PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

KECAMATAN WATUBANGGA
DESA KASTURA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya adalah Ibu hamil dari Desa Kastura yang baru pertama
kali periksa kehamilan sejak umur kehamilan …………………......................................................
dengan alasan …………………………………………………........................................................
dan dengan ini saya menyatakan bersedia melahirkan di fasilitas kesehatan.
Apabila saya tidak mengikuti arahan dari Bidan setempat, dan terjadi hal yang tidak diinginkan,
maka pihak saya beserta keluarga tidak akan menuntut dan menerima konsekuensi dari tindakan
saya sendiri.

Kastura,
Saksi Klien Bidan Penanggung Jawab

Mengetahui,
Kepala Desa Kastura

HARIS K.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WATUBANGGA
DESA KASTURA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

NIK :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan informasi dari Bidan mengenai kondisi
kehamilan saya. SAYA BERSEDIA/MENOLAK UNTUK MELAKUKAnN
PEMERIKSAAN LANJUTAN (USG).

Apabila saya tidak mengikuti arahan dari Bidan setempat, dan terjadi hal yang tidak diinginkan,
maka pihak saya beserta keluarga tidak akan menuntut dan menerima konsekuensi dari tindakan
saya sendiri.

Kastura,

Saksi Klien Bidan Penanggung Jawab

Mengetahui,
Kepala Desa Kastura

HARIS K.