Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas Mandah, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : WILDA
NIK : 1404077004920001
Tempat/Tanggal Lahir : Belaras, 30 April 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kuala Peria
Kelurahan/Desa : Belaras
Kecamatan : Mandah
Pekerjaan : Menguru Rumah Tangga
Permintaan : Sendiri