SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : Darma Aulia Hanafi

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 16 Maret 1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Perum Mastrip G/5 RT 01 RW 21 Kel. Sumbersari,
Kec. Sumbersari, Jember, Jawa Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun dan di instansi manapun juga.

Apabila di kemudian hari ternyata saya memberikan keterangan yang tidak sesuai
dengan pernyataan saya ini, maka saya sanggup dituntut sesuai dengan peraturan
hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan pencatatan

perkawinan di KUA Kota Semarang.

Jember, 23 September 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai

Darma Aulia Hanafi