Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Siti Aisah, A.Md. Keb


Alamat : Ampera RT.008/RW.003, Desa Surayya Mandiri, Kec. Mandah

Tempat/Tanggal Lahir : Pelanduk, 21 November 1995


Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2016
Nomor STRB : 05025222243884388438
No. KTP & tgl berlaku : 1404076111950003 (Seumur Hidup)

Dengan ini menyatakan tunduk dan patuh terhadap Peraturan Perundang- undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Beronto Sakti, 25 September 2022


Yang membuat pernyataan

Siti Aisah, A.Md. Keb

Anda mungkin juga menyukai