Kuesioner Kesehatan/Health Questionnaire

Please tick: Apply for: Revalidation of medical certificate Waiver

Jawaban/Answer
No Kuesioner/Questionnaires
Ya/Yes Tidak/No
1. Apakah anda yakin dalam keadaan yang
sehat untuk berpergian atau bekerja di
area Tangguh?Are you confidently feeling
healthy to travel or to work at Tangguh at
this moment?
2 Dalam 6 Bulan terakhir, apakah anda
menderita atau mengeluhkan penyakit
apapun atau penyakit dibawah ini?/In the
last 6 months, have you suffered or
complained from any illness or
i. Operasi/Operation
ii. Serangan Jantung/Heart attack
iii. Berdebar-debar/Palpitation
iv. Stroke
v. Demam Tinggi/ High fever
vi. Infeksi Telinga Hidung
Tenggorokan/ENT acute
infection
vii. Patah tulang/Fractures
viii. Kejang Kelojotan/Seizures
tonic/ clonic
ix. Nyeri Dada/Chest pain
x. Nyeri Perut atau nyeri
punggung belakang/Colic or
acute back pain
xi. Batuk > 2 minggu atau batuk
darah/ Prolonged cough >2
weeks or bloody cough
xii. Dizziness (Vertigo)
xiii. Pingsan/Syncope
3 Apakah anda mempunyai penyakit seperti
di bawah ini? Do you have one of the
diseases stated below?
i. Wasir/ Haemorrhoid
ii. Dada terasa panas /Heart burn
iii. Penyakit kuning/ Jaundice
iv. Diare kronis >1
minggu/Chronic diarrhea (>1
week)

Kuesioner Kesehatan/V1.00/Dec 2016

 v. Hernia
vi. Tekanan darah tinggi (dalam
pengobatan atau tidak)/
Hypertension (on medication
or not)
vii. Sakit Gula DM (dalam
pengobatan atau
tidak)/Diabetic (on medication
or not)
viii. Batu di sal.kencing/ Urinary
stone
ix. Tuberculosis (dalam
pengobatan atau tidak/on
medication or not)
x. Kolesterol tinggi (dalam
pengobatan atau tidak)/High
Cholesterol (on medication or
not)
4 Apakah anda memiliki obat untuk terapi
gangguan jiwa? Dan apakah anda
membawanya?Do you have in any
psychiatric treatment?
Do you bring along the medicine?

5 Kapan anda terakhir melakukan tes

kesehatan? Tolong cantumkan
tanggalnya.When did you have your last
medical check-up? Please record the date
6 Mohon isi berat badan dan tinggi badan kg cm
anda saat ini. Please write down your
current height and weight on the column
7 Mohon isi tekanan darah anda saat ini.
Please write down your current blood
pressure on the column
8 Jika saat ini anda sedang hamil: Apakah
anda sudah menginformasikan dan sudah
menerima rekomendasi dari dokter untuk
izin perjalanan jauh/bekerja di remote
area? If you are currently pregnant: Have
you informed and got valid
recommendation from doctor to
travel/work in remote site?
Note: no.8* Pertanyaan untuk wanita hamil /questions for woman who is pregnant

Kuesioner Kesehatan/V1.00/Dec 2016

 Saya menyatakan bahwa semua pernyataan saya diatas adalah benar berdasarkan pengetahuan
saya terkait dengan status kesehatan saya.
I declare that all my answers to the above questioner are correct to my best knowledge to reflect my
health status

Nama/Name:
Tempat Tanggal Lahir/Place/date of birth:
Tandatangan/Signature:

Kuesioner Kesehatan/V1.00/Dec 2016