. Observasi
 Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan(Kacamata, lensa kontak)
 Klien tidak menggunakan alat bantu dengar
 Klien dapat berkomunikasi dengan baik
 Klien mengenal orang-orang disekitarnya
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : tidak ada masalah
 Visus : 20/25, tidak ada masalah
 Pupil : bulat sentral
 Lensa mata : tidak ada masalah
 Tekanan Intra Ocular( TIO) : tidak ada masalah
 Pendengaran
 Pina :mampu menangkap dan mengumpulkan
gelombang suara
 Canalis : tidak ada masalah
 Membran Tympani : tidak ada masalah
 Tes Pendengaran :normal, pendengaran dalam keadaan baik
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai: baik
 N I (Olfaktorius) : Fungsi penciuman tidak terganggu, klien dapat
membedakan dan mengenal antara bau
 N II (Optikus) : Klien dapat membaca pada jarak +30 cm, lapang
pandang tidak mengalami penyempitan.
 N V (Trigeminus) : Klien dapat merasakan pilinan kapas pada wajah, otot
maseter kuat, reflek kornea positif, fungsi mengunyah baik.
 N VIII (Auditorius) : Klien dapat mendengar bisikan yang diberikan perawat
dengan telinga sebelah tertutup dan klien dapat mengulanginya dengan
benar, tes tunjuk jari-hidung dapat dilakukan klien.
 Tes Rombeg : Negatif
c. Pemeriksaan Diagnostik

d. Terapi
Tidak ada therapy khusus. Tidak ada masalah dalam pola ini

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI


1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan bahwa ia dapat melakukan semua pekerjaan dengan baik
 Klien mengatakan dapat berinteraksi baik dengan keluarga dan orang lain
karena fisiknya tidak bermasalah
 Klien mengatakan bahwa ia merasa percaya diri dengan pekerjaannya
b. Keadaan Sejak sakit :
 Klien mengatakan bahwa ia tetap bisa berkomunikasi dengan baik bersama
keluarga yang bisa menerima kondisinya saat ini
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : Baik jika di ajak bicara
 Rentang perhatian : Baik jika diajak berbicara secara pribadi
 Suara dan cara berbicara :Volume suara rendah, cara berbicara lembut
 Postur Tubuh :tegak
 Gaya Jalan : tegak
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata:
 Abdomen : Bentuk : simetris
Bayangan vena : tidak ada masalah
Bayangan massa: tidak ada masalah
 Kulit : Lesi kulit : luka derajat 1/2%
 Penggunaan Protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA


1. DataSubyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan hubungan dengan keluarganya sangat baik
 Klien mengatakan hubungan dengan orang-orang disekitarnya baik
b. Keadaan sejak sakit :
 Klien mengatakan keluarga sangat memperhatikan klien selama perawatan
2. Data Objektif
 Keluarga sangat memperhatikan kebutuhan klien
 Banyak pengunjung yang datang
 Pengunjung adalah saudara-saudara, teman-teman dan tetangga klien
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan ia merupakan seorang mahasiswa
b. Keadaan sejak sakit :
 Klien mengatakan menunda aktifitas perkuliahan karena kesehatannya yang
terganggu
2. Data Obyektif
a. Observasi
Keluarga klien sangat memperhatikan klien.

b. Pemeriksaan Fisik
Tidak ada masalah
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Klien mengatakan saat stress atau memiliki masalah akan selalu menceritakan
kepada ibunya
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan ia tetap berkomunikasi dengan ibu dan bapak saat ia merasa malu
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Keluarga klien terlihat bisa menenangkan klien ketika ia merasa malu atau
tidak percaya diri dan mengalihkan fokusnya pada hal-hal menyenangkan
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : 110/70 mmHg
Duduk : 110/70 mmHg
Berdiri : 110/70 mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 HR : 84x/menit
 Kulit : Keringat dingin : tidak ada tanda-tanda
Basah : tidak ada tanda-tanda

c. Terapi
Tidak ada therapy khusus

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN


1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien beragama Kristen Protestan
 Klien mengatakan ia rajin mengikuti ibadah setiap hari Minggu, Ibadah
kolom
b. Keadaan sejak sakit :
 Klien tidak mengikuti kegiatan beribadah untuk sementara waktu karena
kesehatan terganggu
 Klien mengatakan menyerahkan kepada Tuhan sepenuhnya untuk proses
pemulihan
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Klien rutin berdoa bersama Suami dan anak-anaknya
 Klien selalu didoakan oleh pengunjung yang datang
PENGUMPULAN DATA
1. Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri seperti ditusuk pada daerah punggung tangan dan
nyeri dirasakan cukup sering
2. Klien mengatakan ia sudah tidak bisa beraktivitas seperti biasanya karena kesehatan terganggu
3. Klien mengatakan bahwa ia mengalami luka karena pecahnya lepuhan alergi karena penggunaan
tato hena
4. Skala nyeri 5
5. Klien tampak meringis
6. Hidrasi kulit tidak baik, kembali dalam 3 detik di daerah sekitar luka
7. Terdapat luka derajat 1/2% (bagian punggung tangan 1/2%), masih basah, oedem, tampak
kemerahan, terdapat sedikit eksudat
8. Terjadi penurunan frekuensi(4-5x/hari), jumlah(750 cc), dan warna lebih gelap(kuning tua)
9. Terpasang IFVD di tangan kanan NaCl 0,9 % 32 tpm
10. ADL Klien tidak dapat dilakukan secara mandiri
11. Klien sering menghindari kontak mata
12. Volume suara klien rendah
13. Banyak pengunjung yang datang

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Klien mengatakan bahwa ia merasakan 1. Skala nyeri 5
nyeri seperti ditusuk pada daerah 2. Klien tampak meringis
punggung tangan sebelah kiri dan nyeri 3. Hidrasi kulit tidak baik, kembali dalam 3
dirasakan cukup sering detik di daerah sekitar luka
2. Klien mengatakan ia sudah tidak bisa 4. Terdapat luka 1/2% (bagian punggung
beraktivitas seperti biasanya karena tangan 1/2%), masih basah, oedem,
kesehatan terganggu tampak kemerahan, terdapat sedikit
3. Klien mengatakan ia merasa malu dengan eksudat
penampilannya 5. Terpasang IFVD di tangan kanan NaCl 32
tpm
6. terjadi penurunan frekuensi(4-5x/hari),
jumlah(750 cc), dan warna lebih
gelap(Kuning tua)
7. ADL tidak dapat dilakukan secara mandiri
8. Klien sering menghindari kontak mata
9. Volume suara klien rendah
10. Banyak pengunjung yang dating
11. Klien mengatakan bahwa ia mengalami
luka karena pecahnya lepuhan alergi yang
ia alami

PATOFLOW/ PENYIMPANGAN KDM


Bahan iritan kimiawi dan
fisik

Pengalihan Energi Dari


Sumber kimiawi Ke Tubuh
Nyeri
Luka lepuhan

Bakar
Destruksi jaringan
Kerusakan integritas kulit

Hambatan mobilitas fisik


ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1 DS: Bahan iritan kimiawi Nyeri
1. Klien mengatakan bahwa ia dan fisik

merasakan nyeri seperti ditusuk


Pengalihan energi dari
pada daerah punggung tangan dan
sumber kimiawi ke
nyeri dirasakan cukup sering tubuh
DO:
1. Skala nyeri 5 Luka lepuhan

2. Klien tampak meringis


Detruksi jaringan
3. Terdapat luka bakar derajat 1/2%
(bagian punggung tangan 1/2%), Nyeri

2 DS: Pengalihan energi dari Kerusakan Integritas


1. Klien mengatakan bahwa ia sumber kimiawi ke Kulit
tubuh
mengalami luka lepuhan karena
pecahnya lepuhan alergi
Luka lepuhan
penggunaan tato hena
DO: Kerusakan integritas
1. Terdapat luka lepuhan derajat kulit

1/2% (bagian punggung tangan kiri


1/2%), masih basah, oedem,
tampak kemerahan, terdapat
sedikit eksudat
3 DS: Luka lepuhan Hambatan Mobilitas
1. Klien mengatakan ia sudah tidak Fisik
Detruksi jaringan
bisa beraktivitas seperti biasanya
karena kesehatan terganggu
Hambatan mobilitas
DO:
fisik
1. ADL tidak dapat dilakukan secara
mandiri
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ny. T.k

UMUR : 20 tahun

RUANGAN : Anggrek

HARI/TANGGAL : 01 September 2019

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA PERAWAT


1 Nyeri berhubungan dengan kerusakan saraf-saraf perifer yang
ditandai dengan:
DS:
1. Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri seperti
ditusuk pada daerah punggung tangan sebelah kiri dan
nyeri dirasakan cukup sering
DO:
1. Skala nyeri 5
2. Klien tampak meringis
3. Terdapat luka lepuhan derajat 1/2% (bagian punggung
tangan kiri 1/2%),
2 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera thermal
yang ditandai dengan
DS:
1. Klien mengatakan bahwa ia mengalami luka lepuhan
karena penggunaan tato hena
DO:
1. Terdapat luka lepuhan derajat 1/2% (bagian punggung
tangan kiri 1/2%), masih basah, oedem, tampak
kemerahan, terdapat sedikit eksudat
3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan
DS:
1. Klien mengatakan ia sudah tidak bisa beraktivitas seperti
biasanya karena kesehatan terganggu
DO:
1. ADL tidak dapat dilakukan secara mandiri
Tgl/ N Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Tgl/ Implementasi Tgl/ Evaluasi
Jam o Jam Jam

01/09 1 Nyeri berhubungan dengan Klien dapat 1. Kaji tingkat nyeri. 01/9/ 01/9 S:
1. Mengetahui tingkat
/19 kerusakan saraf-saraf perifer mengantisipasi 19 1. Mengkaji tingkat nyeri Klien /19 Klien mengatakan
nyeri penting untuk
yang ditandai dengan: rasa nyeri setelah 10.15 merasa cukup
penentuan tindakan
10.00 DS: dilakukan 12.0 nyaman
selanjutnya
1. Klien mengatakan tindakan 2. Atur posisi klien 10.18 2. Mengatur posisi klien senyaman 0 O:
2. Posisi yang nyaman
bahwa ia merasakan keperawatan senyaman mungkin. mungkin. Klien tampak
memberi ruang bagi
nyeri seperti ditusuk selama 2 jam tenang, mampu
pasien untuk
pada daerah dengan kriteria 10. 3. Mengalihkan perhatian klien mengendalikan
relaksasi
punggung tangan kiri hasil : 20 dengan mengajak diri saat rasa
3. Mengalihkan
dan nyeri dirasakan  nyeri hilang 3. Alihkan perhatian berkomunikasi nyeri muncul,
perhatian klien dari
cukup sering atau klien klien aktif
nyeri
DO: berkurang. merespon saat
1. Skala nyeri 5  Klien merasa 4. Kolaborasi dengan 10. berkomunikasi
4. Pemberian analgetik 4. Kolaborasi dengan dokter untuk
2. Klien tampak tenang dokter untuk 25 A:
sesuai dosis mampu pemberian analgetik untuk
meringis pemberian Nyeri berkurang
mengurangi nyeri pemberian analgetik, Injeksi
3. Terdapat luka analgetik P:
novalgin 0,3 (extra)
lepuhan derajat 1/2% Lanjutkan
(bagian punggung intervensi
tangan kiri 1/2%), keperawatan:
3. Alihkan
perhatian
klien
4. Kolabora
si dengan
dokter
untuk
pemberia
n
analgetik
01/09 2 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan 1. `Observasi 1. Untuk 01/9/ 1. Mengobservasi keadaan luka 03/9 S:
/19 berhubungan dengan cedera tindakan Keadaan luka mengetahui 19 Luka dalam keadaan kurang /19 Klien mengatakan
thermal yang ditandai keperawatan adanya tanda- 10.30 bersih, terdapat eksudat, 18.0 melihat luka
10.00 dengan selama 2x 24 jam tanda luka mulai kemerahan, jaringan kulit 0 dirawat dengan
DS: diharapkan sembuh mulai menutup baik, nyeri
2. Klien mengatakan masalah 2. Lakukan 2. Mempercepat 10.35 2. Melakukan perawatan luka berkurang
bahwa ia mengalami kerusakan perawatan luka proses O:
luka lepuhan karena integritas kulit penyembuhan Luka dalam
alergi tato hena dapat teratasi luka keadaan bersih,
DO: dengan kriteria 3. Ajarkan 3. Agar setelah 10.35 3. Mengajarkan kepada tidak ada eksudat
2. Terdapat luka bakar hasil: keluarga untuk pulang mampu keluarga tentang cara atau drainase
derajat 2 10% (bagian Luka dalam melakukan melakukan perawatan luka purulen
punggung tangan keadaan bersih perawatan luka perawatan A:
5%), masih basah, Luka mengalami mandiri Masalah
oedem, tampak penyembuhan Kerusakan
kemerahan, terdapat secara cepat Integritas Kulit
sedikit eksudat Keluarga mengerti mulai teratasi
proses perawatan P:
luka Lanjutkan
intervensi
keperawatan:
1. Observasi
Keadaan
luka
2. Lakukan
perawata
n luka

01/09 3 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Untuk mengenal 01/9/ 1. Mengkaji kemampuan 2/9/ S: Klien
/18 berhubungan dengan tindakan klien untuk sejauh mana 18 mobilisasi: Klien dibantu oleh 18 mengatakan ia
penurunan kekuatan keperawatan melakukan kemampuan 10.40 keluarga 10.0 bisa melakukan
10.00 DS: selama 1x24 jam, mobilisasi mobilisasi klien 0 mobilisasi dengan
2. Klien mengatakan ia diharapkan 2. Bantu klien 2. Memberi posisi yang 10.45 2. Mengganti posisi tidur klien baik dengan
sudah tidak bisa hambatan melakukan nyaman, mencegah (miring kanan) bantuan keluarga
beraktivitas seperti mobilitas fisik perubahan posisi kerusakan integritas O:
biasanya karena dapat diatas, kulit Klien dibantu
kesehatan terganggu dengan kriteria 3. Bantu klien dalam 3. Dapat melakukan 11.00 3. Membantu klien dalam olehh keluarga
DO: hasil: melakukan aktivitas pergerakan dengan aktivitas harian: makan, untuk ADL
2. ADL tidak dapat Klien mampu hariannya bantuan minum, ganti pakaian Klien tampak
dilakukan secara untuk melakukan 4. Berikan penguatan 4. Mendorong semangat 11.35 4. Memberikan penguatan mulai
mandiri mobilisasi positif selama klien untuk positif berupa kata-kata bersemangat
aktivitas beraktivitas penyemangat A:
Masalah
hambatan
mobilitas fisik
mulai teratasi
P:
Intervensi
Keperawatan
dilanjutkan:
2. Bantu
klien
melakuka
n
perubaha
n posisi
3. Bantu
klien
dalam
melakuka
n
aktivitas
harianny
a
4. Berikan
penguata
n positif
selama
aktivitas
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA/UMUR :Ny. T.k


RUANG/KAMAR : Melati
Tgl/j No. IMPLEMENTASI Tgl/ EVALUASI/SOAP NAMA
am nDx jam JELAS
02/9 1 1. Mengalihkan perhatian 02/9 S:
/19 klien dengan mengajak /19 Klien mengatakan nyeri
10.0 berkomunikasi 12.0 berkurang, lebih nyaman
0 2. Kolaborasi dengan dokter 0 dalam setiap gerakan
untuk pemberian analgetik
O:
untuk pemberian analgetik,
Klien tampak rileks
Injeksi novalgin 0,3 (extra)
A:
Masalah Nyeri lebih
teratasi
P:
Intervensi Kepereawatan
dilanjutkan:
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
untuk pemberian analgetik,
Injeksi novalgin 0,3 (extra)

/9/1 2 1. Mengobservasi keadaan 21/9 S: Klien mengatakan


8 luka /18 lukanya semakin tampak
11.0 2. Melakukan perawatan luka 18.0 bersih, mulai menutup
0 0 O: Luka tampak semakin
menutup, tidak ada tanda
drainase, purulen
A:
Masalah gangguan
integritas kulit lebih
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
keperawatan
Mengobservasi keadaan
luka
Melakukan perawatan luka
21/9 3 1. Mengganti posisi tidur 22/9 S: Klien sangat termotivasi
/18 klien (miring kiri) /18 untuk bergerak, mulai
11.3 2. Membantu klien dalam 11.0 melakukan aktivitas
aktivitas harian: makan,
0 0 ringan hingga sedang
minum, ganti pakaian
secara mandiri
3. Memberikan penguatan
O:
positif berupa kata-kata
Klien tampak sangat
penyemangat
berusaha mandiri
A:
Masalah Hambatan
mobilitas fisik teratasi
P:
Intervensi keperawatan
dihentikam

Anda mungkin juga menyukai