KERANGKA ACUAN KEGIATAN

AUDIT INTERNAL PELAYANAN RUANG GAWAT DARURAT (RGD)

UPTD PUSKESMAS TANAH TINGGI
TAHUN 2019

I. Pendahuluan:
Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud
akuntabiltas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.
Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui
supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini
triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.

Audit internal Ruang Gawat Darurat (RGD) merupakan salah satu mekanisme
untuk menilai kinerja RGD yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.

Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien,
maka disusun rencana program audit internal RGD.

II. Latar Belakang:

Audit internal pelayanan RGD merupakan salah satu mekanisme untuk menilai
kinerja ruang RGD yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.

Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien,
maka disusun Kerangka Acuan Kegiatan Audit Internal pelayanan RGD UPTD
Puskesmas Tanah Tinggi tahun 2019.

III. Tujuan audit:

Tujuan Umum:
Audit internal bertujuan untuk memastikan terselenggaranya pelayanan
kesehatan yang bermutu dengan memantau kesesuaian antara kondisi faktual
dengan regulasi maupun standar yang telah ditetapkan, agar menejemen
Puskesmas dapat melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
UPTD Puskesmas Tanah Tinggi

Tujuan Khusus:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, administrasi,
proses pelayanan, fasilitas ruangan dan kinerja pelayanan Ruang RGD
sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja pelayanan di
Ruang RGD UPTD Puskesmas Tanah Tinggi.
 IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
a. Lingkup Audit :
- Pelayanan Ruang RGD
b. Kegiatan Audit dan Rincian kegiatan:
1. Penyusunan rencana audit RGD
2. Penyusunan KAK audit internal RGD
3. Pemberitahuan kepada unit yang akan diaudit
4. Pelaksanaan kegiatan audit sesuai jadwal
5. Analisis hasil audit
6. Tindak lanjut hasil audit
7. Monitoring pelaksanaan tindak lanjut
8. Menyusun laporan audit internal
9. Penyampaian laporan hasil audit dan tindak lanjutnya

V. Cara melakukan kegiatan:

a. Kriteria Audit Yang Digunakan
1. Persyaratan kompetensi petugas RGD
2. SOP Triase
3. SOP Rujukan Pasien Emergensi
4. SOP Transportasi Rujukan
b. Metode Audit yang digunakan
1. Telaah dokumen
2. Observasi
3. Wawancara
c. Instrumen Audit yang digunakan
1. Panduan Observasi (Lampiran I)
2. Instrumen Akreditasi (Lampiran II)
3. Daftar Ceklis (Lampiran III)

VI. Sasaran / Objek Audit

1. Pemenuhan Sumber daya terhadap standar
2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
3. Kesesuaian terhadap standar akreditasi

VII. Jadwal dan Alokasi Waktu

N SASARAN Jadwal Audit Analisis Penyusunan Laporan
O AUDIT Audit I Audit II Audit I Audit II Audit I Audit II
1. Ruang 01 Juli 01 08 Juli 08 22 Juli 22
RGD 2019 Oktober 2019 Oktober 2019 Oktober
2019 2019 2019

2. TIM AUDIT Tim I Tim I Tim I Tim I Tim I Tim

 1. dr. 1. dr. 1. dr. 1. dr. 1. dr. 1. dr.
Nurjannah Nurjannah Nurjannah Nurjannah Nurjannah Nurjannah
Nasution Nasution Nasution Nasution Nasution Nasution
2. Siska, 2. Siska, 2. Siska, 2. Siska, 2. Siska, 2. Siska,
AMK AMK AMK AMK AMK AMK
3.Hartini, 3.Hartini, 3.Hartini, 3.Hartini, 3.Hartini, 3.Hartini,
S. Farm. S. Farm. S. Farm. S. Farm. S. Farm. S. Farm.
Apt Apt Apt Apt Apt Apt

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Dan Pelaporan

Hasil kegiatan audit dievaluasi untuk mengetahui apakah pelaksanaan
audit telah sesuai dengan jadwal yang sudah disusun setiap tiga bulan
sekali.
Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Pelayanan Ruang RGD

Proses Proses Rujukan Pasien Emergensi Unit UKP RGD

1. SOP TRIASE
Kriteria Audit 2. SOP Rujukan Pasien Emergency
3. SOP Transportasi Rujukan

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
1. Pendidikan 1. Ijazah SPK Observasi
terakhir
Penanggung
jawab RGD
adalah SPK

2. Penanggung 2. Tidak Memiliki Sertifikat pelatihan Observasi

Jawab belum kegawat daruratan
mengikuti
pelatihan

3. Tanda TRIASE 3. Foto RGD Observasi

sudah hilang

4. Petugas tidak 4. Video Wawancara

menghubungi
pihak atau tempat
tujuan rujukan
bahwa akan
mengirim pasien

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Pendidikan Penanggung jawab RGD SPK
2. Penanggung jawab RGD yang telah mendaptakan pelatihan pindah tugas
3. Kurangnya perawatan tanda TRIASE
4. Tidak mengetahui Call center tempat tujuan rujukan
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
 1.
Penggantian penanggung jawab RGD sesuai dengan standard Kompetensi
2.
Pengusulan pelatihan untuk penanggung jawab RGD yang baru
3.
Pembuatan kembali tanda TRIASE
4.
Meminta nomor Call Center tempat tujuan rujukan dan menempelkannya di
RGD
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Melakukan Monitoring dan Evaluasi setiap 3 bulan

Unit kerja: Auditor Audit

1. dr. Nurjannah 1. Tiurma Nainggolan
Nasution 2. Sabarita br.
2. Hartini, S.Si, Apt Sembiring
3. Siska, AMK
Tanggal: 01 Juli 2019

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

1. dr. Nurjannah Nasution …………………………..

2. Hartini, S.Si, Apt ……………………………

3. Siska, AMK ……………………………

IX. Penetapan, Pelaporan, dan Eveluasi Kegiatan.

Lampiran 5: Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal
Status tindak lanjut pertanggal : Oktober 2019

Waktu
Analisis Target
Uraian Ketidak Penang Pelaks Status
N ketidak Rencana waktu
Sesuaian / gung anaan penyel
o sesuaian / tindak lanjut penyele
Masalah jawab tindak esaian
masaah saian
lanjut
1. Penanggun Pendidikan Penggantian 1 Bulan Pj. UKP 2020 (-)
jawab RGD petugas / SDM Penanggung
berpendidikan tidak sesuai jawab RGD
SPK dengan
Kompetensi

Auditor Auditee
1. dr. Nurjannah Nasution 1. Tiurma Nainggolan
2. Hartini, S.Si, Apt 2. Sabarita br. Sembiring
3. Siska, AMK
Lampiran I

Dokumen/rekam
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
kegiatan
1 Persyaratan 1.Apakah penanggung Tidak -Standar Penanggung jawab Pelaksana : Gol. III-d 1. Menampatkan
kompetensi jawab RGD sesuai kompetensi RGD tidak sesuai Pendidikan terakhir penanggung
petugas RGD dengan standard petugas RGD dengan Standardyang terdaftar: SPK dan jawab RGD
kompetensi Kompetensi dalam proses sesuai Standart
menyelesaikan Kompetensi
2.Apakah pelaksana Ya -Pola ketenagaan Pelaksana sesuai pendidikan D-III
RGD sesuai dengan petugas RGD Standard Keperawatan 2. –
standard kompetensi Kompetensi Pengalaman Kerja > 1
Tahun 3. Membuat
3.Apakah penanggung Penanggu Penanggung Jawab Tidak memiliki sertifikat permohonan
jawab ruangan dan ng Jawab sudah mengikuti pelatihan kegawat pelatihan
pelaksana ruangan sudah pelatihan daruratan kegawat
pernah mengikuti mengikuti daruratan ke
pelatihan-pelatihan pelatihan Pelaksana belum dinas kesehatan
gawat darurat mengikuti pelatihan Penanggung jawab:
Pelaksana Gol. III-a
belum Pendidikan terakhir
mengikuti SPK dan dalam proses
pelatihan pendidikan S-I
Keperawatan dan
Profesi
Pengalaman Kerja > 1
tahun
Memiliki sertifikat
pelatihan kegawat
daruratan
Lampiran II

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

audit
1. Standar  Jika pasien datang dengan Sesuai dengan SOP Tanda TRIASE sudah ada Melakukan perawatan tanda
akreditasi keadaan darurat, bagaimana TRIASE TRIASE di RGD
puskesmas prosedur awal penanganan
7.2.3.1 pasien tersebut

2. 7.2.3.3  Bagaimana cara menilai sesuai dengan SOP Petugas sudah menghubungi
pasien apabila pasien Rujukan Pasien Emergency pihak atau tempat tujuan rujukan
tersebut harus dirujuk bahwa akan mengirim pasien

 Hal-hal apa saja yang perlu

diperhatikan bila akan
merujuk pasien emergensi
Lampiran III

Kegiatan (diisi sesuai kegiatan Tidak

No Ya Tidak
dalam SOP) berlaku
1 Petugas menyiapkan pasien yang 
akan dirujuk termasuk inform
consent dan surat rujukan,
2 Petugas menyiapkan alat 
kesehatan dan obat yang
diperlukan selama perjalanan,
3 Petugas menghubungi sopir 
ambulance untuk menyiapkan
ambulance,
4 Petugas menghubungi tempat 
tujuan rujukan bahwa akan
mengirimkan pasien,
5 Petugas memastikan pasien dalam 
kondisi stabil,
6 Petugas memindahkan pasien ke 
ambulance dengan
memperhatikan safety pasien,
7 Petugas mendampingi pasien 
menuju tempat rujukan,
8 Selama perjalan, petugas selalu 
mengobservasi kondisi pasien,
9 Petugas menyerahkan pasien ke 
tempat rujukan,
Petugas melakukan serah terima 
10 kepada petugas tempat rujukan,
meliputi identitas, riwayat penyakit
dan terapi yang telah dilakukan,
11 Petugas mendokumentasikan 
kegiatan

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance (11/11) x 100% = 100
rate) %