BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Rumah Sakit

1. Pengertian Rumah Sakit

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Menurut

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

Pasal 1 Ayat 1.

2. Klasifikasi Rumah Sakit menurut kelas atau tipe

Berdasarkan Permenkes RI Nomor 986/Menkes/Per/11/1992 pelayanan

rumah sakit umum pemerintah Departemen Kesehatan dan Pemerintah

Daerah diklasifikasikan menjadi kelas atau tipe A,B,C,D dan E.

a. Rumah Sakit Kelas A

Rumah Sakit kelas A adalah rumah sakit yang mampu

memberikan pelayanan kedokteran spesialis dan subspesialis luas

oleh pemerintah, rumah sakit ini telah ditetapkan sebagai tempat

pelayanan rujukan tertinggi (top referral hospital) atau disebut juga

rumah sakit pusat.

b. Rumah Sakit Kelas B

Rumah Sakit kelas B adalah rumah sakit yang mampu

memberikan pelayanan kedokteran medik spesialis luas dan

subspesialis terbatas. Rumah sakit tipe B didirikan di setiap ibukota

4
 19

propinsi (provincial hospital) yang menampung pelayanan rujukan

dari rumah sakit Kabupaten.

c. Rumah Sakit Kelas C

Rumah Sakit kelas C adalah rumah sakit yang mampu

memberikan pelayanan kedokteran subspesialis terbatas. Terdapat

empat macam pelayanan spesialis disediakan yakni pelayanan

penyakit dalam, pelayanan bedah, pelayanan kesehatan anak, serta

pelayanan kebidanan dan kandungan. Rumah sakit tipe C ini akan

didirikan di setiap kabupaten/kota (regency hospital) yang

menampung pelayanan rujukan dari puskesmas.

d. Rumah Sakit Kelas D

Rumah Sakit ini bersifat transisi karena pada suatu saat

akanditingkatkan menjadi rumah sakit kelas C. Pada saat ini

kemampuan rumah sakit tipe D hanyalah memberikan pelayanan

kedokteran umum dan kedokteran gigi. Rumah sakit tipe D juga

menampung pelayanan yang berasal dari puskesmas.

e. Rumah Sakit Kelas E

Rumah sakit ini merupakan rumah sakit khusus (special

hospital) yang menyelenggarakan hanya satu macam pelayanan

kedokteran saja. Pada saat ini banyak tipe E yang didirikan

pemerintah, misalnya rumah sakit jiwa, rumah sakit kusta, rumah

sakit paru, rumah sakit jantung, dan rumah sakit ibu dan anak.
 6

3. Fungsi Rumah Sakit

a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan

sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit;

b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui

pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai

kebutuhan medis;

c. Penyelanggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia

dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan

kesehatan; dan

d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan

teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan

kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang

kesehatan. Menurut UU RI no.44 tahun 2009 Pasal 5.

B. Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 55

Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis pada Pasal

1 Ayat 2, Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan

lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan.

 19

a. Pengertian Dokumen

Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan atau tenaga

kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan

observasi, dan pengobatan harian, dan semua rekaman, baik berupa

foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro

diagnostik (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis).

b. Pengertian Catatan

Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi

tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka

pemberian pelayanan kesehatan (Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang

Rekam Medis).

2. Tujuan Rekam Medis

a. Tujuan Primer

1) Bagi Pasien

a) Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima

b) Bukti pelayanan

c) Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan

menangani resiko

d) Mengetahui biaya pelayanan

2) Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan

a) Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)

 6

b) Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai

pendukung diagnostik kerja)

c) Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan

pengobatan

d) Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien

e) Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek

klinis

f) Mendokumentasikan factor risiko pasien

g) Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasan pasien

h) Menghasilkan rencana pelayanan

i) Menetapkan sarana pencegahan atau promosi kesehatan

j) Sarana pengingat para klinisi

k) Menunjang pelayanan pasien

l) Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan

3) Bagi Pihak Manajemen Pelayanan Pasien

a) Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan

praktiknya

b) Menganalisis kegawatan penyakit

c) Merumuskan pedoman praktik penanganan risiko

d) Memberikan corak dalam penggunaan pelayanan

e) Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan

(utilisasi)

f) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu

 19

4) Bagi Penunjang Pelayanan Pasien

a) Alokasi sumber

b) Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan dugaan

c) Menilai beban kerja

d) Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja

5) Bagi Pembayaran dan Pengganti Biaya

a) Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya

pemeriksaan

b) Menetapkan biaya yang harus dibayar

c) Mengajukan klaim asuransi

d) Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi

e) Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembayaran

(misal: kompensasi pekerja)

f) Menangani pengeluaran

g) Melaporkan pengeluaran

h) Menyelenggarakan analisis actuarial (tafsiran pra penetapan

asuransi)

(Hatta, 2014: 80).

b. Tujuan Sekunder

1) Edukasi

a) Mendokumentasikan pengalaman professional di bidang

kesehatan

b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi

 6

c) Bahan pengajaran

2) Peraturan (Regulasi)

a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)

b) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)

c) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan

d) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi professional dan

rumah sakit

e) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

3) Riset

a) Mengembangkan produk baru

b) Melaksanakan riset klinis

c) Menilai teknologi studi keluaran pasien

d) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan

pasien

e) Mengidentifikasi populasi yang berisiko

f) Mengembangkan registrasi dan basis / pangkalan data

(database)

g) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman

4) Pengambilan Kebijakan

a) Mengalokasikan sumber-sumber

b) Melaksanakan rencana strategis

c) Memonitor kesehatan masyarakat

 19

5) Industri

a) Melaksanakan riset dan pengembangan

b) Merencanakan strategi pemasaran (Hatta, 2014: 81).

3. Kegunaan rekam medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

a. Aspek Administrasi

Berkas rekam medis berisi tindakan berdasarkan wewenang

dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam

mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan

tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seorang pasien dalam

rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan

melalui kegiatan audit medis, manajemen risiko klinis serta

keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.

c. Aspek Hukum

Berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum sesuai

dengan peraturan dan perundang-undangan (UU Praktik Kedokteran

RI No.29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat (1)

 6

d. Aspek Keuangan

Rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali dalam

hal pengobatan, terapi serta tindakan-tindakan apa saja yang

diberikan kepada seorang pasien selama menjalani perawatan di

rumah sakit.

e. Aspek Penelitian

Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian yang dapat

dipergunakan sebagai aspek pendukung dan pengembangan ilmu

pengetahuan dibidang kesehatan.

f. Aspek Pendidikan

Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena

dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang

profesi pendidikan kesehatan.

g. Aspek Dokumentasi

Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi yang harus

didokumentasikan dan dipakai sebagai bahanpertanggungjawaban

dan laporan rumah sakit. (Depkes, RI, 2006: 13-15)

C. MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 19

1. Pengertian

Manajemen informasi kesehatan adalah pengelolaan yang

memfokuskan kegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi

pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data, struktur dan

menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan kesehatan

dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan masyarakat (Konsil

Kedokteran Indonesia, 2006, Manual Rekam Medis).

2. Registrasi

a. Pengertian

Registrasi merupakan kegiatan pendataan data seperti nama,

alamat, dan data lainnya ke dalam daftar pada buku atau sistem

informasi. Register digunakan untuk keperluan pencatatan dan

pengumpulan penyakit. Data yang ada dalam register dapat

digunakan untuk keperluan identifikasi individu pasien, pelayanan

proteksi terhadap individu secara segera, surveillance, epidemiologi,

perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, dan pelayanan terhadap pasien,

penelitian, dan pendidikan (Budi, 2011 : 53).

Register dapat dibuat dalam bentuk manual atau

komputerisasi. Register manual dibuat dengan melakukan

pencatatan pada buku register yang berisi data-data dalam sajian

tabel sesuai keperluan masing-masing judul register. Sedangkan

register komputerisasi dilakukan dengan memasukkan data pasien

kedalam komputer.
 6

1) Sistem Rekam Medis pada Registrasi

a) Sistem Penamaan

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan

identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan

antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya, sehingga

mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan

kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. (Depkes,

RI, 2006:22)

Tata cara penulisan nama pasien di Rumah Sakit meliputi:

i. Nama pasien sendiri terdiri dari satu suku kata atau lebih;

ii.Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang

masih berlaku;

iii.Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan

ejaan baru yang disempurnakan dengan menggunakan

huruf cetak;

iv.Tidak diperkenankan adanya pencantuman

title/jabatan/gelar;

v.Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam

penulisan nama pasien;

vi.Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan

namanya harus disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di

Indonesia;

vii.Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang

 19

belum mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah

Bayi Ny xxx.

b) Sistem Penomoran

Menurut Indradi, S (2014), terdapat tiga cara penomoran

dokumen rekam medis, yaitu:

i. Sistem Penomoran Unit (Unit Numbering System/UNS)

Setiap pasien mendapat satu nomor rekam medis yang

akan digunakan selamanya. Pasien mendapat nomor rekam

medis baru pada saat datang pertama kali sebagai pasien baru,

misalnya nomor 65-43-21. Selanjutnya setiap kali datang

berkunjung lagi, baik untuk pelayanan rawat jalan maupun

rawat inap nomor yang digunakan adalah nomor 65-43-21

tersebut. Dengan demikian dokumen rekam medis pasien

tersebut akan semakin tebal seiring dengan perjalanan

berobatnya karena seluruh riwayat kesehatannya terkumpul

dalam folder dokumen rekam medis nomor 65-43-21.

Kelebihan dari macam pemberian nomor secara unit ini

adalah informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua

informasi dan data tentang pasien dan pelayanan yang diterima

pasien terkumpul dalam satu dokumen rekam medis.

Kekurangan dari pemberian nomor secara unit adalah

pengambilan berkas untuk pasien lama akan lebih lama

dibandingkan dengan menggunakan pemberian nomor secara

 6

seri, karena untuk pasien lama harus mencari berkas Rekam

Medis pasien tersebut.

ii. Sistem Penomoran Seri (Serial Numbering System/SNS)

Pasien selalu akan mendapatkan dokumen rekam medis

dengan nomor rekam medis baru setiap kali berobat. Misal

pasien sudah pernah berobat 5 kali maka pasien tersebut

memiliki 5 berkas rekam medis dalam 5 folder, masing-masing

folder memiliki nomor rekam medis berbeda dan berada pada

lokasi penyimpanan yang berbeda pula.

Kelebihan dari macam pemberian nomor secara unit ini

adalah pelayanan bisa lebih cepat karena pasien tidak perlu

menunggu petugas mencari berkas rekam medisnya terdahulu.

Sedangkan kekurangannya adalah riwayat kesehatan pasien

yang terpisah-pisah yang menyulitkan jika ada keperluan

tentang riwayat pasien, pemborosan nomor rekam medis, dan

memakan banyak tempat untuk penyimpanan dokumen.

iii. Sistem Penomoran Seri-Unit (Serial-Unit Numbering

System/SUNS)

Pasien mendapat nomor rekam medis baru setiap kali

berobat (serial) namun akhirnya semua dokumen rekam

medisnya digabungkan menjadi satu dengan menggunakan

nomor terakhir (unit).

 19

Kelebihan dari macam pemberian nomor secara unit ini

adalah pasien bisa dilayani lebih cepat dan seluruh riwayat

kesehatan pasien dijasikan satu. Sedangkan untuk

kekurangannya adalah pemborosan penggunaan nomor dan

formulir rekam medis.

D. Alur dan Prosedur

1. Pengertian Alur

Alur adalah suatu gambaran tentang bagan tahapan pelayann dari awal

pasien datang sampai pelayanan berakhir atau pulang dari suatu fasilitas

pelayanan kesehatan (Budi, 2011: 32-36).

Bagan alir program (program flowchart) merupakan bagan yang

menjelaskan secara rinci langkah-langkah dari proses program. Bagan alir

program dibuat dari derivikasi bagan alir sistem. Bagan alir program dibuat

dengan menggunakan symbol-simbol sebagai berikut ini (Jogiyanto, 2001:

802-803).

Simbol input/output

Simbol input/output (input/output symbol)

digunakan untuk mewakili data input/output.

Simbol proses

Simbol proses digunakan untuk mewakili suatu

proses.

Simbol garis alir

 6

Simbol garis alir (flow lines symbol) digunakan

untuk menentukan arus dari proses.

Simbol penghubung

Simbol pemnghubung (connector symbol)

digunakan untuk menunjukan arus dari proses.

Simbol keputusan

Simbol keputusan (decision symbol) digunakan

untuk suatu penyelesain kondisi di dalam

program.

Simbol proses terdefinisi

Simbol proses terdefinisi (predefined process

symbol) digunakan untuk menunjukan suatu

operasi yang rincianya ditunjukan di tempat

lain.

Simbol persiapan

Simbol persiapan (preparation symbol)

digunakan untuk memberikan nilai awal suatu

besaran

Simbol titik terminal

 19

Simbol titik terminal (terminal point symbol)

digunakan untuk mennujukan awal dan akhir

dari suatu proses.

2. Pengertian Prosedur

Prosedur adalah serangkaian langkah hubungan sebagai pedoman

pekerjaan sehingga mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Budi, 2011: 32-

36).

3. Jenis Registrasi pasien

a.Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

1) Pengertian

TPPRJ adalah tempat pendaftaran pasien rawat jalan yang

mempunyai tugas pokok menerima pasien yang berobat di rawat jalan

dan mencatat pendaftaran pasien (registrasi). Menyediakan formulir-

formulir rekam medis dalam folder DRM, memberi informasi tentang

pelayanan-pelayanan di rumah sakit yang bersangkutan.

a. Prosedur di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

1) Pelayanan Kepada Pasien baru

i. Menanyakan identitas pasien secara lengkap.

ii. Menyerahkan KIB dengan pesan untuk dibawa kembali bila

datang berobat kembali.

iii. Menyimpan KIUP sesuai urut abjad (alfabetik).

 6

iv. Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan

mengarahkan pasien ke Poliklinik yang sesuai.

v. Menanyakan apakah membawa surat rujukan.

vi. Mempersilahkan pasien membayar di loket pembayaran.

vii. Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu Poliklinik

yang sesuai.

viii. Mengirimkan DRM ke poliklinik yang sesaui dengan buku

ekspedisi

2) Pelayanan kepada pasien lama

i. Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak.

ii. Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam

medis pada tracer untuk meminta DRM lama ke bagian filing.

iii. Bila tidak membawa, maka tanyakanlah nama dan alamatnya

untuk dicari di KIUP.

iv. Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di

KIUP pada tracer untuk dimintakan DRM lama ke bagian filing.

v. Mempersilahkan pasien membayar diloket pembayaran.

vi. Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan

peraturan dan prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan

kesehatan.

1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

a. Pengertian
 19

TPPRI adalah tempat pendaftaran pasien rawat inap yang

mempunyai tugas pokok menerima pasien berdasarkan admission

note yang dibuat dokter bersama-sama pasien atau keluarga pasien,

menentukan kelas perawatan dan bangsal yang dituju serta

menjelaskan tarif dan fasilitas yang ada, menyiapkan formulir-

formulir rawat inap yang sesuai dengan jenis penyakitnya.

b. Prosedur di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap

1) Penerimaan pasien yang berasal dari URJ/ UGD :

a) Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau admission

note.

b) Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan

catataan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).

c) Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas- fasilitas yang

dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.

d) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas

perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya TT.

e) Membuat surat persetujuan rawat inap.

f) Memberi tahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk

menyiapkan ruangan.

g) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jennies

penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinik di URI.

2) Penerimaan pasien secara langsung di TPPRI :

 6

a) Petugas menjelaskan TT (tempat tidur) dan kelas perawatan yang

masih kosong berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur.

b) Petugas menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas -fasilitas

yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga.

c) Petugas bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruangan dan

kelas perawatan yang diinginkan dan tersedianya TT.

d) Petugas memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk

menyiapkan ruangan.

e) Petugas menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan

jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di Unit

Rawat Inap.

f) Petugas mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien.

g) Petugas menyimpan KIUP dan selanjutnya diserahkan ke TPPRJ

untuk disimpan.

h) Petugas mencatat dan menyimpan buku Register pendaftaran pasien

rawat inap.

i) Petugas mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis

rawat inap.

1. Penataan (Assembling)

Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang

mempunyai tugas pokok:

Merakit kembali DRM dari rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap menjadi urut

atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan;

 19

Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir rekam medis

sesuai dengan kasus penyakitnya;

Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya;

Mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatatan data karena isinya

tidak lengkap;

Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis; dan

Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis

Peran dan fungsi assembling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai perakit

formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengenddalu DRM tidak

lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.

2. Koding & Indeksing

a. Pengertian

Koding adalah pemberian kode dengan menggunakan huruf atau angka

atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan

dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi

kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian

informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset

bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan

nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan faktor yang mempengaruhi

kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak

dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait. Dalam pengisian

diagnosis harus lengkap dan jelas sesuai dengan ketentuan yang ada di ICD
 6

X dan kode tindakan sesuai dengan ICD 9-CM. Indeks merupakan suatu

petunjuk yang memberikan referensi kepada pengguna. Indeks dapat dibuat

dalam format manual (kertas) atau elektronik. (Depkes, RI,2006:59-60)

b. Tabulasi (Indeksing)

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat

ke dalam indeks-indeks.

Jenis-jenis Indeks

1) Indeks Penyakit (Diagnosis)

Merupakan satu kartu katalog yang berisi kode diagnosa pasien

yang berobat dirumah sakit. Kode diagnostik menggunakan sistem

klasifikasi ICD-10.

2) Indeks dokter

Merupakan satu kartu katalog yang berisi nama dokter yang

memberikan pelayanan medik kepada pasien.

3) Indeks kematian

Merupakan satu kartu katalog yang berisi nama pasien dan sebab

kematian pasien meninggal dirumah sakit.

4) Indeks tindakan

Merupakan satu kartu katalog yang berisi kode tindakan pasien yang

berobat dirumah sakit. Kode diagnostik menggunakan sistem klasifikasi

ICD-9CM.

a. Sistem Penyimpanan Rekam Medis ( Filing)

 19

Pengertian

Setelah pasien selesai dilayani (baik rawat jalan maupun rawat inap), maka

tentunya pasien tersebut akan pulang (baik dalam keadaan hidup mauoun

meninggal). Setelah pasien pulang maka berkas rekam medis akan disimpan

diruang penyimpanan. Terdapat dua metode dasar untuk menyimpan berkas

rekam medis, yaitu metode sentralisasi dan metode desentralisasi (Rano

Indradi, 2014)

a) Sistem Penyimpanan Sentralisasi

Konsep dari metode sentralisasi ini yaitu menggabungkan dan

menyimpan semua dokumen rekam medis seorang pasien (baik rawat

jalan maupun rawat inap) menjadi satu folder dan disimpan di satu

tempat.

b) Sistem Penyimpanan Desentralisasi

Konsep dari metode desentralisasi yaitu bahwa dokumen rekam

medis seorang pasien disimpan di beberapa tempat pelayanan.

Dokumen rekam medis rawat jalan disimpan terpisah dari dokumen

rekam medis rawat inap. Dokumen rekam medis rawat jalan disimpan

di ruang filing rawat jalan dan dokumen rekam medis rawat inap

disimpan di ruang filing rawat inap.

1) Sistem Penjajaran atau Penataan

a) Sistem Penjajaran Alfabetik

Dalam metode alfabetik dokumen rekam medis di jajarkan

menurut urutan alfabet/abjad. Umumnya yang digunakan sebagai

 6

pedoman urutan adalah nama pasien. Ada 3 (tiga) cara mengurutkan

dalam metode alfabetikal, yaitu:

i. Alfabetik Murni: Pengurutan secara alfabetik murni, artinya

berkas diurutkan menurut urutan abjad dari A menuju Z.

ii. Fonetik: Metode pengurutan berkas rekam medis berdasarkan

kesamaan bunyi dari nama pasien.

iii. Soundex Fonetik: Merupakan metode pengembangan dari

metode fonetik.

b) Sistem Penjajaran Numerik

Dalam hal ini, berkas rekam medis dijajarkan menurut nomor

rekam medisnya, jadi bukan menurut urutan abjad nama pasien.

Terdapat 3 (tiga) cara menata dokumen rekam medis secara numerik,

yaitu:

i. Sistem Angka Langsung (Straight Numerical Filling/SNF)

Pada sistem ini dokumen rekam medis dijajarkan secara

urut menurut urutan nomor rekam medisnya sebagaimana urutan

angka. Berkas yang disimpan setelah nomor 12-27-65 adalah 12-

27-66, lalu 12-27-68 dst.

ii. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filling/TDF)

Dalam metode TDF nomor rekam medis dibagi menjadi 3

(tiga) kelompok digit dan masing-masing diperlakukan sebagai

digit primer, digit sekunder dan digit tersier. Digit primer

digunakan sebagai pedoman kelompok penyimpanan. Digit

 19

primer merupakan dua angka paling akhir dari nomor rekam

medis pasien, digit sekunder merupakan dua angka tengah nomor

rekam medis dan digit tersier adalah dua digit paling depan dari

nomor rekam medis.

98 27 65

Digit Tersier (III) Digit Sekunder (II) Digit Primer (I)

iii. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filling/MDF)

Sistem ini menggunakan 2 (dua) angka di bagian tengah

nomor sebagai digit primer. Pembagian digit primer, sekunder

dan tersier dalam metode MDF adalah sebagai berikut.

Digit Sekunder (II) Digit Primer (I) Digit Tersier (III)

2) Sistem Penyusutan/ Retensi

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan

berkas rekam medis dari rak penyimpanan, dengan cara:

a) Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif.

b) Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang

berlaku.
 6

c) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm sesuai

dengan cara yang ditetapkan (Depkes, RI, 2006 : 98-99 ).

3) Sistem Pemusnahan

Pemusnahan berkas rekam medis merupakan suatu proses kegiatan

penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi

dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan

cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat

dikenali lagi baik isi maupun bentuknya (Depkes, RI, 2006 : 100). Dasar

hukum yang mengatur retensi dan pemusnahan yaitu Kep.DIRJEN

Yanmed No.78 / RS / Umdik / Ymu /I / tahun 1991 : Petunjuk

Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dan Surat Edaran DIRJEN

Yanmed No.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 : Petunjuk Teknis

Pengadaan Formulir RM Dasar dan Pemusnahan Arsip RM di Rumah

Sakit.

E. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Tindakan Medis

1. Pengertian

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf

atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus

diberi kode dan selanjutnya harus diindeks agar memudahkan pelayanan pada
 19

penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan

riset bidang kesehatan (Depkes, RI, 2006:59).

2. Fungsi ICD sebagai Klasifikasi, Kodefikasi Penyakit dan Masalah Terkait

a. Sebagai masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis.

b. Untuk penelitian epidemologi dan klinis.

c. Untuk mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan

kesehatan.

d. Analisis pembiayaan pelayanan kesehatan

e. Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis

karakterristik pasien dan penyedia layanan (Hatta, 2014:134).

3. Faktor-faktor yang mempengaruhi Klasifikasi, Kodefikasi Penyakit dan

Masalah Terkait.

a. Tenaga medis yang menetapkan diagnosa.

b. Tenaga rekam medis yang menentukan kode.

c. Tenaga kesehatan lainnya (Depkes, RI, 1997:60).

4. Langkah dasar dalam menentukan Klasifikasi, Kodefikasi Penyakit dan

Masalah Terkait

a. Menentuka tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume 3

alphabetical index (kamus) bila pernyataan adalah istilah penyakit atau

cidera atau kondisi yang lain terdapat pada bab I-XIX dan XXI (Volume

1), gunakan sebagai lead term untuk dimanfaatkan sebagai panduan

menekususri istilah yang dicari pada seksi satu indeks (Volume 3). Bila

pernyataan adalah penyebab luar (external cause) dari cidera ( bukan nama
 6

penyakit) yang ada di bab XX (Volume 1), lihat dan cari kodenya pada

seksi II di index (Volume 3).

b. Lead Term untuk penyakit dan cidera biasanya merupakan kata benda

yang memaparkan kodisi patologisnya. Sebaiknya jangan menggunakan

istilah kata benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebagai kata

panduan.

c. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah

istiah yang akan dipilih pada volume 3.

d. Baca istilah yang terdapat pada ( ) sesudah lead term (kata dalam tanda

kurung = modifier , tidak akan mempengaruhi kode).

e. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan perintah

see dan see also.

f. Lihat daftar tabulasi untuk mencari nomor kode yang paling tepat. Lihat

kode 3 karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat yang

berarti bahwa isian untuk karakter ke empat itu ada di dalam volume satu

dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indeks.

g. Ikuti inclusion dan exclusion pada kode yang dipilih atau bagian bawah

suatu bab (chapter), blok, kategori atau sub kategori.

h. Tentukan kode yang akan dipilih (Hatta, 2014:139).