INSTRUMEN

EVALUASI DIRI

PROGRAM KEAHLIAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

BADAN AKREDITASI SEKOLAH NASIONAL
Evaluasi diri Tata Usaha Program Keahlian Menengah Pertama_ Badan Akreditasi 0
Program Keahlian
 200 4

Evaluasi diri Tata Usaha Program Keahlian Menengah Pertama_ Badan Akreditasi 1
Program Keahlian
 PENGANTAR

Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan

Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini diisi oleh pihak Program Keahlian atas
tanggung jawab Ketua sekolah yang akan digunakan untuk penilaian kelayakan
Program Keahlian dan data base untuk berbagai kepentingan.
Instrumen evaluasi diri ini meliputi sembilan komponen sekolah yaitu: (1)
kurikulum dan pembelajaran; (2) administrasi dan manajemen program Keahlian; (3)
organisasi kelembagaan program Keahlian; (4) sarana dan prasarana (5) ketenagaan;
(6) pembiayaan; (7) peserta didik; (8) peran serta masyarakat; serta (9) lingkungan dan
budaya program Keahlian.
Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau tulislah jawaban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan agar informasi yang
diberikan mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data yang Saudara
berikan akan diverifikasi, divalidasi dan diklarifikasi oleh tim asesor yang akan
melakukan visitasi ke sekolah.
Terima kasih atas waktu dan upaya Saudara dalam mengisi instrumen ini.

Badan Akreditasi Sekolah Nasional.

 PERNYATAAN KETUA PROGRAM KEAHLIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AYATULLAH A.Md
Program Keahlian : TEKNIK KONSTRUKSI BANGUNAN
Nama SMK : SMK NEGERI 1 KARIMUN
Alamat SMK : Jl. Paya Cincin, Sei Bati Tebing, Karimun
Tel / Fax : (0777) 326253
___________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal , 3 Pebruari 2007

Di . Karimun
Ketua Program Keahlian,

Materai
Rp.6000,-

( AYATULLAH, A.Md)

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.

Bubuhkan stempel sekolah Saudara.

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 0

 DATA SEKOLAH

: SMK NEGERI 1 KARIMUN

1. Nama Sekolah
:
2. Nomor Identitas Sekolah (NIS)
: 301141101001
3. Nomor Statistik Sekolah (NSS)
: JL. Paya Cincin, Sei Bati
4. Alamat Sekolah
Tebing
Desa/Kelurahan : Pamak
Kecamatan : Tebing
Kabupaten/Kota : Karimun
Propinsi : Kepulauan Riau
Kode Pos : 29164
Telepon & Faksimili : 0777-7000253
E-mail : Smkn1karimun@yahoo.co.id
5. Status Sekolah : Negeri Swasta
6. Nama Yayasan :
7. Nomor Akte : SK. Bupati Karimun No.123 Th 2001
Pendirian/Kelembagaan
8. Luas Tanah Sekolah : 30.000 m2
9. Luas Bangunan Sekolah : 2.886 m2
10. Status Tanah :  Milik sendiri 30.000 m2
 Wakaf ___________ m2
 Menumpang ___________ m2
 Menyewa ___________ m2
Jika menumpang atau menyewa, ___________ tahun
berapa lama?

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 1

 11. Status Bangunan :  Milik sendiri 2.886 m2
 Wakaf ___________ m2
 Menumpang ___________ m2
 Menyewa ___________ m2
Jika menumpang atau menyewa, ___________ tahun
berapa lama?
12. Nomor Sertifikat tanah 04.10.05.30.4.00002
13. Visi Sekolah (jika ada)
MENCIPTAKAN TAMATAN YANG MAMPU BERSAING UNTUK
MENGISI PEMBANGUNAN DI FORUM REGIONAL MAUPUN
GLOBAL

14. Misi Sekolah (jika ada)

MENGHASILKAN TAMATAN YANG:
1. MEMILIKI KEAHLIAN YANG SESUAI KEBUTUHAN DUNIA KERJA
SERTA TERTANAM IMTAQ DAN SIKAP KERJA YANG PROFESIONAL
2. MAMPU MANDIRI DAN BERSAING DIFORUM REGIONAL DAN
GLOBAL
3. MAMPU MENGEMBANGKAN KUALITAS DIRINYA SECARA
BERKELANJUTAN

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 2

 DATA PROGRAM KEAHLIAN

1. Nama Program Keahlian : BUDIDAYA PERIKANAN

2. Tahun Dibuka 2001
3. Status Akreditasi / Tahun /
4. Visi Program Keahlian (jika ada)
MENCIPTAKAN TAMATAN YANG MAMPU BERSAING UNTUK MENGISI
PEMBANGUNAN DIFORUM REGIONAL MAUPUN GLOBAL TERUTAMA
DALAM MENGHADAPI TANTANGAN SEZ DIKARIMUN

5. Misi Program Keahlian (jika ada)

1.MEMILIKI KEAHLIAN YANG SESUAI KEBUTUHAN DUNIA KERJA

SERTA MEMILIKI IMTAQ DAN SIKAP KERJA YANG PROFESIONAL
2.MAMPU MANDIRI DAN BERSAING DIFORUM REGIONAL
DAN GLOBAL DALAM MENGHADAPI SEZ
3.MAMPU MENGEMBANGKAN KUALITAS DIRI SECARA BERKELANJUTAN
4.MENYIAPKAN TAMATAN YANG MEMPUNYAI LIFE SKILL DAN SIAP
BERSAING DIBIDANGNYA.

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 3

 BAGIAN PERTAMA

I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN

1. Program Keahlian memiliki dokumen kurikulum nasional.

Ya Tidak
Jika ya, tuliskan dokumen kurikulum nasional tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

2. Program Keahlian memiliki dokumen kurikulum selain

kurikulum nasional.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan program dan/atau mata diklat selain kurikulum nasional tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

3. Program Keahlian memiliki perangkat pembelajaran.

Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 4

4. Program Keahlian memiliki perencanaan program pembelajaran
tahunan, semesteran dan/atau block system.
Ya Tidak

5. Program Keahlian memiliki kegiatan ekstra kurikuler.

Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh program kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

6. Program Keahlian melaksanakan pembelajaran sesuai dengan

program pembelajaran tahunan dan/atau semesteran.
Ya Tidak

7. Guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu

lainnya dalam pembelajaran.
Ya Tidak

8. Jika guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam
pembelajaran, tuliskan mata diklat dan jenis media, alat peraga, dan/atau alat bantu
tersebut!*

Mata Diklat Jenis Media, Alat Peraga dan/atau Alat Bantu Lain
a)
b)
c)
d)
e)

9. Program Keahlian memiliki bahan ajar (modul atau job sheet)

yang digunakan siswa dalam pembelajaran.
Ya Tidak

10. Guru menggunakan bahan ajar (modul atau job sheet) sebagai
acuan dalam pembelajaran.
Ya Tidak

11. Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran

(penelitian tindakan).*
Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 5

12. Program Keahlian melaksanakan pembelajaran di Dunia Usaha
dan/atau Dunia Industri (DU/DI).
Ya Tidak

13. Jika Program Keahlian melaksanakan pembelajaran di DI/DI, sebutkan nama DU/DI
tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

14. Program Keahlian melaksanakan program remedial.

Ya Tidak

15. Jika program Keahlian melaksanakan program remedial, tuliskan mata diklat dan materi
yang diremedialkan!*

Mata Diklat Materi yang Diremedialkan

a)
b)
c)
d)
e)

16. Siswa memanfaatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan

pembelajaran.
Ya Tidak

17. Program Keahlian melaksanakan praktik Pendidikan Agama.

Ya Tidak

18. Program Keahlian melaksanakan praktik sesuai dengan

bidangnya.
Ya Tidak

19. Program Keahlian melaksanakan praktikum Komputer. Ya Tidak

20. Program Keahlian melaksanakan praktikum Bahasa Asing.
Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 6

21. Program Keahlian melaksanakan kegiatan keagamaan.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

22. Program Keahlian melaksanakan praktik olah raga.

Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis praktik tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

23. Rata-rata kehadiran guru produktif adalah 90 persen atau lebih

dari yang dijadwalkan.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ....................%

24. Rata-rata kehadiran guru normatif dan adaptif adalah 90 persen

atau lebih dari yang dijadwalkan.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ....................%

25. Rata-rata kehadiran siswa adalah 90 persen atau lebih dari hari
belajarnya.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ....................%

26. Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan

karakteristik pembelajaran.
Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 7

27. Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada Ketua
Program Keahlian dan/atau Wakasek Kurikulum.
Ya Tidak

28. Program Keahlian melaksanakan uji kompetensi.

Ya Tidak

29. Program Keahlian mempunyai kewenangan untuk melaksanakan

uji kompetensi.*
Ya Tidak

30. Selain rapor, Program Keahlian menyampaikan hasil belajar

dan/atau kemajuan belajar siswa kepada orang tua atau wali.*
Ya Tidak

31. Program Keahlian melakukan analisis kurikulum.

Ya Tidak

32. Program keahlian melibatkan unsur SMK dan DU/DI yang

relevan dalam melakukan analisis kurikulum.*
Ya Tidak

33. Program Keahlian memiliki kurikulum implementatif yang telah

diverifikasi oleh DU/DI dan/atau Asosiasi Profesi.*
Ya Tidak

34. Program Keahlian memiliki peta keterkaitan kompetensi untuk

program produktif dan program adaptif.
Ya Tidak

35. Guru produktif membuat Satuan Acara Pembelajaran (SAP) atau

Satuan Pembelajaran (SP) dan melaksanakan pembelajaran
Ya Tidak
sesuai dengan SAP tersebut.

36. Program Keahlian memiliki sistem Kartu Rencana Studi (KRS)

dan Kartu Hasil Studi (KHS).*
Ya Tidak

37. Program Keahlian memiliki minimal satu mata diklat yang

diajarkan dengan menggunakan Bahasa Inggris sebagai
Ya Tidak
pengantar.*

38. Program Keahlian mengelola kelas praktik secara individual.*

Ya Tidak

39. Program Keahlian melaksanakan pembelajaran praktik dengan

mengacu pada tuntutan minimal kurikulum atau Standar
Ya Tidak
Kompetensi Nasional.

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 8

40. Program Keahlian melaksanakan Praktik Kerja Industri
(Prakerin) selama minimal 4 bulan atau 800 jam.
Ya Tidak

41. Dalam melaksanaan pembelajaran praktik, siswa dan guru

menggunakan kelengkapan kesehatan dan keselamatan kerja
Ya Tidak
secara teratur.

42. Program Keahlian melakukan penilaian pada setiap akhir

tahapan kompetensi.
Ya Tidak

43. Program Keahlian menggunakan sistem sertifikasi pada setiap

uji kompetensi .*
Ya Tidak

44. Program Keahlian memiliki program Recognition of Prior

Learning (RPL).*
Ya Tidak

45. Program Keahlian memiliki program Recognition of Current

Competency (RCC).*
Ya Tidak

46. Program Keahlian memiliki data hasil evaluasi kemajuan belajar

siswa secara lengkap.
Ya Tidak

47. Program Keahlian memiliki data evaluasi yang disertai

penerbitan surat berharga (misalnya raport, skill pasport,
Ya Tidak
sertifikat, dan Daftar Nilai Ujian Akhir Nasional).

48. Program keahlian memiliki Unit Produksi dan Jasa.

Ya Tidak

49. Program Keahlian memiliki program pengembangan Unit

Produksi dan Jasa.
Ya Tidak
Jika ya , sebutkan jenis program tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 9

50. Program keahlian dalam melaksanakan proses produksi dan jasa
melibatkan siswa dan guru.
Ya Tidak

51. Program keahlian memiliki modal usaha yang diperoleh secara

swadaya.
Ya Tidak

52. Selain modal yang diperoleh secara swadaya, program keahlian

juga memperoleh modal usaha dari pihak luar.*
Ya Tidak

53. Dalam dua tahun terakhir, omset Unit Produksi dan Jasa tidak
mengalami penurunan.
Ya Tidak

54. Dalam dua tahun terakhir, omset Unit Produksi dan Jasa
mengalami peningkatan.*
Ya Tidak

55. Program Keahlian mengalokasikan keuntungan hasil Unit

Produksi dan Jasa untuk kegiatan praktik.
Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen

kurikulum dan pembelajaran!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 10

 Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen
kurikulum dan pembelajaran!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 11

 II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

56. Program Keahlian memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk
mencatat hasil uji kompetensi.
Ya Tidak
Program Keahlian memiliki dokumen kegiatan Unit Produksi
57.
dan Jasa dengan administrasi yang baik dan lengkap. Ya Tidak

58. Program Keahlian memiliki rencana program jangka panjang

(misalnya 5 tahunan).*
Ya Tidak

59. Program Keahlian memiliki rencana program tahunan.

Ya Tidak

60. Program Keahlian memiliki perencanaan pengembangan

kompetensi dan kualifikasi tenaga guru.*
Ya Tidak

61. Program Keahlian memiliki program perencanaan kebutuhan

sarana dan prasarana.
Ya Tidak

62. Program Keahlian memiliki program perawatan dan perbaikan

fasilitas (Maintenance and Repair).
Ya Tidak

63. Dalam program perencanaan jangka panjang dan tahunan,

Program Keahlian memberikan prioritas pada kegiatan yang
Ya Tidak
terkait langsung dengan peningkatan mutu.*

64. Program Keahlian memberikan penghargaan bagi siswa

berprestasi.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 12

65. Program Keahlian memiliki peraturan untuk memberikan sanksi
terhadap pelanggaran Tata Tertib.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

66. Program Keahlian mengikutsertakan guru dalam pelatihan,

penataran, dan sejenisnya.*
Ya Tidak

67. Program Keahlian memberikan penghargaan bagi guru

berprestasi.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

68. Program Keahlian melaksanakan kegiatan studi banding dalam

rangka upaya peningkatan mutu.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 13

69. Ketua Program Keahlian mengadakan pertemuan rutin dan/atau
berkala dengan guru.
Ya Tidak

70. Program Keahlian mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala

dengan institusi pasangan.*
Ya Tidak

71. Program Keahlian melibatkan warga program Keahlian dalam

pengambilan keputusan yang terkait dengan pengembangan
Ya Tidak
lembaga.

72. Program Keahlian memfasilitasi tenaga guru untuk

mengembangkan profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan,
Ya Tidak
penataran, dan sejenisnya.*

73. Program Keahlian memiliki program supervisi internal terhadap

pelaksanaan pembelajaran.
Ya Tidak

74. Program Keahlian melaksanakan pertemuan rutin dan/atau

berkala untuk mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program.
Ya Tidak

75. Program Keahlian memiliki program tindak lanjut dari supervisi

internal.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan program tindak lanjut tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 14

76. Program Keahlian memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan
sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan konseling).
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

77. Program Keahlian memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan,

masukan, kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.*
Ya Tidak

78. Program Keahlian memiliki daftar inventaris sarana dan

prasarana.
Ya Tidak

79. Program Keahlian memiliki buku administrasi keuangan.

Ya Tidak

80. Program Keahlian memiliki buku administrasi ketenagaan.

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen

administrasi dan manajemen!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 15

 Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen
administrasi dan manajemen!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 16

 III. ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN

81. Program Keahlian memiliki surat ijin pembukaan program

keahlian.
Ya Tidak

82. Program Keahlian memiliki bagan atau struktur organisasi.*

Ya Tidak

83. Program Keahlian memiliki uraian tugas pokok dan fungsi untuk
setiap anggota organisasi sesuai dengan beban kerja dan
Ya Tidak
kebutuhan.*

84. Program Keahlian memiliki struktur organisasi Unit Produksi

dan Jasa.
Ya Tidak

85. Program Keahlian memiliki mekanisme secara jelas dari struktur

organisasi Unit Produksi dan Jasa.
Ya Tidak

86. Program Keahlian memiliki rincian tugas pengelola Unit

Produksi dan Jasa secara jelas.
Ya Tidak

87. Program Keahlian menjalin kerjasama dengan institusi pasangan

yang relevan.
Ya Tidak

88. Program Keahlian memiliki peraturan-peraturan khusus di luar

aturan yang dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan dalam
Ya Tidak
rangka meningkatkan efektivitas pembelajaran.*

Jika ya, tuliskan jenis peraturan–peraturan khusus tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 17

89. Program Keahlian menjalin kerja sama dengan lembaga
pendidikan lain untuk pengembangan program.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

90. Program Keahlian melakukan kerja sama dengan lembaga non-

pendidikan untuk pengembangan program.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 18

 Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen organisasi
dan kelembagaan!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen

organisasi dan kelembagaan!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 19

 IV. SARANA DAN PRASARANA

91. Program Keahlian memiliki jumlah ruang kelas yang cukup

untuk pembelajaran.
Ya Tidak

92. Program Keahlian memiliki laboratorium atau bengkel atau

studio atau lahan untuk praktik.
Ya Tidak

93. Jika Program Keahlian memiliki laboratorium atau bengkel atau studio atau lahan untuk
praktik, sebutkan jenisnya!.
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

94. Program Keahlian memiliki laboratorium atau bengkel atau

studio atau lahan untuk praktik, secara kuantitas mencukupi
Ya Tidak
kebutuhan.

95. Program Keahlian memiliki laboratorium atau bengkel atau

studio atau lahan untuk praktik, secara kualitas sesuai dengan
Ya Tidak
standar.

96. Peralatan untuk praktik dalam laboratorium atau bengkel atau

studio atau lahan secara kuantitas mencukupi kebutuhan.
Ya Tidak

97. Peralatan untuk praktik dalam laboratorium atau bengkel atau

studio atau lahan secara kualitas mencukupi kebutuhan.
Ya Tidak

98. Program Keahlian memiliki tempat tersendiri untuk menyimpan

bahan dan/atau peralatan praktik.
Ya Tidak

99. Program Keahlian memiliki Laboratorium Komputer yang

standar.
Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 20

100. Program Keahlian memiliki instalasi air bersih.
Ya Tidak

101. Program Keahlian memiliki jaringan listrik.

Ya Tidak

102. Program Keahlian memiliki jaringan telepon.*

Ya Tidak

103. Program Keahlian memiliki jaringan internet.*

Ya Tidak

104. Program Keahlian memiliki lapangan olah raga.*

Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis lapangan olah raga tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

105. Program Keahlian memiliki peralatan olah raga.

Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis peralatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

106. Program Keahlian memiliki sarana kesenian.*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 21

 Jika ya, tuliskan sarana kesenian tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 22

107. Program Keahlian memiliki sarana peribadatan.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan sarana peribadatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

108. Program Keahlian memiliki tingkat pemanfaatan fasilitas praktik

sebesar 80 persen atau lebih (berdasarkan jumlah jam belajar).
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ....................%

109. Pelaksanaan perawatan dan perbaikan fasilitas sesuai dengan

program.
Ya Tidak

110. Pelaksanaan pengembangan fasilitas sesuai dengan program.

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen sarana dan
prasarana!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 23

 Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen
sarana dan prasarana!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 24

 V. KETENAGAAN

111. Jumlah guru normatif sesuai dengan kebutuhan.

Ya Tidak

112. Jumlah guru adaptif sesuai dengan kebutuhan.

Ya Tidak

113. Program Keahlian memiliki jumlah guru produktif sesuai dengan

kebutuhan.
Ya Tidak

114. Jumlah guru normatif yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata

Satu) adalah 80 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! .................%

115. Jumlah guru adaptif yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata

Satu) adalah 80 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! .................%

116. Jumlah guru produktif yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata

Satu) adalah 80 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! .................%

117. Jumlah guru normatif yang mengajar sesuai dengan latar

belakang pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! .................%

118. Jumlah guru adaptif yang mengajar sesuai dengan latar belakang
pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! .................%

119. Jumlah guru produktif yang mengajar sesuai dengan latar

belakang pendidikannya adalah 80 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! .................%

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 25

120. Guru produktif pernah mengikuti magang di DU/DI.
Ya Tidak

121. Jumlah guru produktif yang memiliki pengalaman magang di

DU/DI adalah 50 persen atau lebih.*
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ....................%

122. Program Keahlian mengundang nara sumber dan/atau konsultan

untuk memberikan presentasi dan/atau konsultasi dalam
Ya Tidak
peningkatan efektivitas pembelajaran.*

123. Program Keahlian memiliki tenaga khusus untuk pelayanan

bimbingan dan konseling.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.

124. Program Keahlian memiliki juru bengkel atau laboran atau

tenaga khusus yang melayani praktik.
Ya Tidak

125. Program Keahlian memiliki tim Quality Assurance (QA).*

Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.

126. Program Keahlian memiliki tim Quality Control (QC).*

Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.

127. Program Keahlian memiliki tim Maintenance and Repair (MR).

Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! _______ orang.

128. Program Keahlian memiliki tenaga khusus untuk menjaga

kebersihan.
Ya Tidak

129. Tiga puluh persen atau lebih guru produktif pada Program
Keahlian memiliki sertifikat dari DU/DI atau asosiasi profesi.*
Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 26

130. Terdapat satu orang atau lebih guru produktif yang memiliki
sertifikat Test of English for International Communication
Ya Tidak
(TOEIC) regional yang disyaratkan.

Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen ketenagaan!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen

ketenagaan!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 27

 VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN
Untuk butir-butir pernyataan berikut ini, yang dimaksud dengan Program Keahlian dapat
berarti sekolah dan/atau yayasan.

131. Dalam dua tahun terakhir, Program Keahlian memiliki dana yang
memadai untuk mendukung kegiatan operasional.
Ya Tidak

132. Program Keahlian memiliki alokasi dana untuk program

peningkatan mutu lembaga.
Ya Tidak

133. Program Keahlian memiliki alokasi dana untuk program

Maintenance and Repair (MR).*
Ya Tidak

134. Program Keahlian mencari dana tambahan untuk

mengembangkan program kegiatan.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan sumber dana tambahan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

135. Program Keahlian menyediakan anggaran untuk program

peningkatan kompetensi siswa.
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jumlahnya!
Rp._____________

136. Program Keahlian menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas

siswa
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jumlahnya!
Rp._____________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 28

137. Program Keahlian menerima dana bantuan dari institusi
pasangan dan/atau DU/DI.*
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jumlahnya! Rp._____________

138. Program Keahlian menyediakan biaya untuk kegiatan

peningkatan kompetensi guru.
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jumlahnya! Rp._____________

139. Program Keahlian mengalokasikan dana untuk narasumber/guru

tamu/konsultan.*
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jumlahnya! Rp._____________

140. Program Keahlian melaksanakan subsidi silang kepada siswa

yang kurang mampu.
Ya Tidak

141. Program Keahlian mencarikan dana beasiswa bagi siswa

berprestasi.
Ya Tidak

142. Program Keahlian mencarikan dana beasiswa bagi siswa yang

tidak mampu.
Ya Tidak

143. Program Keahlian mengalokasikan anggaran untuk kelebihan

jam mengajar guru.
Ya Tidak

144. Pengelolaan keuangan dilaporkan kepada sekolah, yayasan

dan/atau pemerintah.
Ya Tidak

145. Laporan pertanggungjawaban keuangan setiap tahunnya

disampaikan secara terbuka.*
Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 29

 Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen pendanaan
dan pembiayaan!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen

pendanaan dan pembiayaan!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 30

 VII. PESERTA DIDIK

146. Proses penerimaan siswa baru dilakukan melalui seleksi.

Ya Tidak

147. Angka putus sekolah (drop out) di program Keahlian ini adalah
nol persen.
Ya Tidak
Jika tidak, tuliskan berapa persen ! .............%.

148. Siswa yang mengulang di program Keahlian ini adalah nol

persen.
Ya Tidak
Jika tidak, tuliskan berapa persen! .............%.

149. Tingkat kelulusan siswa adalah 90 persen atau lebih.

Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ..............%.

150. Program Keahlian mengirimkan siswa pada perlombaan

keahlian.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh jenis perlombaan tersebut dalam dua tahun terakhir!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 31

 s

151. Program Keahlian memiliki program pengembangan minat,

bakat, dan/atau kreativitas siswa.*
Ya Tidak
Jika Program Keahlian memiliki program pengembangan minat, bakat, dan/atau
kreativitas siswa, tuliskan program pengembangan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

152. Program Keahlian menyelenggarakan program yang relevan

dengan kebutuhan masyarakat.*
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan program tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

153. Program Keahlian memiliki prestasi non-akademis siswa di

berbagai bidang.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh prestasi non-akademis tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

154. Lulusan yang bekerja sesuai dengan keahliannya adalah sama

dengan 50 persen atau lebih. Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 32

 Tuliskan berapa persen! ..............%.

155. Program keahlian mendapatkan pesanan dari DU/DI terhadap

calon lulusannya.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa persen pada tahun berjalan! ..............%.

156. Program Keahlian melaksanakan bimbingan dan penyuluhan

karir kejuruan.*
Ya Tidak

157. Jumlah siswa yang memperolah nilai 5,6 atau lebih pada ujian
akhir nasional untuk mata diklat Matematika adalah sama
Ya Tidak
dengan 50 persen atau lebih.

158. Jumlah siswa yang memperolah nilai 7,0 atau lebih pada ujian
akhir nasional untuk mata diklat Bahasa Indonesia adalah sama
Ya Tidak
dengan 50 persen atau lebih.

159. Jumlah siswa yang memperolah nilai 7,01 atau lebih pada ujian
akhir nasional untuk mata diklat Bahasa Inggris adalah sama
Ya Tidak
dengan 50 persen atau lebih.

160. Lulusan yang memiliki sertifikat uji kompetensi dari asosiasi

profesi atau DU/DI selama dua tahun terakhir adalah sama atau
Ya Tidak
lebih dari 50 persen.

161. Lulusan yang memiliki sertifikat praktik kerja industri selama

dua tahun terakhir adalah sama atau lebih dari 50 persen.
Ya Tidak

162. Keberhasilan penelusuran lulusan selama dua tahun terakhir

adalah sama atau lebih dari 50 persen.
Ya Tidak

163. Rata-rata keterserapan lulusan selama dua tahun terakhir

(bekerja/ mandiri, melanjutkan pendidikan) adalah sama atau
Ya Tidak
lebih dari 50 persen.

164. Lulusan yang bekerja di industri selama dua tahun terakhir ini
adalah sama atau lebih dari 50 persen.
Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 33

165. Rata-rata masa tunggu kerja tamatan ini adalah sama atau kurang
dari 1 tahun
Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan program Keahlian Saudara ditinjau dari komponen
peserta didik.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan program Keahlian Saudara ditinjau dari komponen
peserta didik.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 34

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 35
 VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT

166. Program Keahlian melibatkan orang tua siswa dalam menyusun

perencanaan program.*
Ya Tidak

167. Program Keahlian memiliki wakil dalam kepengurusan Komite

Sekolah atau organisasi sejenis.
Ya Tidak

168. Program Keahlian melibatkan Komite Sekolah atau organisasi

sejenis dalam menyusun perencanaan program dan biaya untuk
Ya Tidak
meningkatkan efektivitas pembelajaran.

169. Program Keahlian melibatkan orang tua siswa dalam

pelaksanaan program peningkatan mutu.
Ya Tidak

170. Program Keahlian melaporkan pelaksanaan program dan biaya

kepada orang tua siswa, komite sekolah atau organisasi sejenis.*
Ya Tidak

171. Orang tua ikut berperan serta dalam memasarkan lulusan.*

Ya Tidak

172. Komite Sekolah ikut berperan serta dalam memasarkan lulusan.

Ya Tidak

173. DU/DI ikut berperan serta dalam memasarkan lulusan.*

Ya Tidak

174. Komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan

kerja sama dalam pengembangan Program Keahlian.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk hubungan kerja sama tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 36

175. Pemakai lulusan memberikan umpan balik kepada program
keahlian.
Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen peran serta
masyarakat!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen peran
serta masyarakat!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 37

 IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA PROGRAM KEAHLIAN

176. Program Keahlian memiliki program kebersihan ruang kelas,

ruang praktik, dan lingkungan.
Ya Tidak

177. Program Keahlian melaksanakan program kebersihan sesuai

dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
Ya Tidak

178. Program Keahlian memberikan perhatian secara khusus pada

penanganan atau pengelolaan limbah.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk perhatian tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

179. Program Keahlian melaksanakan program keindahan lingkungan

dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.*
Ya Tidak

180. Program Keahlian melaksanakan program ketertiban dan

kedisiplinan.
Ya Tidak

181. Program Keahlian menyelenggarakan kegiatan untuk

meningkatkan pembiasaan belajar seperti diskusi, tukar
Ya Tidak
informasi, dan sejenisnya.

182. Program Keahlian menerapkan budaya yang menjadi ciri khas

program Keahlian. *
Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 38

 Jika ya, tuliskan contoh budaya tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

183. Program Keahlian memberikan kesempatan kepada warga

program Keahlian untuk beribadah sesuai agama yang dianutnya.
Ya Tidak

184. Program Keahlian membangun hubungan yang harmonis sesama

warga dan masyarakat sekitar.*
Ya Tidak

185. Program Keahlian memiliki program dalam rangka menjalin

hubungan dengan alumni.*
Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan Program Keahlian ditinjau dari komponen lingkungan
dan budaya!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 39

 Tuliskan kelemahan atau kekurangan Program Keahlian ditinjau dari komponen
lingkungan dan budaya!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 40

 BAGIAN KEDUA

1. Jenis sarana yang dimiliki program Keahlian

Keberadaan Fungsi
Luas
No Jenis Tidak
Ada ( m2 ) Ya Tidak
Ada
Ruang Ketua Program
1.
Keahlian

2. Ruang Guru

3. Ruang Tata usaha

Ruang Layanan
4. Bimbingan dan
Konseling
5. Ruang Tamu
6. Ruang UKS
7. Ruang Komite
Sekolah
Ruang Bursa Kerja
Khusus
8. Ruang OSIS

9. Ruang media dan alat

bantu PBM
10. Ruang/Pos Keamanan

11. Aula/Gedung serba

guna
12. Gudang

13. Kantin
14. Halaman sekolah
2. Ruang Kelas
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 41
 Kondisi Ruang Kelas Jumlah Ruang Kelas
Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Total

3. Perpustakaan
a. Koleksi Buku
Jenis Buku Jumlah Buku
Buku Pelajaran
Buku Penunjang
Buku Bacaan
Total
b. Luas : ___________ m2
c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan : ........................ siswa/bulan
d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam : ........................ buku/bulan

4. Ruang komputer
a. Luas : __________ m2
b. Jumlah Komputer : __________ unit
c. Pemanfaatan : __________ jam/minggu
d. Kepemilikan : Sendiri/ Sewa

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 42

 5. WC dan Kamar mandi
Keberadaan Kondisi
Luas
Peruntukan Jumlah Tidak
Ada Tidak (m2) Baik
baik
Kepala Sekolah/Ketua
program Keahlian
Guru/karyawan laki-laki
Guru/karyawan
perempuan
Siswa laki-laki
Siswa perempuan
Tamu

6. Laboratorium dan Ruang Praktik

Keberadaan Penggunaan Kondisi Berfungsi
Jenis lab/ Luas
(Jam Jumlah
praktik Tidak (m2) Tidak
Ada /minggu) Baik Ya Tidak
ada baik
Laboratorium
Bengkel
Studio
Layout ruang
praktik
Ruang bahan
praktik
Ruang alat-alat
praktik
Ruang toolman
Ruang khusus
sesuai dengan
program
Keahliannya
Ruang unit
produksi/tempat
kegiatan
Ruang media &
alat-alat
pembelajaran
Prasarana
khusus sesuai
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 43
karakteristik
program
Keahlian
Bahasa
Keterampilan
Kesenian
Olah raga
Ruang ibadah

7. Prasarana

Keberadaan Berfungsi
Jenis
Ya Tidak Ya Tidak

Instalasi air
Jaringan Listrik
Jaringan Telepon
Internet
Akses jalan

8. Tuliskan sarana lain yang dimiliki program Keahlian !

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 44

 9. Tenaga Guru *

Jumlah Pengalaman Status

Tempat/ Pendidikan
No. Nama Spesialisasi ** Jam
TanggalLahir Mengajar** Mengajar Industri PNS GTY GTT
Terakhir
relevan

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah

** Data untuk semester berjalan
GTY = Guru Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
GTT= Guru Tidak Tetap / Honorer

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 45

 10. Tenaga Non-Guru*
Status
Tempat/ Pendidikan Lama
No. Nama Bidang ilmu Staf bidang**
tanggal lahir terakhir bekerja** PTY PNS GTT

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah

** Data untuk semester berjalan
PTY = Pegawai Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
PTT= Pegawai Tidak Tetap / Honorer

11. Anggaran Pendapatan Belanja Program Keahlian dan realisasinya dalam tiga
tahun terakhir
Tahun APBS (Rp) REALISASI (Rp)
200..
200..
200..

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 46

12. Alokasi anggaran belanja program Keahlian pada tahun terakhir
No Jenis Biaya/Pengeluaran Jumlah (Rp)
1. Alat tulis Program Keahlian
2. Daya dan jasa
3. Perbaikan dan pemeliharaan
4. Pembinaan siswa
5. Pembinaan, pemantauan, pengawasan, pelaporan
6. Peralatan olah raga
7. Bahan-bahan praktikum
8. Rapat pengurus program Keahlian
9. Kegiatan komite program Keahlian
10. Insentif
11. MGMP
12. Lain-lain
TOTAL

13. Sumber Pembiayaan pendanaan rencana anggaran pendapatan belanja program

Keahlian tahun terakhir
No. Sumber Jumlah (Rp)
1. APBD Kab/Kota
2. APBD Provinsi
3. Orang tua siswa
4. APBN
5. Sumber lain
Total

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 47

14. Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima (data
empat tahun terakhir )
Jumlah Persentase siswa
Tahun
calon siswa siswa diterima diterima (%)

200...
200...
200...
200...

15. Jumlah siswa (data empat tahun terakhir)

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Total
Tahun
L P L P L P L P L P
200...
200...
200...
200...

16. Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)

Kelas Total
Tahun
I II III IV
200...
200...
200...
200...
Rata-rata

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 48

 17. Jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, siswa yang melanjukan
dan siswa yang bekerja. (data empat tahun terakhir)
Melanjutkan Bekerja (%)
Tahun Peserta Kelulusan
(%) Relevan Mandiri Lain-lain
Ujian
200...
200...
200...
200...
Jumlah
Rata-
rata

18. Jumlah siswa putus sekolah (data empat tahun terakhir)

Kelas
Tahun Total
I II III IV

200...
200...
200...
200...

19. Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir)

Kelas
Tahun Total
I II III
200...
200...
200...
200...

20. Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun terakhir
Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 49
 Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
Tahun Keterangan
( %) ( %) ( %) ( %)

200...
200...
200...
200...

21. Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar atau Ujian Akhir
Nasional (UAN), untuk beberapa mata diklat dalam empat tahun terakhir adalah :

a. Program Keahlian**

Nilai rata-rata NUN dalam

No. Mata diklat Tahun ajaran
200... 200... 200... 200...
1.
2.
3.
4.
5.

22. Prestasi siswa non akademik dalam empat tahun terakhir

Tingkat
No. Jenis Prestasi Tahun Juara
Lokal Nasional Internasional
1.

2.

3.

4.

23. Prestasi guru

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 50

 Tingkat
No. Jenis Prestasi Tahun Juara
Lokal Nasional Internasional
1.

2.

3.

4.

24. Prestasi Sekolah/program Keahlian

Tingkat
No. Jenis Prestasi Tahun Juara
Lokal Nasional Internasional
1.

2.

3.

4.

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 51

 DATA PENDUKUNG

Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :

No. Berkas/Dokumen Dilampirkan

Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan  Ya  Tidak
1.
Copy Surat Keputusan Pembukaan Program Keahlian  Ya  Tidak
2.
Copy SAP  Ya  Tidak
3.
Copy rekap hasil uji kompetensi  Ya  Tidak
4.
Copy bagan/struktur organisasi Program Keahlian  Ya  Tidak
5.
Copy data ketenagaan Program Keahlian  Ya  Tidak
6.
Copy data Siswa  Ya  Tidak
7.
Copy sertifikat prestasi Siswa  Ya  Tidak
8.
Copy sertifikat prestasi Guru  Ya  Tidak
9.
Copy sertifikat prestasi Program Keahlian/Sekolah  Ya  Tidak
10.
Copy APBS 3 tahun terakhir  Ya  Tidak
11.
Data Pendukung lainnya, sebutkan!
12.
........................................................................................
.......................................................................................

..............................,............................. 20....
Ketua Program Keahlian,

(____________________)

Instrumen Evaluasi Diri SMK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 52