PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASMANDAH
Jl. Tengku Syarif No.120 Kh. Mandah Kecamatan Mandah
e-mail : pkmmandah@gmail.com

SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN FASILITAS KESEHATAN

Nomor : 800/ADM/PKM-MDH/IX/2022/402

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. TURIAH
NIP : 19661003 198703 2 009
Pangkat/Gol : III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Mandah

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Siti Aisah, A.Md.Keb

Tempat /Tanggal Lahir : Pelanduk, 21 November 1995
Jabatan : Bidan
Nomor STR : 05025222243884388438

Tidak keberatan untuk melakukan praktek mandiri profesi kebidanan di wilayah kerja UPT
Puskesmas Mandah, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Praktek profesi kebidanan tersebut beralamat di Dusun Beronto Sakti RT. 018/RW.005,
Desa Igal, Kecamatan Mandah
2. Membuat catatan Rekam Medis yang berkaitan dengan praktek bidan
3. Mengirim laporan secara rutin ke Puskesmas Mandah terhadap kasus kebidanan
4. Bersedia memberikan bantuan / keterangan pada petugas Puskesmas Mandah yang berkaitan
dengan profesi Kebidanan
5. Rekomendasi ini berlaku selama yang bersangkutan menjalankan prakek profesi kebidanan
sesuai dengan alamat tersebut diatas.

Demikian surat Rekomendasi ini dibuat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Mandah, 24 September 2022

Kepala UPT Puskesmas Mandah

Hj. TURIAH, AMK

NIP. 19661003 198703 2 009