Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN INDRAGIRI HILIR


UPT PUSKESMAS MANDAH
Jl. Tengku Syarif No.120 Khairiah Mandah
Kecamatan Mandah Kode Pos 29254
e-mail : pkmmandah@gmail.com/ Telp (Hp) : 082268203098

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : ADM/PKM-MDH/XII/2022/509

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas Mandah, dengan ini
menerangkan bahwa :
 Nama : WILDA
 NIK : 1404077004920001
 Tempat/Tanggal Lahir : Belaras, 30 April 1992
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Kuala Peria
Kelurahan/Desa : Belaras
Kecamatan : Mandah
 Pekerjaan : Menguru Rumah Tangga
 Permintaan : Sendiri

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT DAN TIDAK MEMILIKI PENYAKIT KOMORBID

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kh. Mandah, 23 Desember 2022


Dokter Pemeriksa

dr. CHINTIA SEPTI RIANDANY


SIP.503/DPMPTSP-SIP-DOKTER/114

Anda mungkin juga menyukai