MODEL BB-10

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA
DPRD KABUPATEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : H. MUHAMMAD JAFAR SUKHAIRI
2. Tempat dan tanggal : Panyabungan, 11 Desember 1971/ 42 Tahun
lahir/umur
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Anggota DPRD Kab. Madina
6. Alamat tempat tinggal : Jl. Willem Iskandar No. 115
Kec. Panyabungan

Menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk :

1. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik :

a. Nama Partai politik : Partai Kebangkitan Bangsa (PKB)
b. Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPRD Kabupaten Mandailing Natal
2. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan :
a. Nama Daerah Pemilihan : I (Satu) Madina 1
b. Menyetujui penempatan pada nomor urut 2 (Dua) dalam daftar Bakal Calon Anggota DPRD
Kabupaten Mandailing Natal

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten Mandailing Natal sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 51 ayat (1) huruf o dan huruf p Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.

Panyabungan, 10 Mei 2013

Yang menyatakan

H. MUHAMMAD JAFAR SUKHAIRI

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA

KAB. MANDAILING NATAL
DEWAN TANFIDZ

KHOIRUDDIN FASLAH SIREGAR H. DARWIS BILAH

Ketua Sekretaris
 MODEL BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN

1. Nomor Urut Partai Politik : 2 (Dua)

2. Nama Partai Politik : Partai Kebangkitan Bangsa (PKB)
3. Daerah Pemilihan : 1 (Satu)
4. Nomor urut bakal calon : 2 (Dua)
5. Nomor Induk Kependudukan : 1213011112710001
6. Nama lengkap : H. MUHAMMAD JAFAR SUKHAIRI
7. Tempat/tanggal lahir/Umur : Panyabungan, 11 Desember 1971/42 Tahun
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Agama : Islam
10. Status Perkawinan : Kawin
a. Nama Istri : Hj. ELI MAHRANI
b. Jumlah anak : 4 Orang
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Willem Iskandar No. 115
Kec. Panyabungan
Kab. Mandailing Natal
Provinsi Sumatera Utara

12. Riwayat pendidikan : a. SD Panyabungan Tahun 1984

b. SLTP Panyabungan Tahun 1987
c. SLTA Panyabungan Tahun 1990
13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti : -
14. Riwayat organisasi : a. Ketua DPC PKB Madina Tahun 2004
b. Pengurus NU Madina Tahun 2004
c. Wakil Ket DPW PKB Sumut Tahun 2011
15. Riwayat pekerjaan : Anggota DPRD Madina Tahun 2009
16. Tanda penghargaan : -
17. Riwayat Perjuangan : -
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupatensebagaimana
dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013
tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk
dipublikasikan kepada masyarakat.

Panyabungan, 10 Mei 2013

Yang menyatakan

H. MUHAMMAD JAFAR SUKHAIRI

DEWAN PIMPINAN CABANG

PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
KABUPATEN MANDAILING NATAL
Dewan Tanfidz

( KHOIRUDDIN FASLAH SIREGAR) (H. DARWIS BILAH)

Ketua Sekretaris