SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zumardi azzra

Nim : 821181012

Program Studi : Pendidikan Profesi Ners (Tahap Akademik)

Alamat : Jl. Panglima A’im No.9A

No.Hp : 0895601118941

Email : zumardiazzra148@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber Lain baik
bersumber dari dana APBN maupun dari dana APBD.

Surat Pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi
akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti sedang menerima beasiswa dari sumber
lain baik yang bersumber dari APBD maupun APBN.

Demikian surat pernyataan ini saya sebagai persyaratan permohonan Beasiswa PPA Tahun 2019
di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Yayasan Rumah Sakit Islam (YARSI) Pontianak.

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Wakil Ketua III
Bidang Akademik, Alumni,
Kerjasama dan Informasi Materai
6000

Ns. Masmuri, M. Kep Zumardi azzra

NIDN. 1112028403 NIM. 832115009
 SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Hal : Permohonan Beasiswa PPA

Lampiran : (Tujuh) Berkas

Kepada
Yth. Ketua STIKes (YARSI) Pontianak
di- Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Zumardi azzra
Nim : 821181012
Semester : II (Dua)
Program Studi : Pendidikan Profesi Ners (Tahap Akademik)
Bersama ini saya mengajukan Surat Permohonan Beasiswa kepada Ibu, mohon kiranya saya
dapat diterima sebagai peserta calon penerima Beasiswa PPA. Adapun sebagai pertimbangan
saya lampirkan syarat-syarat sebagi berikut:
1. Fotokopi KTM
2. Fotokopi Kartu Keluarga
3. Fotokopi KRS
4. Fotokopi Transkrip Nilai
5. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain baik APBD maupun APBN
6. Surat Rekomendasi dari Ka. Prodi
7. Pas foto terbaru ukuran 4 X 6 = 1 lembar
8. Bukti prestasi
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, besar harapan saya untuk menjadi
penerima Beasiswa PPA Tahun 2019. Atas perhatian Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon

Zumardi azzra
NIM. 832115009