Operasi pemasangan retractor inferior untuk entropion kelopak bawah dengan

trichiasis pada pemfigoid cicatricial okular

Abstrak
Ains-Untuk menilai hasil operasi plication retractor inferior untuk entropion kelopak mata
bawah pada pasien dengan ocular cicatricial pemphigoid (OCP). Teknik ini menghindari
pembedahan pada konjungtiva yang dapat mengakibatkan eksaserbasi aktivitas
penyakit. Metode-Penelitian prospektif ini menilai hasil dari tipe Plication 'Jones' standar
pada 14 tutup dari 10 pasien dengan OCP. Tujuh pasien menggunakan imunosupresi
sistemik dan tidak ada pasien yang mengalami peradangan konjungtiva selama 4 bulan
sebelum operasi. Analisis tabel Hasil-Hidup menunjukkan peluang 77% untuk
keberhasilan anatomis pada 2 tahun dan peluang 54% untuk sepenuhnya mencegah
sentuhan bulu mata dunia. Operasi tidak menyebabkan aktivasi klinis peradangan
konjungtiva atau komplikasi lainnya. Kegagalan anatomis adalah primer (n = 2) dan
karena terlambatnya cicatrisation (n = 1). Tiga kasus lebih lanjut memiliki pemulihan
anatomi normal tetapi pasien memiliki bulu mata salah arah yang terus-menerus
menyentuh dunia. Kesimpulan-Teknik ini memberikan keberhasilan anatomi yang baik
dalam jangka waktu yang lama dan sangat aman ketika tidak ada peradangan
konjungtiva sebelum operasi.

Trichiasis adalah komplikasi yang umum dan berpotensi mengancam penglihatan

dari pemfigoid cicatricial ocular (OCP) dan merupakan faktor risiko utama untuk keratitis
mikroba. ' 2 Ini juga dapat menyebabkan epitelelium belang, abrasi kornea, metaplasia
konjungtiva, memicu peradangan konjungtiva tambahan, dan meningkatkan gejala
permukaan okular.
Bulu mata dapat menyentuh bola mata baik karena entropion, bulu mata yang
diarahkan secara menyimpang (bulu mata yang salah arah) yang timbul dari margin tutup
anterior, atau karena bulu mata metaplastik yang timbul dari margin tutup posterior.
Dalam OCP, ini biasanya merupakan hasil dari entropion cicatricial sekunder untuk
pemendekan lamelar posterior dari fibrosis stroma konjungtiva. Namun, kelopak bawah
mungkin memiliki mekanisme tambahan yang berkontribusi pada entropion yang tidak
terkait dengan cicatrisation, seperti mengesampingkan orbicularis dan kelemahan dari
retraktor kelopak bawah. Keduanya merupakan penyebab umum entropion pada lansia. 3
Untuk entropi cicatricial moderat, prosedur bedah yang umum termasuk
pencangkokan selaput lendir, reseksi kelopak dengan ketebalan penuh, dan prosedur
Wies yang dimodifikasi.6 Keduanya melibatkan operasi langsung pada konjungtiva.
Sayangnya dalam OCP ini sering memicu peradangan konjungtiva dan cicatrisation lebih
lanjut yang dapat menyebabkan kegagalan bedah. 4 7 8 Oleh karena itu, ada kebajikan
dalam setiap prosedur entropion yang tidak melibatkan operasi pada konjungtiva. 9
 Retraktor kelopak bawah berfungsi untuk mengatur ketinggian vertikal kelopak
atas dan ke bawah. Kornea dapat berputar ke bawah sekitar 550 (10 mm) dan ini disertai
dengan penurunan kelopak bawah sekitar 5 mm. Kurangnya gerakan tutup bawah pada
downgaze vertikal menunjukkan mekanisme retractor yang rusak. Secara anatomis,
retraktor adalah slip fasia yang memanjang terutama dari otot rektus inferior ke lempeng
tarsal inferior. Kontribusi yang lebih kecil dibuat dari otot palpebra inferior dan inferior
oblique fascia.10Jika fascia retractor inferior dipersingkat dengan pembedahan maka
peningkatan ketegangan pada tarsus membantu untuk menahan entropion. Melakukan
operasi melalui kulit kira-kira di atas batas inferior lempeng tarsal mencegah orbicularis
mengesampingkan dengan memberikan penghalang berserat. Penjahitan retractor yang
di plikasi ke aspek anteroinferior dari lempeng tarsal dan ke otot orbicularis dan kulit juga
memastikan bahwa ketegangan retractor dipindahkan ke lamella anterior. Ini membantu
eversi tutup dan faktor-faktor ini adalah dasar dari 'prosedur Jones' dari pemasangan
retractor inferior untuk entropion tutup bawah. 3 10
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai hasil prosedur Jones pada OCP pada
pasien yang penyakitnya secara medis terkontrol dengan baik sebelum operasi.

Material dan Metode

Pasien dipilih untuk penelitian dari klinik penyakit kornea dan eksternal di Rumah Sakit
Mata Moorfields lebih dari 24 bulan dari September 1992. Semua pasien dengan OCP yang
memiliki entropion kikatrikial kelopak bawah dengan trichiasis mempengaruhi lebih dari sepertiga
dari lebar kelopak mata direkrut. Para pasien dirujuk ke klinik tutup Rumah Sakit Mata Moorfields
dan operasi dilakukan di bawah perawatan mereka GROC). Operasi yang sebenarnya ditunda
sampai mata yang terkena telah bebas dari peradangan selama minimal 4 bulan atau sampai
peradangan itu minimal.
Pemfigoid cicatricial okular didiagnosis dengan biopsi konjungtiva dan penampilan klinis
yang khas.
* Konjungtiva menjadi meradang setelah 10 hari. Pada 1 bulan abses jahitan berkembang.
Peradangan mata dan cicatrisation yang terjadi 6 bulan pasca operasi. Kasus 6, 7L, dan 7R
secara anatomis berhasil tetapi gagal pada 6, 3, dan 8 bulan masing-masing sebagai akibat dari
bulu mata menyimpang (n = 2) dan bulu mata metaplastik (n = 1) menyentuh dunia.

Biopsi konjungtiva bulbar dilakukan sebelum operasi pada semua kecuali satu pasien dan
didefinisikan sebagai positif jika ada deposisi membran dasar IgG, IgA, atau komplemen. Pasien
yang biopsi negatif memiliki karakteristik fibrosis subepitel dan cicatrisation konjungtiva progresif.
Sebelum operasi, bulu mata trichiatic dinilai sebagai timbul dari margin tutup anterior atau
posterior. Tidak ada pasien yang menjalani operasi tutup sebelumnya.
Semua operasi dilakukan dengan anestesi lokal. Plication retractor kelopak mata bawah
standar dilakukan seperti yang dijelaskan oleh Jones et al.3 10 Lebar penuh, sayatan kulit
horizontal dibuat 4-6 mm lebih rendah dari margin tutup. Orbicularis terbagi sejajar dengan
sayatan kulit, batas inferior lempeng tarsal terbuka, dan septum orbital dibagi. Slip dari retraktor
kelopak bawah terbuka dan dikonfirmasi oleh sukarela naik dan turun. Jahitan asam poliglikolat
ganda 6/9 yang terputus ditempatkan melalui retraktor, lempeng tarsal inferior, otot orbicularis
dan dibawa keluar melalui kulit. Jumlah pemendekan tendon retractor (biasanya 6-10 mm) adalah
individual sehingga ada sedikit kelainan tutup pada akhir operasi. Konjungtiva tidak dilanggar
selama operasi. Pasca operasi, tidak ada pengobatan topikal atau sistemik baru diberikan.
Proforma digunakan untuk merekam data secara prospektif menggunakan pengamat
yang sama (MJE). Tindak lanjut adalah 1 bulan, 3 bulan, dan sekitar 3 bulanan sesudahnya. Dua
definisi kesuksesan digunakan; keberhasilan anatomi di mana margin kelopak mata dikembalikan
ke posisi normalnya dan sepenuhnya berhasil di mana tidak ada bulu mata yang menyentuh bola
mata.
Penutupan tutup yang memadai dinilai pada setiap kunjungan. Kedalaman fornix kelopak bawah
diukur secara optik sebagai jarak vertikal antara limbus jam 6 dan fornix bagian bawah.
Kedalaman normal adalah sekitar 1 1 mm.1 1 Pengukuran ini diulang pada setiap kunjungan klinik.

Hasil
Empat belas tutup dari 10 pasien didaftarkan (Tabel 1). Usia rata-rata adalah 74-8 (SD 6 9) tahun
dan berkisar antara 67 hingga 87 tahun. Lima pasien adalah laki-laki dan delapan memiliki biopsi
positif. Tujuh pasien menggunakan obat imunosupresif oral (siklofosfamid, dapson, atau
sulphapyridine) dan dua pasien tambahan menggunakan steroid topikal pada saat operasi.
Semua pasien tidak memiliki peradangan selama minimal 4 bulan sebelum operasi kecuali satu
di mana peradangan ringan dan tidak dapat diminimalkan lebih lanjut (No 3, Tabel 1). Semua
pasien memiliki bulu mata trichiatic pra operasi yang timbul dari margin tutup anterior, dua
memiliki bulu mata tambahan yang timbul dari margin posterior, dan satu memiliki bulu mata
metaplastik tambahan.
Rincian kedalaman fomix dan hasil bedah diberikan pada Tabel 1. Tidak ada komplikasi
perioperatif. Pasca operasi, satu mata mengalami peradangan konjungtiva setelah 10 hari (No
5). Ini dikontrol dengan steroid topikal. Tutup yang sama mengembangkan abses jahitan pada 1
bulan yang diselesaikan dengan antibiotik topikal dan pengangkatan jahitan. Tidak ada
komplikasi lain atau kasus penutupan tutup yang tidak memadai.
Hasil keberhasilan operasi dianalisis dengan menggunakan metode aktuaria (Tabel 2)
dan disajikan sebagai tabel kehidupan'2 (Gambar 1). Secara keseluruhan, ada keberhasilan
anatomi yang baik sebesar 77% pada 2 tahun dan keberhasilan total sebesar 54% pada 2 tahun.
Ada kecenderungan menuju keberhasilan anatomi yang lebih rendah dengan fornix rendah yang
lebih dangkal, tetapi ini tidak signifikan secara statistik; kedalaman rata-rata (SD) dan interval
kepercayaan 95% untuk kasus yang berhasil, 3-8 mm (1U6), 2 9-4 7 mm, kasus yang tidak
berhasil 2 3 (1-5) mm, 0 6-4-0 mm. Dari tiga kegagalan anatomi, satu disebabkan oleh episode
peradangan mata yang parah dan cicatrisation yang berkembang 6 bulan pasca operasi dan
diperlukan siklofosfamid oral dan prednisolon untuk mereda (No 6).
Oleh karena itu, tutup ini gagal karena penyakit yang sedang berlangsung daripada kegagalan
bedah langsung. Kalau tidak, tidak ada kegagalan yang disebabkan oleh cicatrisation terkait OCP
lebih lanjut. Dua kegagalan lainnya adalah primer dan posisi llid yang adekuat tidak pernah
dicapai pasca operasi meskipun ada peredaan gejala sementara sebagai akibat pembengkakan
tutup yang menahan bulu mata menjauh dari bola mata. Tiga kasus selanjutnya (6, 7L, dan 7R)
secara anatomis berhasil tetapi gagal masing-masing pada 6,3, dan 8 bulan karena bulu mata
yang salah arah, salah arah (n = 2) dan bulu mata metaplastik (n = 1) menyentuh bola bumi.
Tidak ada kasus yang secara anatomis berhasil memiliki trichiasis pasca operasi dari bulu mata
kelopak mata anterior yang ada sebelum operasi.

Diskusi
Prosedur pemasangan retractor inferior telah cukup berhasil dalam menutup tutupnya dan
memindahkan bulu mata menjauh dari bola mata. Sangat menggembirakan bahwa hanya satu
mata yang mengalami inflamasi yang diinduksi melalui pembedahan dan ini cukup ringan untuk
dikontrol dengan steroid topikal saja. Lebih lanjut, tidak ada cicatrisation yang disebabkan oleh
operasi dan satu-satunya komplikasi bedah adalah satu abses jahitan. Data ini mendukung
gagasan bahwa peradangan konjungtiva harus diselesaikan sebelum operasi dan bahwa
prosedur itu sendiri harus menghindari konjungtiva.1 13 14
Kegagalan telah disebabkan oleh kegagalan primer, kegagalan akhir, bulu mata yang
menyimpang dan metaplastik, dan cicatrisation konjungtiva yang sedang berlangsung. Untuk
entropion cicatricial, kegagalan primer dapat disebabkan oleh pemendekan retraktor yang tidak
memadai atau ketidakmampuan retractor untuk mencegah entropion karena pemendekan
lamellar posterior bruto posterior. Dalam seri ini, pemeriksaan selanjutnya menunjukkan bahwa
kelopak mata ini dapat dengan mudah dielakkan dan oleh karena itu merupakan kegagalan teknis
karena jumlah pengaplikasian yang tidak memadai. Tiga kasus pada akhirnya tidak berhasil
karena ada bulu mata yang menyimpang atau metaplastik. Ini terlepas dari keberhasilan anatomi;
Kasing semacam itu tidak cocok untuk plication retractor dan bulu mata perlu dihapus permanen.
Namun, ini mungkin tidak mudah ditentukan sebelum operasi dan cambukan tersebut mungkin
menjadi minoritas dari mereka yang menyentuh dunia ketika entropion hadir.
 Jika operasi berhasil pada 9 bulan, maka kekambuhan tidak mungkin terjadi kecuali ada
cicatrisation lebih lanjut. Namun, untuk mencapai hal ini, 70% dari pasien memerlukan penekanan
kekebalan sistemik untuk mengendalikan peradangan pra operasi. Hasil dari teknik ini dapat lebih
ditingkatkan jika jumlah yang cukup dari plicaotion dipastikan pada saat operasi.
Alternatif lain untuk operasi entropion adalah ablasi bulu mata. Cryotherapy berhasil
dalam 40% pada 1 tahun14 dan ini dibandingkan dengan bedah plikasi retractor yang berhasil
pada 54-77% pada 1 tahun. Cryotherapy relatif aman di OCP asalkan pasien bebas dari
peradangan pada saat operasi tetapi tidak sebaliknya.14 Wood dan Anderson15 melaporkan
perkembangan yang ditandai dari symblepharon dan jaringan parut konjungtiva setelah
cryotherapy pada 77% pasien dengan OCP tanpa adanya imunosupresi. Sayangnya, cryotherapy
dapat secara permanen mengaburkan kelenjar meibornian dan ini tidak menguntungkan pada
OCP.16 Komplikasi ini bukan merupakan fitur dari operasi pemasangan retractor. Alternatif terapi
lain untuk sejumlah kecil bulu mata trichiatic adalah elektrolisis17-20 dan laser thermoablation 15
16 21-25
yang memiliki tingkat keberhasilan masing-masing 29% dan 50% pada 1 tahun pada
penyakit non-cicatrising.
Secara keseluruhan, untuk pasien dengan entropion kelopak mata bawah dan sentuhan
lash-globe cicatricial bukan semata-mata karena bulu mata yang menyimpang atau metaplastik,
operasi plikasi retractor memiliki potensi untuk hasil jangka panjang terbaik. Idealnya, pasien
harus memiliki peradangan konjungtiva diselesaikan atau diminimalkan sebelum operasi dan
jumlah yang memadai harus dilakukan.

Sejarah oftalmologi

Dawbeney Turberville - dokter mata abad ketujuh belas

Tahun depan akan melihat peringatan tiga tahun kematian Dawbeney Turberville, salah satu
dokter mata Inggris paling awal yang didokumentasikan. Batu nisan di makamnya di Katedral
Salisbury menyatakan 'Dia sangat unggul sebagai seorang ahli oculis sehingga dia sendiri dikenal
dan dirayakan di setiap bagian dunia, yang ketenarannya, lebih tahan lama daripada marmer,
tidak akan pernah binasa'. Lahir di Wayford di Somerset pada 1612, ia masuk Oriel College,
Oxford pada 1631 dan diterima sebagai sarjana seni pada 1634. Setelah bertugas di pihak
Royalis dalam Perang Sipil Inggris ia memasuki praktek oftalmik, awalnya di kota kelahirannya
tetapi pindah ke London sekitar 1655. Ia meninggalkan ibukota sekitar 1660 karena polusi udara
mempengaruhi kesehatannya. Selama lebih dari 30 tahun ia berlatih di 17 Tutup Katedral dan
rumah dan kamar telah sedikit berubah sejak huniannya. Praktiknya di London dan Salisbury
menjadi terkenal dan pada 1660 Turberville menerima gelar doktor di Oxford, berdasarkan
kekuatan reputasinya, atas permintaan pribadi Kanselir Universitas, Marquis of Hertford. Dia tidak
diharuskan untuk menyerahkan tesis atau memberikan seri kuliah.
Pada kunjungan ke London, Turberville merawat putri Duke of York (kemudian Ratu Anne)
dan Samuel Pepys, administrator angkatan laut dan penulis buku harian yang terkenal. Buku
harian Pepys mencatat perawatannya dengan berbagai obat mata, pil, peredaran darah, dan
kacamata tabung. Dia juga menggambarkan pertemuan di sebuah rumah minum di Strand pada
Juli 1668 di mana empat dokter, termasuk Turberville, membedah mata dari domba dan sapi.
Setelah pertemuan ini, dia mencatat keterkejutannya 'bahwa Turberville ini harus menjadi pria
yang hebat, namun sampai hari ini tidak ada mata yang dibedah, atau hanya sekali'. Salah satu
pasien Turberville yang paling bersyukur adalah Walter Pope, profesor astronomi di Gresham
College, London antara tahun 1660 dan 1687. Dia menerima perawatan pada tahun 1686 dan
menulis 'Turberville ... dia, kepada siapa, di bawah Tuhan, aku berhutang pada Penglihatan,
sebuah berkah , menurut saya, sama, jika tidak disukai, untuk Hidup itu sendiri, tanpa itu. Dialah
yang dua kali menyelamatkan saya dari Kebutaan.
Tahun 1685 Transaksi Filosofis dari Royal Society berisi tiga surat dari 'Dr Turbervile dari
Salisbury yang hebat dan berpengalaman ... berisi beberapa kasus luar biasa di Physick,
terutama berkaitan dengan Mata'. Beberapa surat tulisan tangan yang tidak diterbitkan juga
diadakan di perpustakaan Royal Society. Laporan kasus termasuk seorang pria di Salisbury 'yang
memiliki sepotong Besi atau Baja, terjebak di Iris Mata; Orang itu sangat kesakitan, datang
kepada saya; Saya berusaha keras untuk mendorong Besi keluar dengan Spatula kecil, tetapi
tidak bisa; Saya kemudian menerapkan Loadstone untuk itu, dan segera melompat keluar '. Paus
menyarankan bahwa keahlian Turberville adalah 'mengetahui kapan Katarak terkait cocok
menjadi Couchd, dalam memiliki Tangan yang mantap, dan keterampilan untuk melakukan
Operasi itu, untuk dapat mencegah atau setidaknya, menghilangkan rasa sakit yang biasanya
terjadi, dan kadang-kadang membunuh Pasien: Tetapi untuk mengurangi kelopak mata yang
jatuh dan terbalik ke tempat dan Nada yang tepat, untuk menyembuhkan bisul yang lazim, dan
radang warna kehitaman, membutuhkan Artis yang sempurna. Buruh Hic, hoc opus est '.
Turberville menarik pasien dari seluruh Inggris, Prancis, dan Amerika. Seorang wanita
malang datang dari Jamaika dan dirawat dengan sukses di Salisbury, hanya karena cacar di
London. Banyak pasien yang datang ke Salisbury menguntungkan penginapan dan rumah-rumah
pribadi dan merupakan pemandangan umum, dengan mata terbalut - 'Orang Kerudung' -
membuat jalan mereka ke Tutup. Banyak yang dikenali, karena rejim pengobatan termasuk
pencukuran kepala dan penggunaan tembakau. Turberville terus berlatih hingga usia tua. Dia
meninggal pada 21 April 1696 pada usia 84 tahun. Sementara beberapa penulis kemudian
menganggapnya penipu, saya setuju dengan pandangan sejarawan medis Amerika Charles
Snyder bahwa, menurut standar zamannya, ia adalah seorang dokter spesialis mata yang
kompeten, seorang pria terhormat, terlatih, dan kadang-kadang imajinatif.