SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PRAKTEK ABORSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Siti Aisah. A.Md. Keb

Alamat : Ampera RT.008/RW.003 Desa Surayya Mandiri Kec.
Mandah
Tempat/Tanggal Lahir : Pelanduk, 21 November 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2016
Nomor STRB : 05025222243884388438
No. KTP & tgl berlaku KTP : 1404076111950003 (Seumur Hidup)

Dengan ini menyatakan akan tunduk dan taat pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan tidak akan melakukan praktek aborsi. Apabila dikemudian hari ternyata
saya melakukan pelanggaran terhadap peraturan dan perundang-undangan yang berlaku dan
ditemukan melakukan praktek aborsi, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Beronto Sakti, 25 September 2022

Yang menyatakan

Siti Aisah, A.Md.Keb