RESPONSI PARU

Pneumothorax Dextra on WSD + TB Paru Kasus Baru +

Efusi Pleura Sinistra

Oleh :
Satria Nur Sya’ban 011813143007
Apriliana Puspitasari 011813143008
Talitha Aden Yulia Putri 011813143009
Reza Kurniawan 011813143010
Kadek Rama Narottama 011813143011
Yolanda Ayu Yashinta 011723143042

Pembimbing :
Ariani Permatasari, dr.,Sp.P

DEPARTEMEN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
2019
 TUBERKULOSIS
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Pendahuluan
Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan bakteri
Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini bersifat aerob, berbentuk batang, dan tidak
membentuk spora. Umumnya berukuran 0,5 – 3 μm, bersifat tahan asam, dan memiliki
dinding sel yang tersusun atas asam lemak, asam mikolat, yang berikatan secara kovalen
dengan peptidoglycan-bound polysaccharide arabinogalactan. Susunan dinding sel
tersebut yang menyebabkan sifat resistensi terhadap antibiotik dan merupakan pertahanan
bakteri dari serangan sistem kekebalan umum host. Komposisi dan kuantitas dinding sel
menentukan virulensi dan growth rate bakteri. Polimer peptidoglikan menyusun sifat kaku
pada dinding sel. Selain itu dinding sel bakteri tersebut juga disusun oleh
lipoarabinomannan, yaitu sebuah struktur antigen karbohidrat yang imunogenik dan
melindungi bakteri dari makrofag.

Gambar 1.1. Bakteri Mycobacterium tuberculosis yang diwarnai pewarna Ziehl-

Nelssen (pembesaran 400x)

Transmisi Mycobacterium tuberculosis yaitu dengan droplet, dan dapat tertransmisi

baik saat bersin, batuk, dan bicara (pada pasien TB paru atau laring). Droplet tersebut
dapat bertahan airborne dalam hitungan menit hingga jam. Transmisi dipengaruhi oleh

2
 sinar ultraviolet dan derajat ventilasi. Infeksi Mycobacterium tuberculosis dapat menyebar
ke organ selain sistem respiratori, misalnya pleura.

Gambar 1.2. Transmisi Mycobacterium tubereculosis melalui droplets

1.2 Patofisiologi & Patogenesis

Setelah Mycobacterium tuberculosis terhirup, basil tersebut terperangkap dalam
saluran respirasi bagian atas. Produk mukus dari sel goblet saluran pernapasan akan
menangkap benda asing. Selanjutnya,, silia pada permukaan sel akan mengeluarkan
mukus serta benda asing yang telah ditangkap di dalam mucus ke luar saluran pernapasan.
Hal ini merupakan pertahanan awal tubuh terhadap infeksi tuberkulosis.
Bakteri yang lolos dari pertahanan awal akan masuk ke alveoli dan segera dikelilingi
oleh makrofag alveolar. Makrofag akan mengenali bakteri lewat reseptor ligan
lipoarabinomannan. Lalu protein komplemen C3 berikatan dengan dinding sel dan turut
berperan dalam proses opsonisasi. Proses ini berlangsung cepat, bahkan pada infeksi yang
primer. Subsekuen pada fagositosis akan mengaktifkan suatu sistem kaskade yang dapat
membunuh bakteri dan menjadi tuberculosis laten, atau mengakibatkan penyakit
tuberkulosis makin berprogesi dan disebut sebagai tuberkulosis primer. Kedua hal tersebut
bergantung pada sistem imun host.
Mycobacterium tuberculosis membelah tiap 25 hingga 32 jam di dalam tubuh
manusia. Sistem imun pada penderita TB, baik paru maupun pleural, didominasi oleh T-
helper tipe 1 (Th1) yang berperan dalam memfagosit M. tuberculosis. Sifat protektif ini
antagonis dengan sitokin Th2, terutama IL-4. CD3+, CD4+, dan Th1 diaktifkan oleh IFN-
γ, lalu bersama dengan sitokin lain dari Th1 (misal IL-12) akan membunuh M.

3
tuberculosis. Predominan Th1 pada efusi pleura akibat TB dapat dikonfirmasi dengan
kadar IFN-γ yang tinggi pada cairan pleura. Pada 24 jam pertama didominasi oleh leukosit
polimononuklear, lalu makrofag (puncaknya dalam 96 jam), baru diikuti oleh limfosit.
Proses reaksi imun awal ini dapat berlangsung sejak 2 hingga 12 minggu. Mycobacterium
tuberculosis terus membelah hingga mencapai jumlah yang cukup untuk mengatasi respon
imun cell-mediated. Hal ini yang menyebabkan hasil positif pada tes kulit.

Gambar 1.3. Patofisiologi TB

Pada orang dengan imunitas yang baik, akan terbentuk granuloma yang mengelilingi
Mycobacterium tuberculosis. Lesi tipe noduler yang terbentuk terdiri atas akumulasi sel
limfosit T yang sudah teraktivasi dan makrofag. Pada micro-environment ini, makrofag
yang lisis akan membentuk nekrosis solid di tengah lesi. Tetapi Mycobacterium
tuberculosis dapat beradaptasi dengan merubah fenotipnya sehingga tidak ikut nekrosis.

4
Pada 2 hingga 3 minggu, nekrosis tersebut akan menyerupai keju sehingga disebut
nekrosis kaseosa. Nekrosis kaseosa memiliki karakteristik rendah oksigen, rendah nutrisi,
dan PH asam. Kondisi ini menghambat pertumbuhan bakteri dan mengakibatkan latensi.
Jika sistem imun host kuat, maka lesi tersebut akan mengalami fibrosis dan kalsifikasi
sehingga bakteri akan terjebak dalam fase dorman dan dikelilingi oleh lesi yang
menyembuh. Pada pasien immunocompromized, maka Mycobacterium tuberculosis akan
berprogresi. Sedangkan pada host dengan sistem imun yang kurang baik, terbentuk
granuloma tetapi tidak mampu membunuh bakteri. Jaringan nekrosis tersebut mengalami
liquefaction dan jaringan fibrosis akan melunak. Material semiliquid dapat terbawa ke
bronkus atau pembuluh darah, dan meninggalkan kavitas atau rongga kosong pada
parenkim yang ditinggalkan. Jika berpindah ke bronkus, maka host akan sakit
tuberkulosis dan dapat mentransmisikan via droplet. Sedangkan jika berpindah ke
pembuluh darah, akan terkena penyakit tuberkulosis ekstra paru, misalnya ke sistem
limfatik atau ke pleura.
Efusi pleura umunya adalah manifestasi oleh infeksi mycobacterial yang bersifat
paucibaciller pada cavum pleura, yang disebabkan lesi parenkimal yang mengakibatkan
respon imunologi. Hal ini meningkatkan produksi cairan pleura dan menurunkan ekskresi
cairan pleura. Pada awalnya, terdapat respon inflamasi yang neutrophilic pada pleura
yang bersifat symptomatis. Lalu diikuti reaksi imun oleh limfosit yang mengakibatkan
terbentuknya granuloma, sehingga menghasilkan adenosine deaminase (ADA). Makin
lama cairan pada pleura dapat makin berkurang sehinggaefusi tersebut menjadi
predominan limfosit.
Penumpukan cairan pleura dikatakan berlebihan apabila jumlahnya melebihi 30 kali
normal atau melewati kapasitas maksimal ekskresi (Light, 2001). Agar cairan pleura bisa
terakumulasi secara berlebihan, harus terjadi peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan
tekanan osmotik, dan/atau peningkatan permeabilitas membrane vaskuler (Sahn, 1990).
Berdasarkan jenisnya, cairan pleura dibagi menjadi eksudat, transudat. Cairan eksudat
disebabkan karena ada keganasan, infeksi, autoimun. Cairan transudate disebabkan
karena gagal jantung, sirosis hepatis, gagal ginjal, dan hipotiroid. Cairan pleura eksudat
dan transudat bisa dibedakan dengan analisis cairan pleura menggunakan kriteria Light’s.
Cairan efusi dikatakan sebagai eksudat apabila memenuhi salah satu kriteria sebagai
berikut (Cadogan, 2017):
1. Perbandingan protein dalam cairan efusi/ protein dalam serum > 0,5

5
 2. Perbandingan LDH dalam cairan efusi/ LDH dalam serum > 0,6
3. Kadar LDH dalam cairan efusi > 2/3 batas atas kadar LDH dalam serum.

1.3 Diagnosis
Anamnesis
Suspek TB adalah seseorang dengan gejala atau tanda TB. Gejala umum TB Paru
adalah batuk produktif lebih dari 2 minggu, yang disertai:
1. Gejala pernapasan (nyeri dada, sesak napas, hemoptisis) dan/atau
2. Gejala sistemik (demam, tidak nafsu makan, penurunan berat badan, keringat malam
tanpa kegiatan fisik dan mudah lelah).
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB,
seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain. Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke
fasilitas layanan kesehatan dengan gejala tersebut di atas, dianggap sebagai seorang
terduga pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.
Penemuan pasien TB secara aktif dapat dilakukan pula terhadap:
1. Kelompok khusus yang rentan terinfeksi TB; pasien dengan HIV, Diabetes Mellitus,
dan malnutrisi.
2. Kelompok yang rentan karena berada di lingkungan yang berisiko tinggi terjadi
penularan TB; di lapas, tempat penampungan pengungsi, dan lain-lain.
3. Anak di bawah usia 5 tahun yang memiliki kontak dengan pasien TB,
4. Kontak erat dengan pasien TB dan pasien TB resisten obat.
Pemeriksaan fisik
Kelainan pada TB Paru tergantung luas kelainan struktur paru. Pada awal permulaan
perkembangan penyakit umumnya sulit sekali menemukan kelainan. Pada auskultasi
terdengar suara napas bronkhial/amforik/ronkhi basah/suara napas melemah di apeks
paru, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.
Pemeriksaan penunjang
1. Darah lengkap: limfositosis/ monositosis, LED meningkat, Hb turun.
2. Pemeriksaan mikroskopis kuman TB (Bakteri Tahan Asam/BTA) atau kultur kuman
dari spesimen sputum/dahak sewaktu-pagi-sewaktu.
3. Untuk TB non paru, spesimen dapat diambil dari bilas lambung, cairan serebrospinal,
cairan pleura ataupun biopsi jaringan.

6
4. Radiologi dengan foto toraks PA-Lateral/ top lordotik. Pada TB, umumnya di apeks
paru terdapat gambaran bercak-bercak awan dengan batas yang tidak jelas atau bila
dengan batas jelas membentuk tuberkuloma. Gambaran lain yang dapat menyertai yaitu,
kavitas (bayangan berupa cincin berdinding tipis), pleuritis (penebalan pleura), efusi
pleura (sudut kostrofrenikus tumpul).
Penegakan Diagnosis (Assessment)
Diagnosis Pasti TB ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan
pemeriksaan penunjang (sputum untuk dewasa, tes tuberkulin pada anak). Kriteria
Diagnosis berdasarkan International Standards for Tuberculosis Care (ISTC 2014) :
1. Untuk memastikan diagnosis lebih awal, petugas kesehatan harus waspada terhadap
individu dan grup dengan faktor risiko TB dengan melakukan evaluasi klinis dan
pemeriksaaan diagnostik yang tepat pada mereka dengan gejala TB.
2. Semua pasien dengan batuk produktif yang berlangsung selama ≥ 2 minggu yang
tidak jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk TB
3. Semua pasien yang diduga menderita TB dan mampu mengeluarkan dahak, harus
diperiksa mikroskopis spesimen apusan sputum/dahak minimal 2 kali atau 1 spesimen
sputum untuk pemeriksaan Xpert MTB/RIF*, yang diperiksa di laboratorium yang
kualitasnya terjamin, salah satu diantaranya adalah spesimen pagi. Pasien dengan risiko
resistensi obat, risiko HIV atau sakit parah sebaiknya melakukan pemeriksan Xpert
MTB/RIF* sebagai uji diagnostik awal. Uji serologi darah dan interferon- gamma release
assay sebaiknya tidak digunakan untuk mendiagnosis TB aktif.
4. Semua pasien yang diduga tuberkulosis ekstra paru, spesimen dari organ yang terlibat
harus diperiksa secara mikrobiologis dan histologis. Uji Xpert MTB/RIF
direkomendasikan sebagai pilihan uji mikrobiologis untuk pasien terduga meningitis
karena membutuhkan penegakan diagnosis yang cepat.
5. Pasien terduga TB dengan hapusan dahak negatif, sebaiknya dilakukan pemeriksaan
Xpert MTB/RIF dan/atau kultur dahak. Jika apusan dan uji Xpert MTB/RIF* negatif pada
pasien denga gejala klinis yang mendukung TB, sebaiknya segera diberikan pengobatan
anti tuberkulosis setelah pemeriksaan kultur.

7
 Gambar 1.4. Alur Diagnosis TB

1.4 Diagnosis Banding

Diagnosis banding tuberculosis antara lain sebagai berikut:
- Pneumonia
- Tumor/keganasan paru
- Jamur paru
- Penyakit paru akibat kerja
- Asma

8
1.5 Tatalaksana TB

9
10
Terapi efusi pleura yang disebabkan oleh TB:
1. Evakuasi cairan
2. Berikan kortikosteroid: Prednisolone 30-40 mg/hari selama 7 hari, diturunkan 5-10mg
setiap 5-7 hari
3. Waspada pemberian kortikosteroid pada tb dengn lesi luas dan DM
4. Monitoring cairan pleura

11
 1. Studi Kasus
1.1 Anamnesis
1.1.1 Identitas
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 17 tahun
Alamat : Surabaya
Bangsa / Suku : Indonesia / Jawa
Status Pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswa
Pendidikan : SMA
Tanggal Pemeriksaan :21 April 2019
1.1.2 Keluhan Utama
Sesak nafas
1.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Rujukan RS Wijaya Wiyung dengan keluhan sesak yang dikeluhkan
sejak 2 minggu SMRS. Awalnya pasien merasa kadang-kadang sesak dan tidak
mengganggu aktivitas, tetapi 4 hari terakhir sesak semakin memberat dan
mengganggu aktivitas sehari-hari. Sesak napas sering dikeluhkan oleh pasien
terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sesak napas ini sedikit berkurang jika
pasien sudah beristirahat. Sesak tidak disertai dengan bunyi “ngik”. Sesak tidak
dipengaruhi oleh suhu, cuaca, maupun debu. Selain itu, pasien pernah merasakan
nyeri dada sebelah kanan seperti di timpa beban berat sejak beberapa bulan yang
lalu. Pasien menyangkal adanya penjalaran nyeri ke punggung dan tangan
sebelah kiri. Nyeri dada timbul terutama jika pasien sedang merasakan batuk dan
sesak napas. Selain itu, pasien juga merasakan batuk yang dialami sejak 7 bulan
yang lalu yang terjadi hilang timbul. Batuk disertai dahak yang berwarna hijau
dan terkadang berwarna coklat. Batuk darah disangkal oleh pasien.
Pasien mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga
merasa badanya semakin kurus. Selain itu, pasien juga sering merasa mual
namun tidak sampai muntah. Pasien menyangkal adanya nyeri pada ulu hati.
Pasien juga mengeluhkan keringat malam walaupun pasien sedang tidak

12
 melakukan aktivitas yang dirasakan sejak beberapa bulan terakhir. Pasien juga
mengeluhkan demam 3 hari SMRS. Demam yang dirasakan hanya sumer-sumer
dan tidak tinggi serta tidak disertai menggigil. Demam membaik dengan
meminum paracetamol. Nyeri kepala tidak ada, pusing tidak ada, nyeri menelan
tidak ada.
Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih,
kencing batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-). Sejak 1 minggu yang lalu pasien
mengalami BAB lembek namun tidak disertai dengan lendir maupun darah.
Frekuensi BAB 1-2x/hari, dengan konsistensi lembek warnanya kekuningan.
1.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Pada tahun 2018 pasien pernah MRS karena sakit tipes dan paru-paru basah di
RS Landekan Sari, Gresik.
1.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien meninggal dengan riwayat sakit TBC yang didiagnosa pada tahun
2017 dan menjalani pengobatan selama 6 bulan di Poli MDR RSUD Dr. Soetomo
namun pasien kurang mengetahui untuk kategori OAT yang dikonsumsi oleh ibu
pasien.
1.1.6 Riwayat Sosial
Pasien duduk dibangku kelas 2 SMA. Pasien merawat ibu pasien yang sakit
TBC sejak tahun 2017 hingga ibunya meninggal karena ayah saat itu bekerja di
luar kota dan pulang hanya saat weekend. Riwayat merokok dan minum alkohol
disangkal.
1.1.7 Riwayat Pemberian Obat
Pasien mengatakan mengkonsumsi OAT sudah 3 minggu sejak pasien positif
TB kasus baru. Pasien mengkonsumsi obat tablet berwarna merah yang diminum
sehari satu kali. Setelah mengkonsumsi obat tersebut, pasien mengeluhkan jika
kencing berwarna merah.
2.1.7 Review of System

 Sistem saraf , psikiatri, dan special senses

Kesadaran somnolen. Wajah nampak simetris, tidak tampak gelisah, cemas, maupun
depresi saat percakapan. Pasien memilki keinginan untuk sembuh. Tidak ada keluhan
mata kabur, pendengaran masih baik.

13
  Sistem Respirasi
Sesak nafas disertai batuk berdahak berwarna hijau dan terkadang berwarna coklat
dan dan disertai nyeri dada yang dirasakan seperti ditimpa beban berat saat pasien
batuk. Batuk darah disangkal.
 Sistem kardiovaskular
Tidak ada nyeri dada kiri. Terdapat sesak yang diperberat saat aktivitas dan
diperingan dengan istirahat. Pasien tidur dengan 2 bantal.
 Sistem pencernaan
Buang air besar lancar. Tidak ada riwayat melena. BAB lembek namun tidak
disertai dengan lendir maupun darah. Frekuensi BAB 1-2x/hari, dengan
konsistensi lembek warnanya kekuningan.
 Sistem kemih
Buang air kecil lancar. Tidak didapatkan nyeri, pasir, maupun darah. Buang air
kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing batu (-),
nyeri saat BAK (-), darah (-).
 Sistem reproduksi dan Endokrin
Berat badan menurun dan badan semakin kurus.
 Sistem gerak
Akral hangat, kering, merah. Tidak terdapat edema pitting kedua tungkai.. Tidak
ada lateralisasi maupun kelemahan.

1.2 Pemeriksaan Fisik

1.2.1 Kondisi Umum dan Tanda Vital
Pemeriksaan Umum (general survey)
Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : compos mentis, GCS 456
Keadaan sakit : sedang
Suara bicara : normal
Status Mentalis : orientasi dan daya ingat baik
Berat badan : 37 kg
Tinggi badan : 166 cm
BMI : 13,43 kg/m2 (kurang)

14
 Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg (duduk, lengan kiri)
Nadi : 90 kali/menit, teratur, kuat angkat
Pernapasan : 20 kali/menit, teratur
SaO2 : 98% 02 ruangan
Suhu badan (aksiler) : 36,2ºC
1.2.2 Kepala Leher
 Umum : Tidak ditemukan kelainan pada kulit, wajah dan rambut pasien. Tidak
ada anemia, tidak ada ikterus, tidak ada sianosis, ada sesak.
 Mata
Alis simetris dan normal, bola mata di tengah, kelopak normal, tidak ditemukan
anemia amupun ikterus, pupil bulat isokor dan merespon pada cahaya, lensa dan visus
tidak dievaluasi.
 Telinga
Tidak ditemukan kelainan pada bentuk dan canalis auditorius externa. Tidak ada
nyeri processus mastoideus. Lubang telinga normal tidak ada cairan keluar.
Pendengaran normal.
 Hidung
Tidak ditemukin penyumbatan, bau maupun pendarahan pada hidung.
 Mulut
Tidak ditemukan sianosis sentral dan edema pada bibir. Mukosa tidak pucat, suara
normal.
 Leher
Tidak ditemukan deviasi trakea. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening
(KGB) leher, maupun tiroid. Tidak didapatkan peningkatan JVP. Arteri karotis teraba
sedikit kuat dan teratur, serta tidak ditemukan thrill dan bruit.
1.2.3 Thorax
 Bentuk : Simetris
 Kulit : tidak didapatkan vena kolateral, tidak didapatkan sikatriks.
 Aksila : tidak didapatkan pembesaran KGB
 Paru :

15
 PEMERIKSAAN Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Bentuk Simetris Simetris
INS- Asimetris kanan Asimetris kanan
Pergerakan
PEKSI tertinggal tertinggal
Retraksi - - - -
Asimetris kanan Asimetris kanan
Pergerakan
tertinggal tertinggal
PAL- Turun Normal Turun Normal
Fremitus
PASI Turun Normal Normal Normal
raba
Turun Normal Normal Normal
Nyeri - - - -
Hipersonor
Hipersonor Sonor Sonor
Hipersonor
Suara ketok Hipersonor Sonor Sonor
Hipersonor
Hipersonor Sonor Sonor
PER-
KUSI Nyeri ketok - - - -
Kronig
Normal
isthmus
Batas atas
ICS IV MCL Dextra
hepar
Vesiculer Vesiculer
turun turun
Vesikuler Vesikuler
Vesiculer Vesiculer
Suara napas Vesikuler Vesikuler
turun turun
AUS- Vesikuler Vesikuler
Vesiculer Vesiculer
KULTA turun turun
SI Ronki - - - -
Wheezing - - - -
Bronkofoni - - - -
Egofoni - - - +
 Jantung :
PEMERIKSAAN HASIL
Iktus Tidak tampak
INSPEKSI Pulsasi jantung Tidak tampak
Voussure cardiaque Tidak ada
Iktus Teraba
Pulsasi jantung Teraba
PALPASI
Suara yang teraba Tidak ada
Getaran Tidak ada
Batas kanan ICS IV parasternal line dextra
PERKUSI
Batas kiri ICS V axillaris line anterior
Suara 1 dan suara 2 tunggal, reguler
AUSKULTASI Suara 3 (-), suara 4 (-)
Murmur (-), gallop (-), ekstra sistole (-)
16
1.2.4 Abdomen
PEMERIKSAAN HASIL
Bentuk Rata, umbilicus masuk
merata
INSPEKSI Tidak Nampak vena
kolateral maupun spider nevi
Umbilicus Masuk merata
AUSKULTASI Peristaltik usus normal
Suara timpani pada semua
lapang abdomen
PERKUSI
Tidak ada shifting dullness
maupun undulasi
Turgor Kembali cepat
Tonus Normal
Nyeri Tidak ada
PALPASI Hepar Tidak teraba
Kandung empedu Murphy’s sign negatif
Lien Tidak teraba
Ginjal Tidak teraba

1.2.5 Inguinal - Genitalia - Anus.

Tidak dievaluasi

1.2.6 Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Pada kedua tangan didapatkan akral hangat, kering, merah.Capillary refill
time kurang dari 2 detik. Tidak didapatkan edema. Pemeriksaan fungsi
sensorik, motorik dan autonomy tidak didapatkan kelainan.

Ekstremitas Bawah
Pada kedua kaki, didapatkan akral hangat, kering, merah.Capillary refill time
kurang dari 2 detik. Tidak didapatkan pembengkakan pada kedua tungkai.
Pemeriksaan fungsi sensorik, motorik dan autonom tidak didapatkan kelainan.

17
1.3 Pemeriksaan Penunjang
1.3.1 Laboratorium
2. Hematologi
WBC 7.97 x 103 µL Neu% 79 %
RBC 4.79 x 106 µL Mono% 6.4 %
HGB 12.6 g/dL Eos% 1.6 %
HCT 37.1 % Baso% 0.3 %
MCV 77.4 fL Lym% 10.7 %
MCH 26.2 pg
MCHC 33.9 g/dL
RDW 16.5 % Neutrofil meningkat, limfosit menurun
PLT 266 x 103 µL
MPV 8.9 fL

Kimia Klinik
Kreatinin 0.74 mg/dL SGOT 21 U/L
BUN 12 mg/dL SGPT 13 U/L
Albumin 4,12 g/dL CRP Kimia 49,03 mg/dL
Anti-HIV Non-Reaktif HbsAg Non-Reaktif

Serum Elektrolit Analisa Gas Darah

Natrium 139 mmol/l pH 7.509
Kalium 4,4 mmol/l PCO2 24,9 mmHg
Klorida 106 mmol/l PO2 83,5 mmHg
Faal Koagulasi HCO3 20,0 mmol/l
PPT 14,2 detik TCO2 20,8 mmol/l
Control PPT 13,2 BEecf -3,2 mmol/l
APTT 30,7 detik SO2 97,2 mmol/l
Control 27,0 AaDO2 31,500 mmHg
APPT

18
 2.1.1 Radiologi
Xray Thorax 10 April 2019 :

Hasil pembacaan chest X-Ray

Airway : Trakea tertarik ke kanan
Bone : Tulang-tulang tampak baik
Costophrenic angle : Sinus phrenicocostalis dextra tampak tajam dan sinus
phrenicocostalis sinistra tampak ada perselubungan
Diaphragma : tidak tampak perselubungan di hemidiafragma kanan dan
tampak perselubungan di hemidiafragma kiri
Edge of Heart : Batas kiri jantung tertutup perselubungan dan terdesak ke sisi
kiri
Field of lung : tampak area luscent avascular tanpa parenkim paru dengan
pleural visceral line (+) di hemithorax kanan bawah hingga atas disertai pendesakan
struktur mediastinum ke sisi kiri, tampak multiple cavitas berdinding tipis di
suprahilar kiri.
Gastric bubble : Tampak adanya gastric bubble
Hillus : Hillus tak tampak menebal
Instrument : Terpasang chest tube dengan tip distal yang terproyeksi
setinggi Vth 4 kanan
KESAN:
- Reticulogranuler pattern di kedua lapang paru dapat merupakan dd:
19
 1. Interstitial pneumonia
2. TB milliard
(mohon evaluasi lebih lanjut)
- Masih tampak pneumothorax kanan disertai pendesakan struktur mediastinum ke
sisi kiri
- Efusi pleura kiri
-Multiple cavitas berdinding tipis di suprahillar kiricuriga multiple bulla
- Terpasang chest tube dengan tip distal yang terproyeksi setinggi Vth 4 kanan

2.2 Analisis
2.2.1 Temporary Problem List
 Sesak napas semakin memberat 3 hari
 Nyeri dada sebelah kanan seperti ditimpa beban berat yang dirasakan saat batuk
 Batuk berdahak berwarna hijau terkadang coklat sejak 7 bulan
 Ada keringat malam dan penurunan berat badan sejak awal batuk.
 Penurunan nafsu makan
 Mual
 Demam 3 hari
 Riwayat sakit paru-paru basah
 Ibu meninggal dengan riwayat TBC sejak tahun 2017
 Gizi kurang
 Pergerakan dada asimetris kanan tertinggal
 Fremitus raba menurun pada seluruh hemithorax kanan anterior dan 1/3 atas
kanan posterior
 Suara ketok hipersonor pada seluruh lapang paru
 Pada auskultasi terdengar vesikuler menurun pada seluruh lapang paru
 HB menurun
 HCT menurun
 MCV menurun
 MCH menurun
 MCHC meningkat
 RDW meningkat

20
 MPV menurun
 Neut % meningkat
 Lymph% menurun
 CRP kimia meningkat
 Klorida meningkat

2.2.2 Permanent Problem List

 Pneumothorax spontan sekunder dextra on WSD H-21
 TB paru kasus baru on OAT kategori 1 ( H-21)
 Efusi pleura sinistra

21
 2.2.3 Planning Diagnosis dan Terapi.
No Masalah Rencana Rencana Terapi Monitoring
Diagnosis
1. Pneumothorax CXR evaluasi, O2 nasal 3 LPM, Observasi tanda
dextra BGA pemasangan WSD, – tanda vital,
antibiotik profilaksis tanda – tanda
ceftriaxone 1 gram/ 12 jam, gagal nafas,
codein 10 mg / 8 jam gejala klinis
2. TB paru kasus Gene expert Pengobatan OAT kategori I: Observasi tanda
baru sputum, smear Rifampicin 450mg / 24 jam – tanda vital,
sputum, kultur Isoniazid 300mg / 24 jam efek samping
sensitivitas Pirazinamid 1250mg / 24 pengobatan,
sputum MTB, jam gejala klinis
CXR Etambutol 1000mg / 24 jam
3. Efusi pleura CXR evaluasi, O2 nasal 3 LPM, suction - Observasi tanda
sinistra kultur cairan 20cm H2O – tanda vital,
efusi tanda – tanda
gagal nafas,
gejala klinis

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer. Jakarta: Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan.
2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Pedoman Nasional Pengendalian
Tuberkulosis. http://www.tbindonesia.or.id/opendir/Buku/bpn_p-tb_2014.pdf Jakarta:
Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. [diakses 22
Maret 2018]
3. Departemen Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR RSUD Dr. Soetomo. 2010. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: epartemen Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR RSUD Dr.
Soetomo
4. Vorster et al. 2015. Tuberculous pleural effusions: advances and controversies.
Journal of Thoracic Disease. 7(6): 981–991. Tersedia:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4466424/#__sec2title [diakses 22
Maret 2018]

23
24