BUKTI PELAYANAN INFORMASI OBAT (PENGGUNAAN OBAT, EFEK SAMPING OBAT, DAN PENYIMPANAN OBAT) KEP

PUSKESMAS BAMBU APUS

Tanggal :

Jenis
Kelamin No. Rekam
No. Nama Pasien Umur Alamat & No. Telp Diagnosa Penyakit
L P Medis (RM)
NYIMPANAN OBAT) KEPADA PASIEN DI UPT.

Paraf Pasien /
Obat Yang diberikan Penerima Obat
 BUKTI PELAYANAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN DI UPT

Bulan :
Hari/Tanggal :

NO NAMA PASIEN UMUR POLI DIAGNOSA PENUNJANG

 ALAMAT & NO.TLP
NAMA OBAT
SEDIAAN
DOSIS
CARA PAKAI
PENYIMPANAN
INDIKASI
KONTRA INDIKASI
STABILITAS
INFORMASI YANG DIBERIKAN

EFEK SAMPING
INTERAKSI
LAIN-LAIN
EN RAWAT JALAN DI UPT. PUSKESMAS BAMBU APUS

PARAF PASIEN