PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS JATIBARU
Jl. Datuk Dibanta No. 71, Jatibaru Kota Bima, 84119
e-mail : pkmjatibarukotabima@gmail.com

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan/Pangkat :
Nama Faskes :
Alamat :

Menerangkan bahwa peserta PKH yang menjadi pasien/peserta pada Posyandu lela 1, Lela II
Posyandu jatibaruI,jatibaru II, jatibaru III, posyandu sapaga, rasalewi ,rasa bou, setelah
dilakukan verifikasi dengan keterangan sebagai berikut:

Jumlah Hadir Jumlah Hadir

Verifikasi Jumlah
No < 85 % > 85 % Ket
Bulan
Balita Bumil Balita Bumil Balita Bumil

Oktober
1
2017

November
2
2017

Desember
3
2017

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Bima, 2017

Kepala Puskesmas Jatibaru
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS JATIBARU
Jl. Datuk Dibanta No. 71, Jatibaru Kota Bima, 84119
e-mail : pkmjatibarukotabima@gmail.com

NIP.