TINJAUAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

SECTIO CAESAREA SECARA KUANTITATIF DI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO

TAHUN 2011

KARYA TULIS ILMIAH

Disusun Untuk Memcnuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Program

Studi Diploma III Perekam Medik dan Informatika Kesehatan

APIKES Citra Medika Surakarta

OLEH:

SEPTEAN AKBAR MAULANA

2009.066

AKADEMI PEREKAM MEDIK DAN INFORMATIKA KESEHATAN

(APIKES) CITRA MEDIKA

SURAKARTA

2012
Nama : SEPTEAN AKBAR MAULANA
NIM : 2009.066
Judul KTI : TINJAUAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP
SECTIO CAESAREA SECARA KUANTITATIF DI RSUD SIMO
BOYOLALI TAHUN 2011.

Surakarta, Juni 2012

Menyetujui Untuk Dipertahankan Di Hadapan Tim Penguji KTI
Akademi Perekam Medis dan Informatika Kesehatan
(APIKES) Citra Medika Surakarta

Pembimbing I Pembimbing II

( Indarwati, S.KM, M.Kes ) ( Mursudarinah, S.KM )

ii
 PENGESAHAN

KARYA TULIS ILMIAH INI TELAH DIHADAPKAN TIM PENGUJI

KARYA TULIS ILMIAH AKADEMI PEREKAM MEDIS
DAN INFORMATIKA KESEHATAN (APIKES)
CITRA MEDIKA SURAKARTA

Pada Tanggal : Juni 2012

PENGUJI

Penguji I : Indarwati, S.KM, M.Kes (…...…..………….)

Penguji II : Mursudarinah, S. KM (..………………….)

iii
 PENGESAHAN
Tinjauan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Sectio Caesarea Secara
Kuantitatif di RSUD Simo Boyolali
Tahun 2011

Oleh :
SEPTEAN AKBAR MAULANA
2009.066

Telah Dipertahankan di Hadapan Tim Penguji Karya Tulis Ilmiah

Akademi Perekam Medik dan Informatika Kesehatan (APIKES)
Citra Medika Surakarta dan Diterima Untuk Memenuhi
Syarat Guna Memperoleh Gelar Ahli Madya
Perekam Kesehatan

Mengesahkan
Akademi Perekam Medik dan Informatika Kesehatan
(APIKES) Citra Medika Surakarta
Pada Tanggal Juli 2012

Direktur

Tominanto, S.Kom. M.Cs

Dewan Penguji :

1. Penguji Nasional : Tominanto, S.Kom, M.Cs ( )

2. Penguji Institusi : Indarwati, S.KM, M.Kes ( )

3. Penguji Profesi : Mursudarinah, S. KM ( )

iv
 PERSEMBAHAN

Karya tulis ilmiah ini secara khusus dipersembahkan untuk :

1. Alm. Ayah yang selalu saya sayang sepanjang masa tiada

batas.

2. Ibunda serta keluarga saya yang selalu memberikan do’a ,

semangat dan dorongan demi menyelesaikan penyusunan KTI

ini.

3. Adinda yang selalu memberikan dorongan dan perhatian.

4. Teman–temanku yang selalu membantuku dengan tenaga dan

fikiran.

MOTTO

v
 Sesungguhnya dalam diri manusia terdapat dua hal yang

Allah menyukai keduanya itu yaitu Al-Hilm dan Al-Anaatu,

sabar dan tenang.

(HR. Muslim)

 Barang siapa yang menghendaki kehidupan dunia raihlah

dengan ilmu.

 Barang siapa yang menghendaki kehidupan akhirat raihlah

dengan ilmu.

 Dan barang siapa yang menghendaki keduanya maka raihlah

dengan ilmu.

(Hadits Rasulullah)

KATA PENGANTAR

vi
 Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan

rahmat dan hidayah-Nya, sehingga dalam kesempatan ini penulis dapat

menyelesaikan penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan judul "Tinjauan Dokumen

Rekam Medis Pasien Rawat Inap Sectio Caesarea di RSUD Simo Boyolali Tahun

2011”. Adapun tujuan dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk

memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan Pendidikan Diploma III Perekam

Medik dan Informatika Kesehatan.

Selama penyusunan hingga terselesainya Karya Tulis Ilmiah ini penulis telah

banyak mendapat bimbingan, pengarahan, dukungan, dan bantuan dari berbagai

pihak. Untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Bapak Tominanto, S.Kom, M.Cs, selaku direktur APIKES Citra Medika

Surakarta.

2. Ibu drg. Wening Mujiasri, selaku direktur RSUD Simo Boyolali yang telah

memberikan ijin kepada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.

3. Ibu Indarwati, S.KM, M.Kes selaku pembimbing materi yang telah

meluangkan waktunya memberikan bimbingan dan pengarahan kepada

penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

4. Ibu Mursudarinah, S.KM selaku pembimbing teknis yang telah meluangkan

waktunya memberikan bimbingan dan pengarahan kepada penulis dalam

menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

5. Bapak Arfianto Rusdiawan, DP, Amd. PK selaku kepala Instalasi Rekam

Medis RSUD Simo Boyolali yang telah membantu dalam menyelesaikan

Karya Tulis Ilmiah ini.

vii
 6. Seluruh petugas di Instalasi Rekam Medis RSUD Simo Boyolali yang telah

membantu dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

7. Pihak-pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah banyak

memberikan dukungan dan bantuan dalam menyelesaikan Karya Tulis

Ilmiah ini.

Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini jauh dari

kesempurnaan, maka dari itu saran dan kritik yang bersifat membangun sangat

penulis harapkan. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi penulis

khususnya dan pembaca pada umumnya.

Surakarta, Juni 2012

Penulis

viii
 Akademi Perekam Medik dan Informatika Kesehatan
Apikes Citra Medika
Surakarta
2012
ABSTRAK
SEPTEAN AKBAR MAULANA
Tinjauan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien Sectio Caesarea Secara
Kuantitatif di RSUD Simo Boyolali Tahun 2011

Berdasarkan informasi dari petugas instalasi rekam medis di RSUD Simo

Boyolali dokumen rekam medis pasien sectio caesarea termasuk dalam 10 besar
daftar tindakan pasien rawat inap maka penulis tertarik untuk melakukan tinjauan
kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap pasien sectio caesarea bertujuan untuk
mengetahui kelengkapan pada review identitas pasien, review bukti rekaman, review
keabsahan rekaman, dan review tata cara mencatat dokumen yang lengkap dan yang
tidak lengkap tahun 2011.
Jenis penelitian dengan cara deskriptif kuantitatif bersifat deskriptif, metode
observasi dan wawancara bebas terpimpin, pendekatan retrospective, populasi
sebanyak 215 dokumen sekaligus dijadikan sampel penelitian.Identifikasi variabel
meliputi dokumen rekam medis pasien sectio caesarea, tinjauan kuantitatif identitas
pasien, bukti rekaman, keabsahan rekaman, tata cara mencatat dokumen rekam medis
rawat inap pasien sectio caesarea lengkap dan tidak lengkap. Instrumen penelitian
memakai alat bantu check list dan pengumpulan datanya yaitu data primer dan
sekunder, penyajian data dalam bentuk uraian dan tabel.
Hasil penelitian diketahui bahwa pada review identitas pasien
ketidaklengkapan tertinggi pada formulir persetujuan tindakan kedokteran sebanyak
208 dokumen yaitu 96.74%, review bukti rekaman ketidaklengkapan tertinggi pada
formulir data pasien rawat inap obsgyn sebanyak 198 dokumen yaitu 92.09%, review
keabsahan rekaman ketidaklengkapan tertinggi pada formulir persetujuan tindakan
kedokteran sebanyak 115 dokumen yaitu 53.48%, review tata cara mencatat
ketidaklengkapan tertinggi pada formulir ringkasan catatan medik sebanyak 15
dokumen yaitu 6.97%, dokumen rekam medis yang tidak lengkap sebanyak 215
dokumen yaitu 100%.
Kesimpulan dari penelitian ini bahwa dari keempat review identitas pasien,
bukti rekaman, keabsahan rekaman, tata cara mencatat dalam pengisian dokumen
rekam medis pasien sectio caesarea banyak yang tidak lengkap, maka perlu adanya
peningkatan dalam melakukan penelitian kelengkapan dokumen rekam medis dengan
mematuhi prosedur tetap dan kebijakan pengisian dokumen rekam medis.

Kata kunci : Quality Assurance, Analisis Kuantitatif, review identitas pasien,

review bukti rekaman, review keabsahan rekaman, review tata cara
mencatat.
Kepustakan : 12 (2002-2011)

ix
 DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL............................................................................................. i
HALAMAN PERSETUJUAN.............................................................................. ii
HALAMAN PENGESAHAN .............................................................................. iii
HALAMAN PERSEMBAHAN ........................................................................... v
HALAMAN MOTTO .......................................................................................... vi
KATA PENGANTAR............................................................................................ vii
ABSTRAK ........................................................................................................... ix
DAFTAR ISI.......................................................................................................... x
DAFTAR TABEL.................................................................................................. xii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ xiii
DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................... xiv
DAFTAR SINGKATAN........................................................................................ xv
BAB I PENDAHULUAN................................................................................. 1
A. Latar Belakang................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah............................................................................ 2
C. Tujuan Penelitian.............................................................................. 3
D. Manfaat Penelitian............................................................................ 4
E. Lingkup Penelitian........................................................................... 5
F. Keaslian Penelitian........................................................................... 5
G. Sistematika Penulisan....................................................................... 9
BAB II LANDASAN TEORI............................................................................. 10
A. Pengertian Rekam Medis................................................................. 10
B. Fungsi dan Kegunaan Rekam Medis................................................ 10
C. Formulir Rekam Medis.................................................................... 13
D. Analisis Kuantitatif.......................................................................... 15
E. Pengolahan Data............................................................................... 18
F. Unit Rawat Inap............................................................................... 20
G. Quality Assurance............................................................................ 21
H. Filling .............................................................................................. 23

x
 I. Ketentuan Pengisian Rekam Medis.................................................. 24

J. Diagnosis ......................................................................................... 25

K. Sectio Caesarea................................................................................ 26

L. Kerangka Teori................................................................................. 28

M. Kerangka Konsep............................................................................. 29

BAB III METODE PENELITIAN....................................................................... 30

A. Jenis Penelitian................................................................................. 30

B. Identifikasi Variabel......................................................................... 31

C. Variabel dan Definisi Operasional.................................................... 32

D. Populasi dan Sampel........................................................................ 33

E. Instrumen Penelitian......................................................................... 34

F. Cara Pengumpulan Data .................................................................. 34

G. Pengolahan Data............................................................................... 35

H. Analisa Data..................................................................................... 36

BAB IV HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN ................................. 37

A. Hasil Pengamatan ........................................................................... 37

B. Pembahasan .................................................................................... 57

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................ 61

A. Kesimpulan...................................................................................... 61

B. Saran ……………………………………………………………… 62

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

xi
 DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 3.1. Variabel dan Definisi Operasional...................................................... 22

Tabel.4.1 Hasil Analisis Kuantitatif Pada Dokumentasi Rekam Medis
Rawat Inap Pasien sectio caesarea di RSUD Simo Boyolali
Tahun 2011
.......................................................................................................
.......................................................................................................
40

Tabel 4.2 Hasil Analisis Kuantitatif Review Identitas Pasien pada

Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien sectio caesarea di
RSUD Simo Boyolali Tahun 2011
.......................................................................................................
.......................................................................................................
42

Tabel 4.3 Hasil Analisis Kuantitatif Pada Review Bukti Rekaman Pada
Dokumentasi Rekam Medis Rawat Inap Pasien sectio caesarea
di RSUD Simo Boyolali Tahun 2011
.......................................................................................................
.......................................................................................................
50

Tabel 4.4 Hasil Analisis Kuantitatif Review Keabsahan Rekaman pada

Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien sectio caesarea di
RSUD Simo Boyolali Tahun 2011
.......................................................................................................
.......................................................................................................
53

Tabel 4.5 Hasil Analisis Kuantitatif Review Tata Cara Mencatat Pada
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien sectio caesarea di

xii
 RSUD Simo Boyolali Tahun 2011
.......................................................................................................
.......................................................................................................
55

Tabel 4.6 Hasil Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Pasien sectio caesarea yang Lengkap dan Yang Tidak Lengkap
di RSUD Simo Boyolali Tahun 2011
.......................................................................................................
.......................................................................................................
56

xiii
 DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Kerangka Teori.................................................................................. 28

Gambar 2.2 Kerangka Konsep.............................................................................. 29

xiv
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Struktur Organisasi Rekam Medis

Lampiran 2 Prosedur Tetap Pengisian Dokumen Rekam Medis

Lampiran 3 Formulir Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien Sectio Caesarea

Lampiran 4 Pedoman Observasi

Lampiran 5 Pedoman Wawancara

Lampiran 6 Hasil Wawancara

Lampiran 7 Check List Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis

Lampiran 8 Hasil Rekapitulasi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien Sectio

Caesarea di RSUD Simo Boyolali Tahun 2011

Lampiran 9 Surat Tugas

xv
 DAFTAR SINGKATAN

Depkes : Departemen kesehatan

DRM : Dokumen Rekam Medis

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

ICD : Internasional Clasification of Diseases

ICU : Intensive Care Unit

ICCU : Intensive Care Cardio Unit

KIUP : Kartu Indeks Utama Pasien

Menkes : Menteri Kesehatan

NICU : Neonatus Intensive Care

OK : Operasi kamar

PICU : Pediatric Intensive Care

RI : Republik Indonesia

RL : Rekapitulasi Laporan

SHGD : Sensus Harian Gawat Darurat

SHRI : Sensus Harian Rawat Inap

SHRJ : Sensus Harian Rawat Jalan

TPPRI : Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap

TPPRJ : Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan

URM : Unit Rekam Medis

VK : Vosklus (kamar bersalin)

SC : Sectio Caesarea

xvi
xvii