C

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANDAH
Jl. Tengku Syarif No.120 Kecamatan Mandah
Kecamatan Mandah Kode Pos 29254
e-mail : pkmmandah@gmail.com / Telp (Hp) : 082268203098

O
SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : 853/ADM/PKM-MDH/X/2019/........

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas Mandah, dengan ini
menerangkan bahwa :

 Nama : RASID




Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
N : 48 Tahun
: Laki-laki
: Karyawan Swasta
: Sungai Gendong Tanjung Raja

Benar nama tersebut telah dirawat di UPT Puskesmas Mandah (Rawat Inap dari
tanggal 13 s/d 15 Oktober 2019.

T
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Khairiah Mandah, 15 Oktober 2019

O Dokter Pemeriksa

dr. DEDI ANDIKA SEPTIAWAN

NIP.19870905 201412 1 001