FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : JAN 2018

NAMA PUSKESMAS : RANTAU BADAUH
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085386947070
ALAMAT : DESA GAMPA ASAHI KEC. RANTAU BADAUH
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : KHAIRUN NIDA, AMD. FAR
EMAIL : keyunnida@gmail.com

NO NAMA OBAT BENTUK KETERSEDIAAN KET

SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 0
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : FEBRUARI 2018

NAMA PUSKESMAS : RANTAU BADAUH
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085386947070
ALAMAT : DESA GAMPA ASAHI KEC. RANTAU BADAUH
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : KHAIRUN NIDA, AMD. FAR
EMAIL : keyunnida@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 0
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : MARET 2018

NAMA PUSKESMAS : RANTAU BADAUH
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085386947070
ALAMAT : DESA GAMPA ASAHI KEC. RANTAU BADAUH
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : KHAIRUN NIDA, AMD. FAR
EMAIL : keyunnida@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 0
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : APRIL 2018

NAMA PUSKESMAS : RANTAU BADAUH
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085386947070
ALAMAT : DESA GAMPA ASAHI KEC. RANTAU BADAUH
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : KHAIRUN NIDA, AMD. FAR
EMAIL : keyunnida@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 0
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : MEI 2018

NAMA PUSKESMAS : RANTAU BADAUH
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085386947070
ALAMAT : DESA GAMPA ASAHI KEC. RANTAU BADAUH
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : KHAIRUN NIDA, AMD. FAR
EMAIL : keyunnida@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 0
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : JUNI 2018

NAMA PUSKESMAS : MANDASTANA
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085390632186
ALAMAT : DESA TABING RIMBAH RT 09 KEC.MANDASTANA
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : WAHIDAH
EMAIL : wahidahwiz@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 0
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1 ED Juli 2018
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : JULI 2018

NAMA PUSKESMAS : MANDASTANA
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085390632186
ALAMAT : DESA TABING RIMBAH RT 09 KEC.MANDASTANA
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : WAHIDAH
EMAIL : wahidahwiz@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 1
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : AGUSTUS 2018

NAMA PUSKESMAS : MANDASTANA
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085390632186
ALAMAT : DESA TABING RIMBAH RT 09 KEC.MANDASTANA
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : WAHIDAH
EMAIL : wahidahwiz@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 1
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : SEPTEMBER 2018

NAMA PUSKESMAS : MANDASTANA
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085390632186
ALAMAT : DESA TABING RIMBAH RT 09 KEC.MANDASTANA
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : WAHIDAH
EMAIL : wahidahwiz@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 1
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : OKTOBER 2018

NAMA PUSKESMAS : MANDASTANA
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085390632186
ALAMAT : DESA TABING RIMBAH RT 09 KEC.MANDASTANA
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : WAHIDAH
EMAIL : wahidahwiz@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 1
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : NOPEMBER 2018

NAMA PUSKESMAS : MANDASTANA
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085390632186
ALAMAT : DESA TABING RIMBAH RT 09 KEC.MANDASTANA
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : WAHIDAH
EMAIL : wahidahwiz@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 1
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : DESEMBER 2018

NAMA PUSKESMAS : MANDASTANA
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085390632186
ALAMAT : DESA TABING RIMBAH RT 09 KEC.MANDASTANA
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : WAHIDAH
EMAIL : wahidahwiz@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 1
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : JANUARI 2019

NAMA PUSKESMAS : MANDASTANA
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085390632186
ALAMAT : DESA TABING RIMBAH RT 09 KEC.MANDASTANA
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : WAHIDAH
EMAIL : wahidahwiz@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 1
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : FEBRUARI 2019

NAMA PUSKESMAS : MANDASTANA
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085390632186
ALAMAT : DESA TABING RIMBAH RT 09 KEC.MANDASTANA
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : WAHIDAH
EMAIL : wahidahwiz@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 1
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : MARET 2019

NAMA PUSKESMAS : MANDASTANA
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085390632186
ALAMAT : DESA TABING RIMBAH RT 09 KEC.MANDASTANA
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : WAHIDAH
EMAIL : wahidahwiz@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 1
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : APRIL 2019

NAMA PUSKESMAS : MANDASTANA
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085390632186
ALAMAT : DESA TABING RIMBAH RT 09 KEC.MANDASTANA
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : WAHIDAH
EMAIL : wahidahwiz@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 1
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 0
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : MEI 2019

NAMA PUSKESMAS : MANDASTANA
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085390632186
ALAMAT : DESA TABING RIMBAH RT 09 KEC.MANDASTANA
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : WAHIDAH
EMAIL : wahidahwiz@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 1
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 0
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : JUNI 2019

NAMA PUSKESMAS : MANDASTANA
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085390632186
ALAMAT : DESA TABING RIMBAH RT 09 KEC.MANDASTANA
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : WAHIDAH
EMAIL : wahidahwiz@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 1
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 0
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : JULI 2019

NAMA PUSKESMAS : MANDASTANA
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085390632186
ALAMAT : DESA TABING RIMBAH RT 09 KEC.MANDASTANA
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : WAHIDAH
EMAIL : wahidahwiz@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 1
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 0
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : AGUSTUS 2019

NAMA PUSKESMAS : MANDASTANA
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085390632186
ALAMAT : DESA TABING RIMBAH RT 09 KEC.MANDASTANA
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : WAHIDAH
EMAIL : wahidahwiz@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 1
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 0
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : SEPTEMBER 2019

NAMA PUSKESMAS : MANDASTANA
KABUPATEN : BARITO KUALA
NOMOR HP : 085390632186
ALAMAT : DESA TABING RIMBAH RT 09 KEC.MANDASTANA
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : WAHIDAH
EMAIL : wahidahwiz@gmail.com

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK (1/0)

1 2 3 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxilin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5mg/ml Injeksi 1
6 Epinefrin (adrenalin) 0,1% (sebagai HCl) Injeksi 1
7 Fitomenadion (vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 0
11 Kaptopril Tablet 0
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 MetilergometrinMaleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

keterangan :
kolom (1) : nomor urut
kolom nama obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
kolom ketersediaan (ada/tidak) (4) :
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan