PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BRAGOLAN
Alamat : Jln.Panembahan Senopati no 17, Kec.Purwodadi,
PURWOREJO. 54173
PEMERINTAH KABUPATEN Telp. (0275) 756076;E-mail: puskesmas.bragolan@yahoo.co.id UPT PUSKESMAS
PURWOREJO BRAGOLAN

DAFTAR TILIK PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Puskesmas mendapatkan informasi atau
data tentang suatu kasus
2 Petugas puskesmas menganalisa data
tersebut
3 Petugas puskesmas merencanakan suatu
kegiatan penyelidikan epidemiologi
4 Petugas puskesmas membuat rencana
kegiatan dengan persetujuan kepala
puskesmas
5 Petugas puskesmas memberi tahukan
rencana penyelidikan epidemiologi ke pasien
dan perangkat desa yang akan dilakukan
penyelidikan epidemiologi
6 Petugas membuat kesepakatan dengan
pihak pasien dan desa
7 Petugas melaporkan hasil rencanakegiatan
kepada kepala puskesmas
8 Petugas menyiapkan alat dan bahan untuk
penyelidikan epidemiologi
9 Petugas melakukan penyelidikan
10 epidemiologi
Petugas membuat laporan hasil
11 penyelidikan epidemiologi
Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada
12 kepala puskesmas dan dinas kesehatan
Petugas mendokumentasikan hasil
kegiatan.

JUMLAH
COMPLIANCE RATE

Auditor

……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BRAGOLAN
Alamat : Jln.Panembahan Senopati no 17, Kec.Purwodadi,
PURWOREJO. 54173
PEMERINTAH KABUPATEN Telp. (0275) 756076;E-mail: puskesmas.bragolan@yahoo.co.id UPT PUSKESMAS
PURWOREJO BRAGOLAN

DAFTAR TILIK SOSIALISASI DAN PENYULUHAN

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Puskesmas mendapatkan informasi atau data
tentang suatu kasus
2 Petugas puskesmas menganalisa data
tersebut
3 Petugas puskesmas merencanakan suatu
kegiatan penyuluhan
4 Petugas puskesmas membuat rencana
kegiatan dengan persetujuan kepala
puskesmas
5 Petugas puskesmas memberi tahukan
rencana penyuluhan ke desa yang akan
dilakukan penyuluhan.
6 Petugas membuat kesepakatan dengan pihak
desa
7 Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada
kepala puskesmas
8 Petugas menyiapkan alat dan bahan untuk
penyuluhan
9 Petugas melakukan penyuluhan
10 Petugas membuat laporan hasil penyuluhan
11 Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada
kepala puskesmas
12 Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan

JUMLAH

COMPLIANCE RATE

Auditor

……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BRAGOLAN
Alamat : Jln.Panembahan Senopati no 17, Kec.Purwodadi,
PURWOREJO. 54173
PEMERINTAH KABUPATEN Telp. (0275) 756076;E-mail: puskesmas.bragolan@yahoo.co.id UPT PUSKESMAS
PURWOREJO BRAGOLAN

DAFTAR TILIK POSBINDU

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Puskesmas merencanakan kegiatan
posbindu
2 Petugas puskesmas membuat rencana
kegiatan dengan persetujuan kepala
puskesmas
3 Petugas puskesmas memberi tahukan
rencana kegiatan posbindu kepada
perangkat desa
4 Petugas membuat kesepakatan dengan
pihak desa
5 Petugas melaporkan hasil rencana kegiatan
kepada kepala puskesmas
6 Petugas menyiapkan alat dan bahan untuk
posbindu
7 Petugas melakukan pendampingan
posbindu
8 Petugas membuat laporan hasil posbindu
9 Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan
10 Petugas mendokumentasikan hasil
kegiatan.

JUMLAH

COMPLIANCE RATE

Auditor

……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BRAGOLAN
Alamat : Jln.Panembahan Senopati no 17, Kec.Purwodadi,
PURWOREJO. 54173
PEMERINTAH KABUPATEN Telp. (0275) 756076;E-mail: puskesmas.bragolan@yahoo.co.id UPT PUSKESMAS
PURWOREJO BRAGOLAN

DAFTAR TILIK KUNJUNGAN RUMAH

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Puskesmas mendapatkan informasi atau data tentang
suatu kasus
2 Petugas puskesmas menganalisa data tersebut
3 Petugas puskesmas merencanakan suatu kegiatan
kunjungan rumah
4 Petugas puskesmas membuat rencana kegiatan
dengan persetujuan kepala puskesmas
5 Petugas puskesmas memberi tahukan rencana
kunjungan rumah ke pasien yang akan dilakukan
kunjungna rumah
6 Petugas membuat kesepakatan dengan pihak pasien
7 Petugas melaporkan hasil rencana kegiatan kepada
kepala puskesmas
8 Petugas menyiapkan alat dan bahan untuk kunjungan
rumah
9 Petugas melakukan kunjungan rumah
10 Petugas membuat laporan hasil kunungan rumah
11 Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada kepala
puskesmas
12 Petugas mendokumentasikan hasil
kegiatanPuskesmas mendapatkan informasi atau data
tentang suatu kasus
13 Petugas puskesmas menganalisa data tersebut
14 Petugas puskesmas merencanakan suatu kegiatan
kunjungan rumah
15 Petugas puskesmas membuat rencana kegiatan
dengan persetujuan kepala puskesmas
16 Petugas puskesmas memberi tahukan rencana
kunjungan rumah ke pasien yang akan dilakukan
kunjungna rumah
17 Petugas membuat kesepakatan dengan pihak pasien
18 Petugas melaporkan hasil rencana kegiatan kepada
kepala puskesmas
19 Petugas menyiapkan alat dan bahan untuk kunjungan
rumah
20 Petugas melakukan kunjungan rumah
21 Petugas membuat laporan hasil kunungan rumah
22 Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada kepala
puskesmas
23 Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan

JUMLAH

COMPLIANCE RATE

Auditor

……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BRAGOLAN
Alamat : Jln.Panembahan Senopati no 17, Kec.Purwodadi,
PURWOREJO. 54173
PEMERINTAH KABUPATEN Telp. (0275) 756076;E-mail: puskesmas.bragolan@yahoo.co.id UPT PUSKESMAS
PURWOREJO BRAGOLAN

DAFTAR TILIK PENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN SPECIMEN

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Petugas mendatangi pasien yang disuspect dan belum
kembali untuk mengirimkan specimen atau pasien yang
belum mengirimkan specimen untuk follow up atau
kontak pasien yang belum dilakukan pemeriksaan.
2 Petugas mendatangi rumah pasien.
3 Petugas menjelaskan perlunya melakukan periksaan
specimen untuk penegakkan diagnose atau untuk follow
up
4 Petugas melakukan pengambilan specimen
Petugas memberi etiket pada kemasan sprcimen
5 Petugas mengirim specimen ke laboratorium. Petugas
mendatangi pasien yang disuspect dan belum kembali
untuk mengirimkan specimen atau pasien yang belum
mengirimkan specimen untuk follow up atau kontak
pasien yang belum dilakukan pemeriksaan.
6 Petugas mendatangi rumah pasien.
7 Petugas menjelaskan perlunya melakukan periksaan
specimen untuk penegakkan diagnose atau untuk follow
up
8 Petugas melakukan pengambilan specimen
9 Petugas memberi etiket pada kemasan sprcimen
10 Petugas mengirim specimen ke laboratorium.

JUMLAH

COMPLIANCE RATE

Auditor

……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BRAGOLAN
Alamat : Jln.Panembahan Senopati no 17, Kec.Purwodadi,
PURWOREJO. 54173
PEMERINTAH KABUPATEN Telp. (0275) 756076;E-mail: puskesmas.bragolan@yahoo.co.id UPT PUSKESMAS
PURWOREJO BRAGOLAN

DAFTAR TILIK FOGGING

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Petugas menganalisa hasil penyelidikan epidemiologi
2 Petugas melaporkan hasil penyelidikan epidemiologi pada
dinas kesehatan
3 Dinas kesehatan merekomendasikan untuk fogging
4 Petugas melaporkan kepada kepala puskesmas untuk
melakukan kegiatan fogging
5 Petugas berkoordinasi dengan perangkat desa untuk
menyiapkan kegiatan foging
6 Petugas melakukan pemetaan wilayah untuk
menentukan wilayah yang perlu dilakukan fogging
bersama perangkat desa
7 Petugas memberikan penjelasan pada masyarakat
tentang persiapan dan tata laksana fogging
8 Petugas melaporkan hasil penyelidikan epidemiologi dan
memberi penjelasan rencana tindak lanjut
9 Petugas bersama petugas dinas kesehatan melakukan
foging
10 Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada kepala
puskesmas
11 Petugas melakukan pendokumtasian kegiatan

JUMLAH

COMPLIANCE RATE

Auditor

……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BRAGOLAN
Alamat : Jln.Panembahan Senopati no 17, Kec.Purwodadi,
PURWOREJO. 54173
PEMERINTAH KABUPATEN Telp. (0275) 756076;E-mail: puskesmas.bragolan@yahoo.co.id UPT PUSKESMAS
PURWOREJO BRAGOLAN

DAFTAR TILIK LARVASIDASI

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Petugas menganalisa hasil penyelidikan epidemiologi
2 Petugas menghitung kebutuhan abate
3 Petugas menyiapkan abate
4 Petugas melaporkan hasil penyelidikan epidemiologi dan
memberi penjelasan rencana tindak lanjut
5 Petugas ke desa untuk melakukan pembagian abate pada
masyarakat
6 Petugas menjelaskan cara penggunaan abate
7 Petugas memberi contoh cara penggunaan abate
8 Petugas membuat laporan kegiatan
9 Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada kepala
puskesmas
10 Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan

JUMLAH

COMPLIANCE RATE

Auditor

……………………