SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Febri Juhamsyah

Tempat, Tanggal Lahir : Mersam 13- 02- 1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pendidikan Terakhir : Profesi Dokter
Alamat Lengkap : Jl. DR. Purwadi LR. Wijaya, RT 013,
Kelurahan Kenali Besar, Kecamatan Alam
Barajo
Nomor Handphone : 081366170117

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak menjadi Pengurus atau
anggota Organisasi Terlarang

Apabila Pernyataan saya ini tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia menerima
sanksi dan bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Yang menyatakan,
Meterai

6000
Febri Juhamsyah