PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur

Masbagik, 26 April 2019

Nomor : /440/ PKM/IV /2019 Kepada
Lamp. : -- Yth. ____________________________
Perihal : Pesanan Barang di-
Tempat

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
ASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Dengan hormat,
Sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas
Masbagik, maka bersama ini kami membutuhkan konsumsi untuk melaksanakan
kegiatan pertemuan, antara lain :

1. Jajan/ Sanack : 48 Kotak

Demikian surat pesanan barang ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

WABILLAHITAUFIQ WALHIDAYAH
WASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA, S.Kep
NIP. 19651231 198703 1 194
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur

Masbagik, April 2019

Nomor : /440/ PKM/IV/2019 Kepada

Lamp. : -- Yth. ___________________________
Perihal : Pesanan Barang di-
Tempat

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
ASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Dengan hormat,
Sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas
Masbagik, maka bersama ini kami membutuhkan konsumsi untuk melaksanakan
kegiatan pertemuan, antara lain :

1. Jajan/ Sanack : 24 Kotak

2. Nasi : 24 Kotak

Demikian surat pesanan barang ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

WABILLAHITAUFIQ WALHIDAYAH
WASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Kepala Puskesmas Masbagik

H.MUSTAFA,S.Kep
NIP. 19651231 198703 1 194
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur

Masbagik, September 2014

Nomor : 445/ /Pusk/IX/2014 Kepada

Lamp. : -- Yth. Binaria Elektronik
Perihal : Pesanan Barang di-
Masbagik

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
ASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Dengan hormat,
Sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana Operasional Puskesmas Masbagik, maka
bersama ini kami membutuhkan kebel listrik dan lampu dalam rangka kelancaran
administrasi Puskesmas Masbagik sebagai berikut :

1. Philips 18watt : 1 Buah

2. Philips 20 watt : 1 buah
3. Segi broco : 1 buah

Demikian surat pesanan barang ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

WABILLAHITAUFIQ WALHIDAYAH
WASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Kepala Puskesmas Masbagik

Dr. H. THOHA SANTOSO

NIP. 19650330 200604 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur

Masbagik, September 2014

Nomor : 445/ /Pusk/IX/2014 Kepada

Lamp. : -- Yth. UD. BAROKAH
Perihal : Pesanan Barang di-
Masbagik

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
ASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Dengan hormat,
Sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana Operasional Puskesmas Masbagik, maka
bersama ini kami membutuhkan Alat Tulis Kantor Puskesmas Puskesmas Masbagik
sebagai berikut :

1. Foto copy kartu pasien : 10 Rim

Demikian surat pesanan barang ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

WABILLAHITAUFIQ WALHIDAYAH
WASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Kepala Puskesmas Masbagik

Dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200003 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSTU MASBAGIK TIMUR

Masbagik, Juni 2014

Nomor : 445/ /Pusk/VI/2014 Kepada

Lamp. : -- Yth. Pemilik UD. CEMERLANG
Perihal : Pesanan Barang di-
Dasan Lekong

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
ASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Dengan hormat,
Sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana Operasional Puskesmas Masbagik, maka
bersama ini kami membutuhkan Alat Tulis Kantor (ATK) untuk puskesmasmasbagik
sebagai berikut :

1. Kertas HVS F5 : 1 Dus

2. Foto copy blangko laboratorium : 170 Lembar

Demikian surat pesanan barang ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

WABILLAHITAUFIQ WALHIDAYAH
WASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Kepala Puskesmas Masbagik

Dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200003 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur

Masbagik, September 2014

Nomor : 445/ /Pusk/IX/2014 Kepada

Lamp. : -- Yth. Pemilik Prima Ban
Perihal : Pesanan Barang di-
Selong

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
ASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Dengan hormat,
Sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana Operasional Puskesmas Masbagik, maka
bersama ini kami membutuhkan Alat Tulis Kantor (Calculator) Puskesmas Puskesmas
Masbagik sebagai berikut :

1. Calculator casio Mj-120 D : 1 Buah

Demikian surat pesanan barang ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

WABILLAHITAUFIQ WALHIDAYAH
WASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Kepala Puskesmas Masbagik

Dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200003 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur

Masbagik, September 2014

Nomor : 445/ /Pusk/IX/2014 Kepada

Lamp. : -- Yth. Pemilik UD. CEMERLANG
Perihal : Pesanan Barang di-
Dasan Lekong

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
ASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Dengan hormat,
Sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana Operasional Puskesmas Masbagik, maka
bersama ini kami membutuhkan perlengkapan Alat Tulis Kantor (ATK) Puskesmas
Masbagik sebagai berikut:

1. Lampu philisp : 2 Buah

2. Buku polio kecil : 1 Buah

Demikian surat pesanan barang ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

WABILLAHITAUFIQ WALHIDAYAH
WASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Kepala Puskesmas Masbagik

Dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200003 1 002
 PUSKESMAS MASBAGIK
PUSTU PAOK MOTONG

Paok Motong, Oktober 2014.

Nomor : 445/ /PKM/ X/2014 Kepada

Lamp. : -- Yth. UD. Cemerlang
Perihal : Pesanan Barang di-
_____________

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
ASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Dengan hormat,
Sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana Operasional Puskesmas Pembantu Paok
Motong, maka bersama ini kami membutuhkan alat tulis kantor (ATK)dalam rangka
kebutuhan Puskesmas Pembantu Paok Motong. Adapun jenis dan volume barang yang
kami butuhkan adalah sebagai berikut :

- Lampu philis 12 watt : 3 Buah

- Buku double polio : 1 Buah
- Foto copy status pasien : 24 Lembar

Demikian surat pesanan barang ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

WABILLAHITAUFIQ WALHIDAYAH
WASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Pimpinan Pustu Paok Motong

N U R H A D I
NIP. 19680423 198803 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur

Masbagik, November2013

Nomor : 445/ /Pusk/XI/2013 Kepada

Lamp. : -- Yth. TOKO SEKAWAN
Perihal : Pesanan Barang di-
Masbagik

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
ASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Dengan hormat,
Sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana Operasional Puskesmas Masbagik, maka
bersama ini kami membutuhkan Alat Tulis Kantor dan peralatan medis Puskesmas
Masbagik sebagai berikut :

1. Masker : 1 Pak
2. Kertas puyer : 2 Rim
3. Klip Obat Besar : 10 Pak
4. Klip Obat Kecil : 10 Pak
5. Foto copy Form : 150 Lembar
6. Map Plastik : 20 Buah
7. Foto copy status pasien dan : 100 Lembar
Kartu kunjungan

Demikian surat pesanan barang ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

WABILLAHITAUFIQ WALHIDAYAH
WASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Kepala Puskesmas Masbagik

Dr. H. THOHA SANTOSO

NIP. 19650330 200604 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur

Masbagik, April 2012

Nomor : 445/ /Pusk/IV/2012 Kepada

Lamp. : -- Yth. Pemilik TOKO SEKAWAN
Perihal : Pesanan Barang di-
Masbagik

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
ASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Dengan hormat,
Sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana Operasional Puskesmas Masbagik, maka
bersama ini kami membutuhkan bahan pembersih dan alat kebersihan Kantor
Puskesmas Masbagik sebagai berikut :

1. Sapu plastik : 8 Buah

2. Sapu bulu ayam : 8 Buah
3. Keset : 8 Buah
4. Bak sampah plastik : 8 Buah
5. Serbet merk G4 : 8 Buah
6. Sikat closet bundar : 3 Buah
7. Super Pell : 5 Buah
8. Kain pell : 4 Buah
9. Hard soup : 5 Buah
10. Gunting besar : 4 Buah

Demikian surat pesanan barang ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

WABILLAHITAUFIQ WALHIDAYAH
WASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Kepala Puskesmas Masbagik

Dr. H. THOHA SANTOSO

NIP. 19650330 200604 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur

Masbagik, Juli 2013

Nomor : 445/ /Pusk/VII/2013 Kepada

Lamp. : -- Yth. UD. ANANDA
Perihal : Pesanan Barang di-
Dasan Lekong

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
ASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Dengan hormat,
Sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana Operasional Puskesmas Masbagik, maka
bersama ini kami membutuhkan Alat Tulis KantorPuskesmas Masbagik sebagai berikut:

1. Map Plastik Kancing : 20 Buah

2. Spidol Permanen : 1 Lusin
3. Kertas HVS F5 : 1 Dus
4. Masker : 1 Kotak
5. Box File : 5 Buah
6. Kartu Kunjungan : 100 Lembar
7. Buku Double Polio : 4 Buah
8. Klip Obat Kecil : 10 Pak

Demikian surat pesanan barang ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

WABILLAHITAUFIQ WALHIDAYAH
WASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Kepala Puskesmas Masbagik

Dr. H. THOHA SANTOSO

NIP. 19650330 200604 1 001
 PUSKESMAS MASBAGIK
PUSTU PAOK MOTONG

Masbagik, Juli 2012

Nomor : 445/ /Pusk/VII/2012 Kepada

Lamp. : -- Yth. CV. Abadi Masya
Perihal : Pesanan Barang di-
Paok Motong

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
ASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Dengan hormat,
Sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana Operasional Puskesmas Pembantu paok
motong dan memperhatikan kebutuhan pemeliharaan ringan Puskesmas Pembantu,
maka bersama ini kami membutuhkan Barang dalam rangka perbaikan yang sudah
rusak, sedangkan Jenis bahan tersebut sebagai berikut :

- Teralis Jendela : 3 Buah

Demikian surat pesanan barang ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

WABILLAHITAUFIQ WALHIDAYAH
WASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Pimpinan Pustu Paok Motong

N U R H A D I, S. Kep
NIP. 19680423 198803 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur

Masbagik, Juni 2014

Nomor : 445/ /Pusk/VI/2014 Kepada

Lamp. : -- Yth. AAMIRA DENTAL LABORATORY
Perihal : Pesanan Barang di-
Selong

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
ASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Dengan hormat,
Sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana Operasional Puskesmas Masbagik, maka
bersama ini kami membutuhkan Alat laboratorium Puskesmas Masbagik sebagai
berikut:

1. Fuji IX : 1 Buah

Demikian surat pesanan barang ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

WABILLAHITAUFIQ WALHIDAYAH
WASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Kepala Puskesmas Masbagik

Dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200003 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur

Masbagik, Februari 2013

Nomor : 445/ /Pusk/II/2013 Kepada

Lamp. : -- Yth. KIOS DANI
Perihal : Pesanan Barang di-
Masbagik

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
ASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Dengan hormat,
Sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana Operasional Puskesmas Masbagik, maka
bersama ini kami membutuhkan Alat Tulis Kantor (ATK) Puskesmas Masbagik sebagai
berikut:

1. Keset : 8 Buah
2. Sapu plastik : 8 Buah
3. Sapu bulu ayam : 8 Buah
4. Bak sampah plastik : 8 Buah
5. Serbet Merk G4 : 9 Buah
6. Super pel : 7 Buah
7. Sikat closed : 3 Buah
8. Kain pel : 4 Buah
9. Hand soop : 5 Buah
10. Gunting besar : 4 Buah
11. Silet Karter : 4 Buah

Demikian surat pesanan barang ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

WABILLAHITAUFIQ WALHIDAYAH
WASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Kepala Puskesmas Masbagik

Dr. H. THOHA SANTOSO

NIP. 19650330 200604 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur

Masbagik, Maret 2013

Nomor : 445/ /Pusk/III/2013 Kepada

Lamp. : -- Yth. UD. ANANDA
Perihal : Pesanan Barang di-
Masbagik

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
ASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Dengan hormat,
Sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana Operasional Puskesmas Masbagik, maka
bersama ini kami membutuhkan Alat Tulis Kantor (ATK) Puskesmas Masbagik sebagai
berikut:

1. Tinta printer : 1 Buah 21. Buku register : 6 Buah

2. Catridge warna : 1 Buah 22. Staples : 2 Kotak
3. Buku register kecil : 10 Buah 23. Super pel : 3 Buah
4. Kertas HVS F4 : 20 Rim 24. Sapu plastik : 2 Buah
5. Kertas HVS A4 : 3 Rim 25. Kain pel : 3 Buah
6. Karbon Hitam : 1 Dus 26. Handuk kecil : 2 Buah
7. Klip : 5 Kotak 27. Keranjang sampah : 2 Buah
8. Lem tokol : 2 Buah 28. Spidol snowman : 4 Buah
9. Map kertas : 100 Buah 29. Tusuk buku : 5 Buah
10. Map plastik seagol : 15 Buah 30. Polio 60 gram : 1 Pak
11. Map plastik jepit : 15 Buah 31. Klip obat : 10 Pak
12. Ballpoint paster : 12 Buah 32. Klip jumbo : 1 Kotak
13. Pensil hd : 10 Buah 33. Tinta printer warna : 1 Botol
14. Amplop panjang : 3 Kotak 34. Foto copy blangko : 995 Lembar
15. Amplop kecil : 5 Kotak 35. Foto copy blangko KIA : 2 Rim
16. Box file : 12 Buah 36. Foto copy status pasien : 915 Lembar
17. Map biasa : 25 Buah 37. Karbon untuk rawat jalan : 45 Lembar
18. Map plastik : 3 Buah 38. Ballpoint : 2 Lusin
19. Map jepit : 2 Buah 39. Jilid : 5 Buku
20. Ballpoint : 12 Buah

Demikian surat pesanan barang ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

WABILLAHITAUFIQ WALHIDAYAH
WASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Kepala Puskesmas Masbagik

Dr. H. THOHA SANTOSO

NIP. 19650330 200604 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur

Masbagik, Desember 2014

Nomor : 445/ /Pusk/XII/2014 Kepada

Lamp. : -- Yth. Apotek Niaga Farma
Perihal : Pesanan Barang di-
Paok Motong

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
ASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Dengan hormat,
Sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana Operasional Puskesmas Masbagik, maka
bersama ini kami membutuhkan alat-alat medis/ Obat-obatan Puskesmas Masbagik
sebagai berikut :

1. Ventolin UDV : 40 vial

2. Cefotaxime HJ : 50 Vial
3. Ceftriaxone Hj : 50 Vial

Demikian surat pesanan barang ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

WABILLAHITAUFIQ WALHIDAYAH
WASSALAMU’ALAIKUM WAROHMATULLAHI WABAROKATUH

Kepala Puskesmas Masbagik

Dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200003 1 002