UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

ISLAM
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
INDONESIA
Untuk Dokter Muda
FAKULTAS KEDOKTERAN

Nama dokter muda Siska Marina Tanda Tangan

NIM 15711025/18712036

Tanggal ujian Juni 2019

Rumah sakit RSUD. dr.Soediran MS

Gelombang periode

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ibu S

Jenis kelamin : Wanita

Umur : 51 tahun

Alamat : Baseng 02/06 Gentan, Bulu, Sukoharjo

Pekerjaan : Pedagang

No. RM : 495***

Masuk RS : 25 Mei 2019

II. Anamnesis dilakukan pada tanggal: 25 Mei 2019

Dilakukan autoanamnesis oleh pasien sendiri dan alloanamnesis kepada keluarga pasien.

Keluhan utama:

Muntah darah

Riwayat penyakit sekarang

Pasien tiba di IGD pada 25 Mei 2019

Pasien mengalami muntah 1 hari SMRS, muntah sebanyak 3x dengan konsistensi berwarna
merah kehitaman, muntahan pertama berisi makanan dan sisa makanan, muntahan kedua dan
ketiga cair warna hitam tanpa sisa-sisa makanan. Muntah didahului dengan mual, ketika
muntah pasien merasakan nyeri pada perut bagian tengah atas. Keluhan memberat saat pasien
makan dan minum walaupun rasa ingin muntah bisa muncul kembali dengan penyebab yang
tidak diketahui, keluhan sedikit membaik dengan istirahat. Pasien pernah mengalami keluhan
serupa 1,5 tahun lalu pasien mengalami muntah darah kehitaman untuk yang pertama kali pada
Agustus 2017 dan mendapatkan perawatan di rumah sakit. Namun, untuk keluhan saat ini
pasien belum berobat ke dokter. Keluhan tidak disertai BAB warna hitam.

Keluhan lain yang dirasakan pasien berupa lemas hingga tidak mampu berjalan tanpa bantuan
orang lain setelah muntah-muntah, nafsu makan menurun, dan gangguan tidur. Demam, nyeri
kepala, dan tubuh pegal-pegal disangkal. Buang air kecil dan buang air besar lancar.

Kebiasaan :

Paisen merupakan seorang pedagang yang bekerja pagi hingga siang hari. Kesibukannya
tersebut membuat pasien sering melewatkan sarapan pagi dan menggantinya dengan minum
teh manis hangat di pagi hari, pasien biasanya makan setelah zuhur hanya 2-4 sendok makan,
pasien biasanya makan 3 kali dalam sehari (siang-sore-malam). Riwayat merokok, minum-
minuman alkohol, minum jamu, dan menerima transfusi darah sebelum sakit disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa positif

Riwayat mondok positif

Riwayat sakit liver positif

Riwayat sakit lambung tidak diketahui

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga serupa disangkal

Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat hipertensi tidak diketahui

Riwayat alergi keluarga disangkal

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Di lakukan pada 25 Mei 2019

Tekanan darah : 95/60 mmHg

Suhu tubuh : 37,2˚C

Denyut nadi : 100 x/menit reguler

Frekuensi nafas : 20 x/menit reguler

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

IV. A. KEADAAN UMUM : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos mentis

E4 V5 M6

Skema manusia

IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), mata cowong (-/-)

Mulut : mukosa bibir kering (-)

IV.C. PEMERIKSAAN LEHER

KGB : tidak ada pembesaran

Tiroid : tidak membesar

IV.D. PEMERIKSAAN THORAKS

Paru
Inspeksi : normochest, spider nevi (-), diameter lateral > AP, pergerakan dinding dada
simetris, pemakaian otot bantu pernafasan (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil (+/+)

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+ ), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Dinding dada sejajar dengan dinding perut, Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi- : Batas jantung

- Batas atas jantung : SIC II linea sternalis sinistra

- Batas kanan jantung : SIC IV linea parasternalis dextra
- Batas pinggang jantung: SIC III linea parasternalis sinistra
- Batas kiri jantung: SIC V linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : S1 reguler, S2 reguler, bising jantung (-)

IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :

Inspeksi : dinding abdomen sejajar dengan dinding dada, distensi (-), massa (-), caput
medusa (-), spider nevi (-)

Auskultasi : peristaltik 18 x/menit

Perkusi : timpani di 9 kuadran
Palpasi : nyeri tekan abdomen kanan atas (+), nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba.
IV.F. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS :

- Jaringan dibawah kuku pucat (+)

- CRT <2 detik
- Akral teraba hangat
- Pitting edem ekstremitas superior (-/-)
- Pitting edem ekstremitas inferior (-/-)

IV.G. PEMERIKSAAN KULIT :

- Kulit kering (-)

- Ptekie (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan dilakukan pada 25 Mei 2019 di RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hb 7,1 g/dl ↓ 14-18 g/ dL
Eritrosit 2,13 juta/Ul ↓ 4,6 – 6,2 juta/ ul
HMT 19,5 % ↓ 40-54%
MCV 91,8 fl 80-97 fl
MCH 33, 3 fl 26-32 fl
MCHC 36, 4 fl 31-36 fl
Leukosit 7,9 ribu/uL 4.1-10,9 ribu/ ul
Trombosit 96 ribu/uL 140-440 ribu/ ul
Golongan Darah ABO B
RDW=CV 13,5 % 11,5 -14,5 %
MPV 8,5 fL 0,1-14 fL
Lymfosit 15,4 % 22-40 %
MID % 5,2 % 3-3,9 %
Gran % 79,4 % 50-70 %
GDS 132 mg/ dl 75-140 mg/ dl
Ureum 49 mg/dl 10-50 mg/ dl
Kreatinin 1,12 mg/dl 0, 6- 1,1 mg/ dl
SGOT 50 U/I ↑ <37 U/l
SGPT 31 U/I <32 U/l

Resume Anamnesis:

1. Muntah darah
2. Mual
3. Lemas
4. Nafsu makan menurun
5. Gangguan tidur
6. Sering telat makan

V. Resume Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang :

7. Konjungtiva anemis
8. Nyeri tekan epigastrium
9. Nyeri tekan perut kanan atas
10. Jaringan dibawah kuku pucat
11. Hb 7,1 (menurun)
12. AE 2,13 (menurun)
13. Hmt 19,5 % (menurun)
14. AT 96 (menurun)

VII. DIAGNOSIS KERJA

1. Hematemesis ec. Susp. Varises esofagus

2. Anemia Sedang
3. Dispepsia

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Hematemesis ec Gastrointestinal bleeding

IX. RENCANA TINDAKAN TERAPI

- Diet BS 1900 kkal

- Inf. Asering 20 tpm
- Inj. Cefotaxim 1 g/12 jam
- Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8 jam
- Inj. Ondansentron 4 mg/12 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg/8 jam
- Syr. Sucralfat 4x2 cth
- Tab curcuma 2x1
- Tab clobazam 2x10 mg
- Plan Endoskopi bila trombosit sudah kembali normal.
- Transfusi PRC 2 kolf
- Cek Lab post transfusi
- Cek HBsAg

26 Mei 2019

Subjective :

Muntah darah (-), mual (-), lemas (+), tidak nyaman pada perut atas (+), sulit tidur (+), nyeri
perut (-).

Objective :

Keadaan Umum : tampak lemah

Kesadaran : compos mentis E4V5M6
Tanda vital : TD : 102/56
Nadi : 95 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5 0C
Px fisik :

Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), nyeri tekan epigastrium(-), jaringan dibawah
kuku pucat (+/+).
Px. Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Hb 8,2 g/dl 14-18 g/ dL
Eritrosit 2,62 juta/Ul 4,6 – 6,2 juta/ ul
HMT 23,5 % 40-54%
Leukosit 14,1 ribu/mikroL 4.1-10,9 ribu/ ul
Trombosit 70 ribu/mikroL 140-440 ribu/ ul
Masa Perdarahan (BT) 2’ 3”
Masa Pembekuan (CT) 13’ 00”
IMUNO SEROLOGI
HBsAg Reaktif Non reaktif

Assesment :

- Hematemesis perbaikan
- Anemia sedang perbaikan
- Hepatitis B kronik

Plan:

- Diet BS 1900 kkal

- Inf. Asering 20 tpm
- Inj. Cefotaxim 1 g/12 jam
- Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8 jam
- Inj. Ondansentron 4 mg/12 jam (KP)
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
- Syr. Sucralfat 4x2 cth
- Tab curcuma 3x1
- Tab clobazam 2x10 mg
- Transfusi PRC 1 kolf
- Cek lab pasca transfusi
27 Mei 2019

Subjective :

Muntah darah (-), mual (-), lemas (+), BAB hitam (+), sulit tidur (-), nyeri perut (-).

Objective :

Keadaan Umum : tampak lemah

Kesadaran : compos mentis E4V5M6
Tanda vital : TD : 111/70
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,6 0C
Px fisik :

Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), nyeri tekan epigastrium(-), jaringan dibawah
kuku pucat (+/+)

Px. Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Hb 9,2 g/dl (↓) 14-18 g/ dL
Eritrosit 2,94 juta/Ul (↓) 4,6 – 6,2 juta/ ul
HMT 25,8 % (↓) 40-54%
Leukosit 9,8 ribu/mikroL 4.1-10,9 ribu/ ul
Trombosit 49 ribu/mikroL 140-440 ribu/ ul

Assesment :

- Hematemesis perbaikan
- Melena
- Anemia sedang perbaikan
- Hepatitis B kronik
Plan:

- Diet BS 1900 kkal

- Inf. Asering 20 tpm
- Inj. Cefotaxim 1 g/12 jam
- Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8 jam
- Inj. Ondansentron 4 mg/12 jam (KP)
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
- Syr. Sucralfat 4x2 cth
- Tab curcuma 3x1
- Cek darah ulang
- Cek protein total dan albumin

28 Mei 2018

Subjective :

Muntah darah (-), mual (-), lemas berkurang, BAB hitam (-), nyeri perut (-).

Objective :

Keadaan Umum : cukup

Kesadaran : compos mentis
E4V5M6
Tanda vital : TD : 115/69 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 19 x/menit
T : 36,5 0C
Px. Fisik :

Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), nyeri tekan epigastrium (-), jaringan dibawah
kuku pucat (+/+).
Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hb 8,6 g/dl 14-18 g/ dL
Eritrosit 2,81 juta/Ul 4,6 – 6,2 juta/ ul
HMT 24,9 % 40-54%
Leukosit 9,6 ribu/mikroL 4.1-10,9 ribu/ ul
Trombosit 58 ribu/mikroL 140-440 ribu/ ul

Protein Total 4,8 6-8,7 g/dL

Albumin 1,9 3,8-5 g/dL

Assesment :

- Melena perbaikan
- Anemia sedang
- Hepatitis B kronik

Plan:

- Diet BS 1900 kkal

- Inf. Asering : Aminofusin hepar : D5% (1: 1: 1) 16 tpm
- Inj. Cefotaxim 1 g/12 jam
- Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8 jam
- Inj. Ondansentron 4 mg/12 jam (KP)
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
- Syr. Sucralfat 4x2 cth
- Tab curcuma 3x1
- Tab Asam folat 2x1
- Spironolacton 100 mg 1-0-0
29 Mei 2019

Subjective :

Muntah darah (-), mual (-), lemas (-), BAB hitam (-), nyeri perut (-).

Objective :

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : composmentis

Tanda Vital : TD : 115/67 mmHg

HR : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,30C

Px. Fisik :

Konjungtiva anemis berkurang , sklera ikterus (-/-), nyeri tekan epigastrium (-), jaringan
dibawah kuku pucat (+/+).

Assesment :

- Anemia Perbaikan
- Hepatitis B kronik

Plan:

- BOLEH PULANG
Obat Pulang :
- Asam folat 2x1
- Curcuma 2x1
- Spironolacton 100 mg 1-0-0
- Lansoprazol 30 mg 1x1
- Asam tranexamat 500 mg 2x1
- Domperidon 2x1
- Syr. Sucralfat 3x2 cth
Pernyataan :

Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri.

Wonogiri, Juni 2019

Mahasiswa, Dosen Pembimbing,

Siska Marina dr. Sudaryono, Sp.PD

 HEPATITIS B
Definisi
Hepatitis B merupakan infeksi virus hepatitis B (VHB) pada hepar yang dapat bersifat akut
maupun kronis. Menurut WHO tahun 2014, lebih dari 240 juta penduduk di dunia mengalami
infeksi VHB kronis dan lebih dari 78.000 orang per tahun meninggal akibat komplikasi infeksi
VHB akut maupun kronis. Indonesia termasuk negara endemis dengan VHB seroprevalensi
HbsAg sebesar 9,4% (2,5-36,1%) dan pengidap karier 5-10% dari populasi umum.

Faktor Risiko

Penularan terbesar hepatitis B biasanya melalui transmisi vertikal (infeksi perinatal) dan
sebagian kecil terjadi secara horizontal yakni melalui kontak langsung dengan cairan tubuh
(darah dan produk darah, saliva, cairan serebrospinal, cairan peritoneum, cairan pleura, cairan
amnion, semen, cairan vagina).

Patogenesis

Infeksi VHB merupakan interaksi dinamis yang melibatkan virus, hepatosit, dan sistem imun
pasien. Infeksi VHB pada dewasa muda yang imunotoleran umumnya menyebabkan hepatitis
B akut (>90%) dan hanya 1 % yang menjadi kronis. Namun, sebaliknya 90% infeksi VHB
secara perinatal akan menyebabkan bayi lahir dengan infeksi VHB kronis yang bersifat
asimptomatik dikemudian hari.

Masa inkubasi VHB rata-rata 75 hari (rentang 30-180 hari). Pada kasus infeksi VHB akut,
penanda HBsAg serum baru dapat terdeteksi 30-60 hari pasca infeksi VHB. Kenaikan kadar
HbsAg serum akan diikuti dengan peningkatan enzim aminotransferase dan munculnya gejala
klinis (ikterik) pada 2-6 minggu setelahnya. Penanda HbsAg jarang terdeteksi 1-2 bulan setelah
onset ikterus dan jarang menetap hingga 6 bulan. Hepatitis B akut pada umumnya sembuh
secara spontan dan membentuk antibodi secara alamiah ditandai dengan anti-HBs positif, IgG
anti-HBc positif, dan anti-Hbe positif.

Pada kasus infeksi VHB kronis, HbsAg ditemukan menetap minimal selama 6 bulan. Hingga
saat ini, infeksi VHB kroniktidak dapat dieradikasi sepenuhnya karena adanya molecul
covalently closed circular DNA (cccDNA) yang permanen di dalam nukleus hepatosit
terinfeksi. Selain itu, VHB memiliki enzim reverse transcriptase untuk replikasi sehingga
untaian genom VHB dapat meyatu dengan DNA hepatosit, yang kemudian berpotensi
meyebabkan transformasi karsinogenik.
Perjalanan infeksi VHB kronis ini dapat dibagi menjadi empat tahapan : (1) fase
imunotoleransi, (2) fase imunoaktif atau immune clearance, (3) pengidap inaktif (inactive
carrier), serta (4) fase reaktivasi. Penentuan fase ini sangat penting dalam penentuan terapi
inisiasi dan penghentian terapi.

Fase HBeAg Kadar ALT Kadar DNA Histologi hepar Inisiasi

VHB terapi
Imunotoleransi + Normal >20.000 Normal Tidak
IU/mL
Imunoaktif +/- Meningkat >2.000 IU/mL Inflamasi/fibrosis Ya
derajat sedang
Pengidap - Normal <2.000 IU/mL Perbaikan Tidak
inaktif
Reaktivasi +/- Meningkat >2.000 IU/mL Inflamasi terjadi Ya
(20-30% dari kembali
pengidap
inaktif)

Tanda dan gejala

Hepatitis B akut

 Fase pre-ikterik (1-2 minggu sebelum fase ikterik) : gejala konstitusional seperti
anoreksia, mual, muntah, malaise, keletihan, atralgia, mialgia, nyeri kepala, fotofobia,
faringitis, dan batuk. Bisa juga disertai demam namun tidak tinggi.
 Fase ikterik : gejala prodromal berkurang, namun ditemukan sklera ikterik dan
penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan hepatomegali yang disertai
nyeri tekan di area kuadran kanan atas abdomen. Dapat ditemukan splenomegali,
gambaran kolestatik, hingga adenopati servikal. Hanya <1% hepatitis B akut yang
menjadi gagal hati akut.
 Fase perbaikan (kovalesen) : gejala konstitusional menghilang, namun masih
ditemukan hepatomegali dan abnormalias pemeriksaan kimia hepar.

Hepatitis B kronik

Hepatitis B kronik memiliki gambaran klinis yang sangat bervariasi, mulai dari asimptomatik,
gejala hepatitis akut, hingga tanda-tanda sirosis dan gagal hati.
Pemeriksaan penunjang

1. Serologi hepatitis B
HBsAg Anti Hbs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe DNA HBV
Hepatitis akut (+) (-) IgM (+) (-) (+)
Window period (-) (-) IgM (+) atau (-) (+) atau (-) (+)
Riw. Hepatitis B (-) (+) IgG (-) (+) atau (-) (-)
(sembuh)
Imunisasi (-) (+) (-) (-) (-) (-)
Hepatitis kronik (+) (-) IgG (+) (-) (+)
HBeAg (+)
Hepatitis kronik (-) (-) IgG (-) (+) (+) atau (-)
HBeAg (-)

2. Biokimia hepar
Pemeriksaan ALT, AST, gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), alkalin fosfatase,
bilirubin, albumin, globulin, serta pemeriksaan darah perifer lengkap dan waktu
protrombin. Umumnya akan ditemukan ALT yang lebih tinggi dari AST tapi seiring
berkembangnya penyakit menuju sirosis, rasio tersebut akan berbalik. Bila sirosis telah
terbentuk, akan tampak penurunan progresis albumin, peningkatan globulin, dan
pemanjangan waktu protrombinyang disertai penurunan jumlah trombosit. Pada pasien
hepatitis B kronis, perlu dilakukan pemeriksaan α-fetoprotein untuk mendeteksi
karsinoma hepatoseluler.
3. USG dan biopsi hepar untuk menilai derajat nekroinflamasi dan fibrosis pada kasus
infeksi kronis dan sirosis hepar.
4. Pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit hepar lain bila diperlukan, termasuk
kemungkinan koinfeksi hepatitis C dan/ atau HIV.

Diagnosa

 Infeksi hepatitis B akut : diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan temuan serologi HBsAg (+) dan IgM anti-HBc (+).
 Infeksi Hepatitis B kronik
Kriteria hepatitis B kronis :
i. HBsAg seropositif > 6 bulan
ii. Serum DNA VHB >20.000 IU/mL, namun dapat ditemukan nilai yang lebih
rendah 2.000-20.000 IU/mL ditemukan pada kasus HbeAg (-)
iii. Peningkatan ALT yang persisten maupun intermiten
 iv. Biopsi hepar yang menunjukkan hepatitis kronis dengan derajat nekroinflamasi
sedang-berat.

Kriteria pengidap inaktif :

i. HBsAg seropositif >6 bulan

ii. HbeAg (-) dan anti-Hbe (+)
iii. Serum ALT dalam batas normal
iv. DNA VHB <2.000-20.000 IU/mL
v. Biopsi hepar yang tidak menunjukkan inflamasi yang dominan

Kriteria resolve hepatitis infection :

i. Riwayat infeksi Hepatitis B, atau adanya anti-HBc dalam darah

ii. HBsAg (-)
iii. Kadar DNA VHB dalam serum yang tidak terdeteksi
iv. Kadar ALT serum dalam batas normal

Tatalaksana

Hepatitis B akut

Umumnya bersifat suportif seperti tirah baring, serta menjaga asupan nutrisi dan cairan tetap
adekuat. Sekitar 95% kasus hepatitis B akut akan mengalami resolusi dan serokonversi spontan
tanpa terapi antiviral. Bila terjadi komplikasi hepatitis fulminan maka dapat diberikan
lamivudin 100-150 mg/hari selama 3 bulan setelah serokonversi atau setelah muncul anti-Hbe
pada pasien HBsAg positif.

Hepatitis B kronik

Hingga saat ini, pengobatan terapi hepatitis B hanya bersifat penekanan dan stimulasi sistem
imun namun tidak menghilangkan VHB sehingga pasien membutuhkan pengobatan jangka
panjang bahkan seumur hidup. Oleh sebab itu, tujuan terapi jangka panjang ialah untuk
meningkatkan kualitas hidup dan survival, mencegah progresi penyakit sirosis hepatis
dekompensata, dan karsinoma hepatoseluler (KHS). Untuk tujuan terapi jangka pendek ialah
menekan replikasi virus, menekan jumlah DNA VHB serta serokonversi HbeAg menjadi anti
Hbe.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Peniliti Hati Indonesia (PPHI). Konsensus Nasional Penatalaksanaan

Hepatitis B di Indonesia. Jakarta : PPHI ; 2012.
2. Liaw YF, Kao, JH, Piratvisuth T, Chan HL, Chien RN, Liu CJ, dkk. Asian-Pacific
Consensus Statement on the Management of Chronic Hepatitis B: a 2012 Update.
Hepatol Int. 2012;6(3): 531-61.
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines:
Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection. J Hepatol. 2012;57(1):167-85.
4. Longo DL, Fauci AS. Chronic Hepatitis. Dalam: Harrison’s Gastroenterology and
Hepatology. Edisi ke-2. Philadelphia: McGraw-Hill: 2013.
5. McMahon BJ. Chronic Hepatitis B Virus Infection. Med Clin North Am.
2014;98(1):39-54.
6. Dunkelberg JC, Berkley EM, Thiel KW, Leslie KK. Hepatitis B and C in Pregnancy: a
review and recommendation for care. J Perinatol, 2014.