KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN

DI POSYANDU BUNDA SAYANG

Jenis kelamin :
( ) Pria ( ) Wanita
Umur anda saat ini : Pekerjaan anda saat ini :
( ) 17-24 tahun ( ) pelajar/mahasiswa ( ) Petani
( ) 25-34 tahun ( ) pegawai negeri
( ) 35-49 tahun ( ) pegawai swasta
( ) 50-64 tahun ( ) buruh
( ) 65 tahun keatas ( ) wiraswasta
( ) tidak bekerja
Keterangan cara pengisian :
Berilah tanda √ untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan diterima dalam pelayanan
pada kolom :
1. Puas
2. Tidak puas
PENILAIAN
No. PERNYATAAN
Puas Tidak puas
1. Keramahan Petugas
2. Ketepatan waktu pelayanan
3. Petugas berpenampilan rapi
4. Kebersihan Ruangan
5. Keamanan dan kenyamanan

KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN

DI POSYANDU BUNDA SAYANG
Jenis kelamin :
( ) Pria ( ) Wanita
Umur anda saat ini : Pekerjaan anda saat ini :
( ) 17-24 tahun ( ) pelajar/mahasiswa ( ) Petani
( ) 25-34 tahun ( ) pegawai negeri
( ) 35-49 tahun ( ) pegawai swasta
( ) 50-64 tahun ( ) buruh
( ) 65 tahun keatas ( ) wiraswasta
( ) tidak bekerja
Keterangan cara pengisian :
Berilah tanda √ untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan diterima dalam pelayanan
pada kolom :
1. Puas
2. Tidak puas
PENILAIAN
No. PERNYATAAN
Puas Tidak puas
1. Keramahan Petugas
2. Ketepatan waktu pelayanan
3. Petugas berpenampilan rapi
4. Kebersihan Ruangan
5. Keamanan dan kenyamanan