SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN

RELAWAN KEMANUSIAAN LAZNAS LMI

FORMULIR PENDAFTARAN RELAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Haajar El-Fajriyah A.M

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat & Tanggal Lahir : Lamongan,14 Mei 1995
Pekerjaan/Jabatan : guru
Alamat : Perumahan Brawijaya regency f 10 kebalenan,
Banyuwangi

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Relawan Kemanusiaan RNPB LAZNAS LMI.
Bersama ini dilampirkan dokumen administrasi untuk memenuhi persyaratan menjadi
relawan Kemanusiaan.

Pendaftar Calon Relawan Kemanusiaan

(Haajar El-Fajriyah A.M)

 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN
RELAWAN KEMANUSIAAN LAZNAS LMI

PERNYATAAN KOMITMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Haajar El-Fajriyah A.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir / Usia : Lamongan,14 mei 1995 / 23 tahun
Pekerjaan / Jabatan : guru
Alamat : Perumahan Brawijaya Regency blok F10 Kebalenan,
Banyuwangi
No. Telp / HP : 089615171323/ ...........................................
Dalam rangka memenuhi persyaratan sebagai calon Relawan Kemanusiaan dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1) Bersedia menjadi Relawan Kemanusiaan RNPB LAZNAS LMI
2) Bersedia terjun dalam aksi kemanusiaan yang dilakukan oleh RNPB LAZNAS LMI baik
di dalam negeri maupun luar neegri, dalam bentuk apapun sesuai dengan
kemampuan dan bidang keahlian saya.
3) Bersedia menjaga nama baik Lembaga dan menjalankan tugas sebagai relawan
dengan sebaik-baiknya.
4) Tidak pernah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses hukum atas
tindak pidana.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenar-benarya, sebagai pemenuhan syarat
menjadi Relawan Kemanusiaan RNPB LAZNAS LMI.

Surabaya, 10 Agustus 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(Haajar El-Fajriyah A.M)

 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN
RELAWAN KEMANUSIAAN LAZNAS LMI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Haajar El-Fajriyah A.M
2. Jenis Kelamin : perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir / Usia : Lamongan,14 mei 1995 / 23 tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : guru
5. Agama : Islam
6. Alamat : Perumahan Brawijaya Regency blok F10 Kebalenan,
Banyuwangi
7. Status Perkawinan :
a. Belum / sudah / pernah menikah *)
b. Nama istri / suami *)
c. Jumlah anak ................................... orang .
8. Riwayat Pendidikan
a. TK Aisyiah 1 babat
b. SD Muhammadiyah 1 babat
c. MTsN model Babat
d. SMA Ar-rohmah Putri boarding school Malang
e. Pondok Qur’an
9. Pengalaman Pekerjaan
a. Guru tahfidz TK Qu Taman Quran Banyuwangi
b. Guru tahfidz TK Qu Taman Quran Bandung
c.
10. Pengalaman Organisasi
a. Osis MTsN Model Babat
b. Osis SMA Ar Rohmah Putri Malang
c.
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat menjadi Relawan Kemanusiaan LAZNAS LMI.
..................................., ............................
Yang Membuat, Pas Photo
3x4 cm
 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN
RELAWAN KEMANUSIAAN LAZNAS LMI

( Haajar El-Fajriyah A.M)