SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN

RELAWAN KEMANUSIAAN LAZNAS LMI

FORMULIR PENDAFTARAN RELAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Chamdah Firmani Az

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat & Tanggal Lahir : Jember, 19 September 1993
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Perumahan Brawijaya Regency Blok F10. Kebalenan
-Banyuwangi

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Relawan Kemanusiaan RNPB LAZNAS LMI.
Bersama ini dilampirkan dokumen administrasi untuk memenuhi persyaratan menjadi
relawan Kemanusiaan.

Pendaftar Calon Relawan Kemanusiaan

( Chamdah Firmani Az )

PERNYATAAN KOMITMEN
 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN
RELAWAN KEMANUSIAAN LAZNAS LMI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Chamdah Firmani Az
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir / Usia : Jember, 19 September 1993/ 25 tahun
Pekerjaan / Jabatan : Guru
Alamat : Perumahan Brawijaya Regency Blok F10. Kebalenan -
Banyuwangi
No. Telp / HP : 085790708369
Dalam rangka memenuhi persyaratan sebagai calon Relawan Kemanusiaan dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1) Bersedia menjadi Relawan Kemanusiaan RNPB LAZNAS LMI
2) Bersedia terjun dalam aksi kemanusiaan yang dilakukan oleh RNPB LAZNAS LMI baik
di dalam negeri maupun luar neegri, dalam bentuk apapun sesuai dengan
kemampuan dan bidang keahlian saya.
3) Bersedia menjaga nama baik Lembaga dan menjalankan tugas sebagai relawan
dengan sebaik-baiknya.
4) Tidak pernah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses hukum atas
tindak pidana.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenar-benarya, sebagai pemenuhan syarat
menjadi Relawan Kemanusiaan RNPB LAZNAS LMI.

Surabaya, 10 Agustus 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

( Chamdah Firmani Az )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN
RELAWAN KEMANUSIAAN LAZNAS LMI

1. Nama : Chamdah Firmani Az

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir / Usia : Jember, 19 September 1993/ 25 tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : Guru
5. Agama : Islam
6. Alamat : Perumahan Brawijaya Regency Blok F10. Kebalenan -
Banyuwangi
7. Status Perkawinan :
a. Belum / sudah / pernah menikah *)
b. Nama istri / suami *)
c. Jumlah anak ................................... orang .
8. Riwayat Pendidikan
a. TK Roudhotul Azhar 2
b. SDN Semboro 3
c. MTs Annuriyyah
d. MA Al-Amiriyyah
e. PP Mukhtar Syafa’at Blokagung
f. Pondok Quran
9. Pengalaman Pekerjaan
a. Guru Tahfidz
b. Wali Kelas
10. Pengalaman Organisasi
a. Bendahara OSIS MTs Annuriyyah
b. Ketua OSIS MTs Annuriyyah
c. Sekretaris PP Mukhtas Syafa’at Blokagung
d. Ka.bag Pendidikan PP Mukhtar Syafa’at Blokagung
e. Relawan Kampung Dongeng Banyuwangi
f. Kepala Sekolah TKQu Taman Quran Banyuwangi (sekarang)
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat menjadi Relawan Kemanusiaan LAZNAS LMI.
Banyuwangi , 11 Agustus 2018
 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN
RELAWAN KEMANUSIAAN LAZNAS LMI

Yang Membuat,

( Chamdah Firmani Az )